Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скипенко О.Г.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Шатверян Г.А.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Багмет Н.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Беджанян А.Л.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Полищук Л.О.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Секачева М.И.

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Ратникова Н.П.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чардаров Н.К.

Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическая гепатология в РНЦХ: от истоков в развитии...

Авторы:

Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Секачева М.И., Ратникова Н.П., Чардаров Н.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 8‑16

Просмотров: 490

Загрузок: 18

Как цитировать:

Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л., Полищук Л.О., Секачева М.И., Ратникова Н.П., Чардаров Н.К. Хирургическая гепатология в РНЦХ: от истоков в развитии.... Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):8‑16.
Skipenko OG, Shatverian GA, Bagmet NN, Bedzhanyan AL, Polishchuk LO, Sekacheva MI, Ratnikova NP, Chardarov NK. The surgical hepatology in SCS: from the beginning to development. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(2):8‑16. (In Russ.).

?>

Хирургические заболевания печени имеют высокую частоту и разнообразны нозологически. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируются миллионы пациентов с различными патологическими состояниями печени, и многие из них нуждаются в хирургическом лечении. Особенности всех этапов диагностики и лечения этих больных послужили причиной возникновения отдельной специальности - гепатопанкреатобилиарной хирургии. Процесс формирования подобных специализированных отделений по всему миру начался более 30 лет назад. Логическим следствием хирургической консолидации стало создание международной ассоциации (IHPBA), которая провела уже X Всемирный конгресс (1-5 июля 2012 г., Париж). На подобных форумах подводятся итоги работы многих специалистов, которые занимаются лечением этих больных. Бесспорно, подобное развитие данного раздела абдоминальной хирургии способствует постоянному улучшению результатов лечения. Причины такого эффекта просты: концентрация больных, большое число операций, развитие и внедрение инновационных технологий, кадровый и научный потенциал, всестороннее сотрудничество и др. Вместе с тем реалии организации здравоохранения в любой стране мира объясняют то, что хирургическое лечение больных с заболеваниями печени, поджелудочной железы и желчных протоков в настоящее время происходит и в общехирургических стационарах. В результате нередко совершается немало диагностических, хирургических и тактических ошибок. Степень такой диспропорции напрямую зависит от экономического потенциала страны и соответственно от всей организации медицинской помощи. Таким образом, эффективность лечения прямо пропорциональна соотношению специализированной и неспециализированной хирургической помощи.

История хирургической гепатологии насчитывает более 100 лет. Этот длинный и непростой путь движения вперед в гепатологии напрямую связан с удалением части пораженного органа. Так, первую сегментарную резекцию печени выполнил C. Langenbuch (1888), а первую гемигепатэктомию - W. Wendel (1911) [35, 50]. В России первую резекцию печени по поводу опухоли сделал Н.В. Склифосовский в 1889 г. После популяризации сегментарного строения печени (по Couinaud) Lortat-Jacob и Robert выполнили первую резекцию с перевязкой структур ворот печени (1952). Необходимо также отметить хирургические исследования J. Fortuer (1974) и H. Bismuth (1981), которые существенно приблизили хирургов к широкому внедрению резекционных вмешательств на печени в клиническую практику. Только в 80-90-е годы различные по объему резекции печени стали систематически выполняться в медицинских центрах благодаря успехам анестезиологии и реаниматологии, которые помогли ярким хирургическим операторам производить подобные вмешательства. В те годы операции на печени сопровождались значительной кровопотерей и соответственно высокой летальностью. Последние 20 лет характеризуются значительным ростом числа операций, широкой географией мест их выполнения и стремительным улучшением результатов лечения. Это касается не только снижения количества послеоперационных осложнений и летальности, но и улучшения отдаленных результатов, в первую очередь выживаемости. Последнее обстоятельство особенно значимо, так как это главный критерий целесообразности хирургического лечения.

Значителен вклад в развитие хирургической гепатологии отечественных хирургов В.С. Шапкина, Б.В. Петровского, Ю.Н. Дедерера, Э.И. Гальперина, А.А. Шалимова, В.М. Журавлева, В.А. Вишневского, Ю.И. Патютко и других ученых, которые привнесли в хирургию печени оригинальные операции и своими результатами способствовали развитию этого раздела хирургии в нашей стране.

В год 50-летия РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского на страницах журнала «Хирургия» мы имеем возможность в формате статьи кратко изложить основные исторические моменты развития данного направления в хирургии, современное состояние и перспективы развития. Итак, в 1967 г. в нашем Центре было создано первое в СССР специализированное отделение хирургии печени, поджелудочной железы и желчных протоков (руководитель - проф. О.Б. Милонов). До конца 80-х годов основная деятельность отделения заключалась в лечении больных с доброкачественными заболеваниями печени. Дальнейшее расширение объема хирургических вмешательств на печени имело свои особенности. К этому времени в Центре созрели условия для подготовки к выполнению первой трансплантации печени. В Европе и Америке уже в полном объеме функционировали многочисленные трансплант-программы. Серьезный кадровый потенциал Центра и большая экспериментальная работа, а также зарубежные стажировки позволили в 1990 г. выполнить первую успешную пересадку печени. Полученные научно-практические навыки дали возможность параллельно с первыми трансплантациями производить резекции большого объема. Стало понятно, что предметом интереса этой хирургии были, в основном, больные с первичными и вторичными опухолями печени. После того, как был пройден путь 90-х годов в хирургии печени, с накопленным опытом пришло понимание философии онкологических подходов в лечении больных с опухолевыми поражениями. С началом нового столетия наметилась стойкая тенденция роста числа резекций печени.

С 2005 г. отделение вышло на уровень 40-60 резекций печени в год. С учетом первых операций к настоящему времени нами выполнено 472 вмешательства.

Основными показаниями к выполнению резекций печени явились злокачественные очаговые образования печени - 358 (75,8%), среди которых доминировало метастатическое поражение печени (313, или 87,4%), гепатоцеллюлярный рак (27, или 7,5%) и холангиоцеллюлярный рак (15, или 4,2%). По поводу доброкачественных заболеваний оперированы 114 (24,2%) больных: чаще встречались гемангиомы (38, или 33,3%), паразитарные поражения печени (альвеококкоз - 29, или 25,4%, эхинококкоз - 12, или 10,5%), фокальная нодулярная гиперплазия печени (15, или 13,2%).

Для систематизации объемов выполненных операций достаточно удобной является предложенная в 2000 г. Брисбейнская классификация [47]. Объем выполненных операций: 195 (41%) правосторонних гемигепатэктомий (в том числе 34 расширенных), 62 (13%) левосторонние гемигепатэктомии (в том числе 7 расширенных) и 215 (46%) сегментарных резекций различного объема (бисегментэктомии, трисегментэктомии и т.д.).

Резекция печени включает несколько стандартных этапов, широко описанных в литературе: 1) лапаротомия и пересечение связочного аппарата печени; 2) выделение структур ворот печени; 3) мобилизация печеночных вен; 4) исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока; 5) пересечение паренхимы;

6) достижение окончательного гемостаза и холестаза [3, 34]. Особенностью резекционных вмешательств на печени являются большая кровопотеря и частота послеоперационных осложнений. Это определяется рядом свойств органа: большой минутный кровоток (около 1500 мл/мин), плохая сократительная способность паренхимы, развитый «скелет» из крупных сосудов, отсутствие клапанов в венах органа, зияние просвета сосудов после пересечения, агрессивная желчная среда [18].

Сравнительная оценка двух периодов накопления опыта показала положительную тенденцию в уменьшении продолжительности операций. Во второй период произошло сокращение объема кровопотери, частоты и объема гемотрансфузий, а также длительности пребывания в стационаре после операции (см. таблицу).

В отделении были проведены исследования, посвященные различным техническим аспектам резекций печени, и некоторые из них являются приоритетными. Анатомическое рассечение печени, уменьшающее хирургическую травму ткани, является одним из факторов предупреждения интра- и послеоперационных осложнений. Перспективным направлением решения проблемы диссекции паренхимы печени стало создание методик, позволяющих выделять трубчатые структуры из паренхимы печени до момента пересечения, а затем прецизионно их клипировать или лигировать и пересекать. Такой тип воздействия на ткань печени оказывают ультразвуковой и водоструйный диссекторы. Использование этих приборов упрощает и, по некоторым данным, ускоряет резекцию печени [43, 44]. Наш опыт применения водоструйной диссекции паренхимы печени показал ее высокую эффективность: метод не уступал по скорости технике раздавливания паренхимы инструментом, при его применении отмечена тенденция к сокращению объема кровопотери на этапе диссекции, прецизионность метода позволяла сократить в 2,5 раза время, затрачиваемое на достижение окончательного гемостаза культи печени [1]. Тем не менее на сегодняшний день не существует доказательств превосходства того или иного технического средства над стандартным и простым методом раздавливания паренхимы зажимом (clamp crushing) [42]. Выбор способа диссекции остается прерогативой хирурга и основан на его личных предпочтениях.

В качестве метода, позволяющего сократить интраоперационную кровопотерю, при резекции печени нередко используют различные варианты выключения печеночного кровотока: полный блок притока крови, частичный, или селективный, блок притока, полное прекращение печеночного кровотока [30]. При анализе результатов пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки установлено, что методика применялась преимущественно в ходе резекций печени, проходивших с техническими трудностями (например, при наличии крупной опухоли, повышенной кровоточивости паренхимы печени) и предполагаемой большой кровопотерей.

В связи с этим кровопотеря и частота послеоперационных осложнений в группе с Pringle-маневром были выше: 1348±760 и 900±735 мл (p<0,05) и 38 и 26% (p<0,05) соответственно, однако данный метод позволял эффективно контролировать приток крови в сложных ситуациях. Разницы в послеоперационном уровне АСТ и АЛТ не отмечено [12].

Важным моментом операции является окончательный гемостаз раневой поверхности культи печени. Помимо традиционных методов гемостаза (лигирование, прошивание, клипирование, электрокоагуляция), в отделении с 1994 г. широко применяется фибрин-коллагеновая субстанция. На сегодняшний день она использована в ходе 327 резекций печени. В отдельном исследовании было показано, что препарат в 2,5 раза сокращал время достижения окончательного гемостаза раневой поверхности печени. Кроме этого, отмечено сокращение объема кровопотери на этапе достижения гемостаза в 3 раза и объема гемотрансфузии в 1,6 раза, но влияния на частоту билиарных осложнений выявлено не было [2].

Частота послеоперационных осложнений составила 35,8%, специфических осложнений - 23%.

В течение всего времени происходило постепенное уменьшение этих показателей (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика частоты специфических послеоперационных осложнений.
Унивариантный анализ продемонстрировал, что на развитие послеоперационных осложнений влияли объем резекции печени (р<0,00001) и проведение реконструктивных операций на желчных путях (р=0,005), а при мультивариантном анализе - только объем операции (р=0,00376) [12]. Понятие «специфические осложнения» довольно условно, но удобно для анализа непосредственных результатов резекции печени. К ним относят осложнения, непосредственно связанные с хирургическим воздействием на печень: желчные осложнения (свищи, биломы), геморрагические осложнения (кровотечения из культи, гематомы), печеночная недостаточность, жидкостные скопления в области резекции и реактивный плеврит. Среди специфических осложнений доминировали билиарные (19,3%), реже встречались кровотечения (2,5%) и печеночная недостаточность (3,6%). У 9 больных после резекции печени с признаками кровотечения использован рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa, который эффективно остановил кровотечение и позволил избежать релапаротомии. Относительно небольшая частота печеночной недостаточности (2,5%) обусловлена тщательным предоперационным планированием, определением объемов пострезекционного остатка, применением методик этапного лечения и наращивания паренхимы печени. Использование в технически сложных резекциях печени аппарата реинфузии крови Cell-saver (n=38) также благоприятно влияло на течение послеоперационного периода.

Послеоперационная летальность составила 0,8% (n=4). Причинами послужили геморрагический шок (n=2), печеночная недостаточность (n=1) и перитонит вследствие несостоятельности толстокишечного анастомоза (n=1). Анализ опыта других специализированных гепатологических отделений демонстрирует уровень летальности, не превышающий 5% [7, 22, 24], в ряде центров летальность отсутствовала [31].

Высокая частота билиарных осложнений объясняет пристальное внимание исследователей к этой проблеме. Предложенные определения желчеистечений основаны на таких критериях, как объем выделяемой желчи, концентрация билирубина в отделяемом из брюшной полости, сроки выделения желчи [27, 40], но разные критерии делают трудным сравнение результатов. Нами было предложено простое определение желчных осложнений [16].

Описаны следующие независимые факторы риска возникновения желчеистечений: возраст, внутрипеченочная холангиокарцинома, уровень лейкоцитов до операции, резекции с IV сегментом, левосторонние резекции (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии), резекции с обнажением главных глиссоновых футляров (сегментэктомия IV, V, VIII, сегментэктомия I), продолжительность операции, время от приступа острого холангита до операции менее 1 мес [25, 27, 36]. В исследовании, проведенном в 2010 г. в РНЦХ, был выявлен еще один фактор риска возникновения билиарных осложнений - внепеченочное разделение долевого протока при выполнении правосторонней гемигепатэктомии [16]. В целом частота послеоперационных желчных осложнений с 1995 по 2011 г. сократилась с 50 до 11,5%.

Лапароскопические вмешательства на печени активно стали внедряться в практику с середины 90-х годов прошлого столетия. В первую очередь это было связано с разработкой эффективных средств диссекции паренхимы печени (водоструйный и ультразвуковой диссекторы, LigaSure, TissueLink и т.д.), которые в лапароскопическом варианте позволили выполнять резекции печени довольно безопасно. Важным преимуществом лапароскопического подхода является снижение травматичности операции и сокращение сроков реабилитации больных. На сегодняшний день место и принципы лапароскопических вмешательств в хирургии очаговых поражений печени четко определены: 1) для выполнения лапароскопических резекций печени требуется специализированное оборудование, включающее один из вариантов диссектора, а также прибор для осуществления окончательного гемостаза; 2) оптимальный объем для таких операций - это атипичные резекции «передних» сегментов печени (III-VI сегменты), а также бисегментэктомии при относительно небольших по размеру очаговых поражениях печени; 3) резекция «сложных» сегментов (VII-VIII) возможна, однако для этого требуется специальное оборудование с гибкой рабочей частью [32]. В литературе встречаются сообщения о немногочисленных сериях больших анатомических резекций печени с использованием лапароскопической техники. При соблюдении названных выше принципов непосредственные результаты лапароскопических операций превосходят таковые после открытых, а отдаленные результаты сопоставимы, что неизбежно приведет к широкому использованию лапароскопических технологий в сфере гепатобилиарной хирургии [38].

Перспективным направлением в хирургии являются робот-ассистированные хирургические вмешательства. Пока накоплен небольшой опыт таких операций, нет рандомизированных исследований по этому вопросу, однако многие достоинства технологии уже определены [15]. Прежде всего это устранение естественного тремора рук хирурга и высокая прецизионность и скорость движений. Наиболее интересным моментом является возможность дистанционной хирургии, когда хирург и больной разделены большим расстоянием, а робот выполняет роль связующего звена. К сожалению, громоздкость, а самое главное, высокая стоимость оборудования ограничивают широкое применение роботов в хирургии, но разработки в этом направлении непрерывно продолжаются [33].

Резекции печени при некоторых очаговых заболеваниях органа имеют свои особенности как в техническом, так и в тактическом плане. Колоректальный метастатический рак печени является доминирующим показанием к резекции печени. Это направление последние 10 лет и рассматривается нами как приоритетное. В лечении колоректальных метастазов наметились значимые успехи, что связано с появлением новых таргетных препаратов и внедрением комбинированного подхода. Резекция печени в объеме R0 обеспечивает высокий уровень 5-летней выживаемости (35-50%), являясь методом выбора [19, 26, 29, 41]. В РНЦХ оперированы 237 больных с метастазами колоректального рака в печень, общая 5-летняя выживаемость составила 40% (рис. 2).

Рисунок 2. Общая выживаемость после резекционных вмешательств на печени (РНЦХ).

К сожалению, радикальное хирургическое лечение возможно только у 10-25% больных [21]. Основными лимитирующими факторами выполнения радикальной операции могут являться билобарное расположение метастазов, большой объем пораженной паренхимы и малый объем (менее 20% общего объема печени) планируемого пострезекционного остатка. Повысить резектабельность в случае колоректального метастатического рака печени удается при использовании нескольких подходов.

Предоперационная химиотерапия на основе оксалиплатина и иринотекана в сочетании с таргетными препаратами (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб) позволяет перевести от 15 до 30% исходно неоперабельных больных в операбельное состояние [9, 20, 28]. При этом нельзя забывать о возможном токсическом повреждении печени и потенциальном повышении частоты периоперационных осложнений, связанных с предоперационным использованием химиотерапевтических средств. В исследовании, проведенном в 2010 г. на базе отделения, в сравнительном аспекте были изучены непосредственные результаты резекций печени у 54 больных, получавших неоадъювантную химиотерапию. По данным патоморфологического исследования в «химиотерапевтической» группе чаще выявляли стеатоз (31,6 и 8,6%; р=0,0002) и фиброз (22,8 и 4,8%; р=0,0005), однако различия в частоте послеоперационных осложнений были недостоверными (37 и 33%; р=0,477) [10].

В лечении билобарных метастазов дополнительным методом, позволяющим «санировать» остающуюся долю печени, является радиочастотная термоаблация (РЧА). Данная технология достаточно хорошо изучена, накоплен большой опыт ее применения, проанализированы отдаленные результаты и определено ее место в структуре лечебных подходов к метастатическому колоректальному раку, а также к другим очаговым заболеваниям печени. В России первая РЧА для лечения колоректальных метастазов успешно выполнена в РНЦХ в 2003 г. [5]. Данная методика не является альтернативой резекциям печени. По данным литературы, частота продолженного роста в месте деструкции составляет от 3,6 до 60% [51]. Столь явный разброс значений обусловлен различием в выборе оптимального диаметра очагов, подвергнутых термическому воздействию, и способом выполнения процедуры (открытый, через лапаротомию, лапароскопический или чрескожный). Продуманное определение показаний к РЧА способствует росту 5-летней выживаемости, которая может достичь 55%. Неоправданное использование методики снижает эту цифру до 14% [51]. В нашем отделении с использованием локальной термодеструкции оперированы 82 больных. Количество больных с локальным рецидивом при диаметре очагов менее 20 мм не превышало 11,4%, при диаметре более 20 мм достигало 15%. Показатели 4-летней выживаемости также выгодно отличались в группе с меньшим диаметром очагов: 42,8% и 22,9% соответственно [8].

Проблему малого объема остающейся паренхимы печени решают путем эмболизации или перевязки правой ветви воротной вены с целью компенсаторной гипертрофии левой (остающейся) доли печени, а также путем сочетания этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двухэтапного хирургического лечения. С 2007 г. по май 2012 г. двухэтапное лечение проведено 68 пациентам [23]. Завершить второй этап (правосторонняя гемигепатэктомия) удалось в 73,5% наблюдений. Летальность составила 2,6%, частота послеоперационных осложнений - 36%, при этом печеночной недостаточности ни в одном наблюдении не наблюдалось. 5-летняя выживаемость этих пациентов не отличалась от таковой в группе больных, которым выполнено одноэтапное резекционное вмешательство на печени (рис. 3).

Рисунок 3. Выживаемость больных колоректальным метастатическим раком печени: сравнение группы двухэтапного лечения и одноэтапных резекций печени.
При унивариантном анализе два фактора неблагоприятно влияли на отдаленный прогноз резекций печени по поводу колоректальных метастазов - количество метастазов более трех и билобарная локализация.

Новым решением в области двухэтапного лечения является перевязка правой ветви воротной вены совместно с разделением паренхимы печени по линии планируемой резекции (in situ splitting, ISS) [46], которая успешно была выполнена в нашем отделении в августе 2012 г. у пациента с метастазами рака толстой кишки.

Использование дополнительных хирургических методик позволяет расширить показания к резекционным вмешательствам на печени. Современная химиотерапия дает возможность увеличить продолжительность жизни больных и улучшить прогноз после оперативного лечения. Тем не менее по-прежнему остаются больные с множественным билобарным поражением печени, резистентным к системному цитостатическому лечению. В начале 60-х годов была предложена методика интраартериального введения препарата [48]. С этого момента региональная химиотерапия прошла долгий путь и в настоящее время стала методом выбора паллиативного лечения при множественном изолированном поражении печени. Опыт нашего отделения насчитывает 27 больных, которым проведено от 2 до 14 курсов лечения 5-фторурацилом или FUDR. Циторедуктивные резекции печени выполнены 18 (67%) больным. Медиана продолжительности жизни достигла 24 мес, 5-летняя выживаемость составила 9%.

В 2005 г. была создана база данных по диагностике и лечению больных с метастазами колоректального рака печени LiverMetSurvey (www.livermetsurvey.org), основной идеей которой явилось объединение всех больных колоректальным метастатическим раком печени, леченных в различных центрах, в один общий реестр, что сделало возможным проведение анализа результатов лечения на большом клиническом материале. На сегодняшний день в этот реестр включено более 18 тыс. больных из 249 клиник, в том числе 271 из РНЦХ. Сравнение собственных результатов с данными базы LiverMetSurvey свидетельствует о довольно высоком уровне оказания специализированной помощи этой категории больных в отдельно взятом российском Центре [13].

Таким образом, современное лечение колоректального метастатического рака не рассматривает резекцию печени как самостоятельный адекватный метод лечения. Комбинированный подход позволяет достичь удовлетворительных результатов у больных с IV стадией онкологического процесса. Суть его состоит в различном сочетании хирургических методик (резекционных, локальной деструкции) и лекарственной терапии в различных режимах (адъювантном, неоадъювантном), выполнении повторных резекций печени, применении двухэтапных вмешательств и др.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), как правило, возникает на фоне цирроза печени различной этиологии, что существенно ограничивает возможности хирургического лечения, так как резекция цирротически измененной печени сопряжена с высоким риском кровотечений и развития печеночной недостаточности. Выполнение резекции печени возможно при циррозе A по классификации Child-Pugh, в некоторых наблюдениях при циррозе B и противопоказано больным циррозом С. Коллегами из Барселоны на основании результатов рандомизированных исследований в 2004 г. разработана классификация ГЦР (Barcelona-Clinic Liver Cancer staging system), учитывающая распространенность опухолевого процесса и тяжесть цирроза печени, в зависимости от чего можно выбирать оптимальный метод лечения для конкретной ситуации: резекция или трансплантация печени, радиочастотная деструкция, трансартериальная химиоэмболизация, лекарственная терапия [37]. Помимо резекционных вмешательств на печени (n=27), в отделении к настоящему времени по поводу ГЦР выполнено 5 РЧА и 17 трансартериальных химиоэмболизаций. После резекций печени 5-летняя выживаемость составила 40%. Пятерым пациентам после трансартериальной химиоэмболизации на фоне стабилизации патологического процесса успешно выполнена трансплантация печени. Эта операция, выполненная в соответствии с Миланскими критериями, позволяет добиться 5-летней выживаемости 75-97%, а также устраняет как основное опухолевое заболевание, так и фоновый цирроз печени [52]. К сожалению, на момент диагностики у большинства больных уже упущена возможность хирургического лечения. В этой ситуации предпринимаются попытки лечения препаратом сорафениб [11]. Перспективным направлением для улучшения результатов лечения этих больных является внедрение скрининговых программ, направленных на выявление ГЦР в группах риска по развитию данного заболевания. Такие программы позволяют увеличить 5-летнюю выживаемость с 0 до 46,4% и сократить смертность от ГЦР на 37% [53].

Альвеококкоз печени - паразитарное поражение печени, характеризующееся опухолеподобным ростом, способностью к метастазированию («паразитарный» рак), низкой резектабельностью и поздно диагностирующееся. В отделении накоплен опыт лечения 53 больных альвеококкозом печени. Особенностью резекционных вмешательств на печени при этом заболевании является высокая частота послеоперационных осложнений (63,4%), особенно желчных (43,9%), что связано с патоморфологическими особенностями заболевания и довольно большим количеством инфекционно-септических осложнений самого заболевания (механическая желтуха у 21,5%, нагноение полости распада у 15,6% больных). Общая 5- и 10-летняя выживаемость при альвеококкозе после резекции печени (как радикальной, так и циторедуктивной) составляет 83,6 и 62,7%. Выполнение циторедуктивных операций позволяет добиться 5-летней выживаемости 64% больных. Таким образом, наиболее эффективным методом лечения является радикальная резекция печени; при отсутствии возможности полного удаления паразитарной ткани оправдано выполнение циторедуктивных резекций печени, особенно в комбинации с противопаразитарной терапией.

Гемангиома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. В период с 1987 по 2011 г. в РНЦХ обратились 178 больных с гемангиомами печени, причем только у 14,9% диаметр опухоли превышал 10 см. При диагностике гемангиом наиболее высокой чувствительностью (94,1%) обладала МРТ. Информативность пункционных биопсий, выполненных у 8 больных, не превысила 50%, манипуляция оказалась небезопасной и в 25% (2/8) осложнилась внутрибрюшным кровотечением, потребовавшим лапаротомии. Только в 28% наблюдений было выполнено хирургическое лечение, показаниями к которому являлись наличие симптомов заболевания (42%), подозрение на злокачественную опухоль (24%) и рост гемангиомы (16%). В отношении объема операции проведенный анализ показал, что при возможности выполняют энуклеацию гемангиомы, сопровождающуюся меньшей кровопотерей (300 и 550 мл; p=0,008) и частотой послеоперационных осложнений (16,7 и 26,3%; p=0,7); в противном случае производят резекцию печени. В отдаленном послеоперационном периоде у 88,5% оперированных больных исчезли симптомы, которые присутствовали до операции. В группе наблюдения жалобы, имевшие место на момент диагностики гемангиом, исчезли у 84% больных, у 85,2% больных размеры опухолей оставались без изменений в течение длительного времени. Это свидетельствует о безопасности наблюдения за больными с гемангиомами при отсутствии показаний к хирургическому лечению [17]. Доброкачественный характер образования налагает большую ответственность на хирурга при отборе больных для операции, заставляя тщательно взвешивать риски. Решение таких непростых тактических вопросов и выполнение самого оперативного вмешательства необходимо производить в условиях специализированных отделений с большим опытом хирургической гепатологии. В целом отмечен более сдержанный подход к хирургическому лечению, особенно пациентов с небольшими бессимптомными гемангиомами печени [45, 49].

Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) является второй по частоте доброкачественной опухолью печени после гемангиом. Большинство образований не проявляются клинически. Нередко ФНГ выявляют случайно при обследовании по поводу других причин. В РНЦХ накоплен опыт лечения 15 больных в возрасте от 15 до 57 лет, среди которых преобладали женщины (87%). В большинстве наблюдений (93%) ФНГ были одиночными, у одной пациентки - множественными (5). Медиана размера ФНГ составила 60 мл (от 4 до 140 мм). У 40% больных симптомы отсутствовали. КТ и МРТ обладали наиболее высокой чувствительностью в диагностике ФНГ: 54,5 и 50% соответственно. Всем больным выполнили резекцию печени. Отдаленные результаты известны у 12 (80%) из них. Медиана продолжительности наблюдения составила 44 мес (от 5 до 141 мес). Возврата симптомов или рецидива ФНГ не отмечено. Таким образом, тактика ведения больных при ФНГ печени схожа с тактикой при гемангиомах: хирургическое лечение следует проводить при растущих и симптомных образованиях, а также при неуверенности в диагнозе, т.е. невозможности исключить злокачественный характер образования печени.

При некоторых очаговых поражениях печени ее резекция не является основным методом лечения, но выполняется специально отобранным больным с кистами и поликистозом печени, эхинококкозом печени, болезнью Кароли, абсцессами печени и рядом других, более редких заболеваний [4, 6, 14].

Таким образом, внедрение и развитие резекционных вмешательств на печени в РНЦХ прошло стандартные этапы. Накопление опыта таких операций, прогресс в анестезиологии и реаниматологии, внедрение современных технических средств диссекции паренхимы, лекарственных средств местного и системного гемостаза, применение методов профилактики послеоперационных осложнений позволили существенно улучшить непосредственные результаты и превратить это опасное и затратное хирургическое вмешательство в широко выполняемую операцию, являющуюся в настоящее время основным методом лечения многих доброкачественных и злокачественных очаговых заболеваний печени. За 20-летний период произошла смена доминирующих показаний к резекции печени: если в конце XX века резекцию печени во многих наблюдениях выполняли по поводу доброкачественных очаговых поражений, то в настоящее время основным поводом для этой операции являются злокачественные заболевания. Резекция печени при этих заболеваниях уже не рассматривается в качестве самостоятельного и единственного метода лечения, а занимает место в рамках комбинированного лечения, особенно при колоректальном метастатическом раке печени. Однако при большинстве очаговых поражений печени именно резекция печени вносит наибольший вклад в достижение хороших отдаленных результатов лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail