Метаболическая терапия у больных при синдроме диабетической стопы

Сахарный диабет (СД) - самое распространенное заболевание. СД в настоящее время рассматривается как синдром, обусловленный инсулинорезистентностью, что в свою очередь ведет к невозможности полноценной утилизации глюкозы в циклах синтеза энергии. Невозможность утилизации глюкозы и ее высокий уровень в крови (гипергликемия) и моче (глюкозурия) в конечном итоге ведет к тканевому энергодефициту, поражению микрокапиллярного сосудистого русла, прогрессирующему эндотоксикозу, кетоацидозу, т.е. к нарушению всех видов тканевого обмена. Метаболический аутокоидоз, характерный для СД, ведет к прогрессированию его многочисленных сосудистых осложнений, в основе которых всегда лежат диабетические ангиопатии с поражением прежде всего микроциркуляторного звена сосудистого русла [1, 3, 12, 15, 23].

Одним из самых опасных осложнений СД является поражение конечностей, приводящее к синдрому диабетической стопы (СДС) в результате расстройств тканевого метаболизма, реализующегося тяжелыми поражениями периферической нервной системы и трофическими нарушениями [18]. СДС встречается у 35-70% больных СД. Метаболоангиогенный тип поражения выявляется у пациентов с нейропатическими и нейроишемическими формами СДС [3].

Высокие ампутации нижних конечностей больным СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц без диабета. В нашей стране 40-70% всех нетравматических ампутаций производятся именно у пациентов с СД, при этом ближайшая послеоперационная летальность превышает 20% [1, 6, 16]. В 85% случаев этим ампутациям предшествуют многочисленные трофические нарушения и язвы, приносящие больным огромные страдания. Распространенность язв стопы среди больных СД даже в развитых странах составляет 4-10%, а в нашей стране она выше. При этом следует подчеркнуть, что частота поражений крупных периферических артерий у больных СД встречается лишь в 4 раза чаще, чем в среднем в популяции [7, 10, 19], что лишний раз подчеркивает преимущественное поражение диабетическим аутокоидозом мелких сосудов и капилляров. На основании исследований ряда авторов [8, 10, 11], прослежена корреляция между длительностью течения СД и риском развития поражения микроциркуляторного русла нижних конечностей. При СД, длящемся более 20 лет, такое осложнение встречается более чем у 80% больных.

Неблагоприятный фон, обусловленный метаболическими расстройствами в тканях, часто приводит к появлению после операции новых язвенных дефектов различной локализации, что обусловливает необходимость повторных вмешательств. Улучшение результатов как хирургического, так и комплексного консервативного лечения раневых и язвенных дефектов стопы при СД в настоящее время связывают с сохранением опорной функции пораженной конечности [4, 5, 17].

Конечно, в целях профилактики прогрессирования диабетических сосудистых осложнений важно как можно лучше компенсировать основные клинико-лабораторные проявления СД по показателям как углеводного, так и тесно связанного с ним липидного обмена [11, 13, 14]. Понятно, что тяжесть многочисленных сосудистых расстройств при СД напрямую коррелирует с уровнем гипергликемии и гликированного гемоглобина. В последние годы в качестве объективного маркера тяжести расстройств тканевого метаболизма и, как следствие, тяжести сосудистых осложнений СД 2-го типа рассматривают выраженность окислительного стресса [9]. С учетом этого патогенетически обосновано применение в комплексной терапии СД препаратов, обладающих свойствами энергокорректоров. Как хорошо известно по данным литературы и повседневной клинической практики, эти лекарственные средства не только замедляют процесс прогрессирования специфических сосудистых осложнений. Влияя на фосфолипидный слой клеточной мембраны, энергокорректоры повышают чувствительность тканей к инсулину, благодаря чему достигается более полная компенсация инсулинорезистентности [22]. К наиболее эффективным современным энергокорректорам относится отечественный препарат цитофлавин, представляющий собой многокомпонентную комбинацию янтарной кислоты в высокой дозе (1000 мг), рибоксина, никотинамида и рибофлавина, т.е. сразу нескольких коферментов [20, 21].

Целью настоящей работы стало повышение результативности кожно-пластических операций, применяемых для заживления язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы на фоне применения энергокорригирующей терапии.

Клиника госпитальной хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе отделения гнойной хирургии занимается проблемами пациентов с СДС, начиная с 2002 г. За последние 7 лет в отделении гнойной хирургии ГКБ №15 им. О.М. Филатова находились на лечении 1873 больных с СДС, что составляет 17,14% общего числа пациентов, госпитализированных в данное отделение. Высокие ампутации нижних конечностей на уровне бедра и голени выполнены у 400 (21,4%) больных. С полностью зажившими раневыми и язвенными дефектами выписан 181 (9,6%) больной, с открытыми ранами и/или язвами - 1185 (63,3%) больных.

В данное исследование были включены 135 пациентов с раневым или язвенным дефектом стопы, 2-й фазой раневого процесса, II-IV степенью поражения тканей стопы по классификации F. Wagner. СД 2-го типа выявлен у 116 (85,9%) пациентов, СД 1-го типа - у 19 (14,1%) больных. СД был выявлен впервые у 16 (11,8%) больных. Признаки нефропатии, ретинопатии наблюдали у 57 (42,2%) больных (р<0,05).

Средний срок заболевания до момента диагностики СД составил 8,2±2,1 года. Возраст пациентов варьировал от 15 до 84 лет (в среднем 55,6±3,8 года). 72,6% больных трудоспособного возраста (от 25 до 65 лет). Преобладал женский контингент - 60,7% (82 больных), мужчин было 33,1% (53 больных).

В обеих группах нейроишемическая форма СДС отмечена у 79 (59,0%) больных, нейропатическая форма - у 56 (41,0%) пациентов. Сопутствующие заболевания в виде ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни, патологических изменений опорно-двигательного аппарата, ожирения наблюдались у 85% больных.

Со II степенью поражения стопы по F. Wagner наблюдали 40 (29,6%) больных, с III степенью - 54 (40,0%), с IV степенью - 41 (30,4%) больного. Плантарные язвы, язвы культи стопы имелись у 21 (15,6%) больного. Площадь раневого дефекта варьировала от 1 до 120 см². Средняя площадь поражения составила 36,64±14,7 см².

Продолжительность существования раневых и язвенных дефектов у больных с СДС до кожной пластики варьировала от 58 дней до 3 лет. Срок существования дефектов стопы от момента их возникновения до проведения кожной пластики составил 47,5±11,6 дня. Всем пациентам были выполнены различные виды кожно-пластических операций.

У всех пациентов, включенных в исследование, проводили оценку состояния микрокровотока с определением степени его расстройств по методикам, разработанным в клинике (В.А. Ступин и соавт., 2006 г.; А.И. Аникин, 2009 г.) [2]. Для оценки микрогемодинамики и тканевого обмена на этапах лечения исследовали динамику транскутанного напряжения кислорода (TcpO2) с помощью аппарата ТСМ-400 фирмы «Radiometer» (Дания; рис. 1).

Уровень кровотока определяли в горизонтальном положении и при поднятой конечности. Микрокровоток на стопе считали компенсированным при показателях базального уровня TcpO2 >30 мм рт.ст., данных лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) >1,0 пф.ед. Если базальный уровень TcpO2 20-30 мм рт.ст., а ЛДФ 0,3-1,0 пф.ед., то такой кровоток считали субкомпенсированным. У всех пациентов измеряли TcpO2 до момента кожной пластики. У 117 (86,6%) больных значение TcpO2 находилось в пределах 30-41 мм рт.ст. (среднее значение 36,2±2,3 мм рт.ст.). Компенсированный тип микрокровотока диагностировали у 94 (69,6%) больных, субкомпенсированный тип - у 41 (30,4%) больного. По данным наших исследований, у большинства больных макро- и микрокровоток был компенсированным (см.таблицу).

У 18 (13,3%) больных с субкомпенсированным микрокровотоком для определения резервного кровотока проводили функциональные пробы. При показателях ниже 25 мм рт.ст. решали вопрос об отказе в выполнении кожно-пластических операций.

С равной частотой зафиксированы как малые дефекты площадью от 5 до 20 см² - у 49 (36,29%) пациентов, так и большие раны площадью более 50 см² - у 44 (35,29%) пациентов. Раны площадью от 20 до 50 см² были у 34 (25,19%) пациентов (р<0,048). Раны более 50 см² занимали несколько анатомических областей стопы. Площадь ран зависела от объема гнойно-некротического поражения стопы и объема хирургической обработки. Дном раны у 33,68% больных служила подкожно-жировая клетчатка, у 66,3% больных - кости стопы, элементы суставов, сухожилий. Раны имели округлую форму у 21,6%, линейную - у 12,8%, полициклическую - у 18,3%, треугольную - у 13,5%, неопределенную - у 16,2%, сложную форму - у 17,6% больных. Задачей хирургического лечения рассматриваемых больных было купирование критической ишемии, что достигается как реконструктивными сосудистыми операциями, так и медикаментозной коррекцией ишемии. Реконструктивные сосудистые операции выполнены 58 (74,4%) больным в основной группе с нейроишемической формой СДС: 8 (13,8%) - реваскуляризация нижней конечности путем баллонной ангиопластики, 16 (27,6%) - стентирование пораженных артерий, 19 (32,8%) - реконструктивные вмешательства на сосудах с использованием искусственных протезов или аутовен, 2 (3,4%) - артериализация венозного кровотока, 9 (15,5%) - эндартерэктомия, 4 (6,9%) - гибридные операции, сочетающие в себе рентгеноэндоваскулярные вмешательства с открытой реваскуляризацией участка сосудистого русла.

Только медикаментозную коррекцию критической ишемии проводили 36 (46,2%) больным. Комплексная консервативная терапия включала препараты группы простагландина Е1 (вазапростан 60 мг), сулодексид по 600 ЛE 2 раза в день на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 10-15 сут; антикоагулянты - гепарин 20 000 ЕД/сут или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 2850-5700 ЕД/сут или фрагмин 2500-7500 ЕД/сут, или клексан 20-40 мг/сут) подкожно в течение 5-10 сут. Всем больным, как оперированным по поводу осложнений СДС, так и получавшим консервативное лечение, назначали инсулинотерапию. Для лечения использовали инсулин короткой и средней продолжительности действия.

Энергокорректор цитофлавин получали 64 (47,4%) больных, включенных в исследование (по 10,0 мл в сутки внутривенно медленно капельно утром и днем в течение 10 суток). Другая группа, состоявшая из 71 (52,6%) больного, получала комплексную консервативную терапию без включения цитофлавина. Препарат назначался как в дооперационном периоде, так и после кожной пластики. При анализе уровня сахара крови у всех 64 больных, получавших цитофлавин, отмечено его снижение в среднем на 2,1±1,3 ммоль/л, что позволяло снизить дозу инсулина с 4 до 2 ЕД на каждый прием.

Пластика раны с помощью только местных тканей выполнена 59 (46,1%) больным. Кожная пластика со смещением и взаимоперемещением кожных лоскутов произведена большинству больных - 36 (61,0%). Остальным 23 (39,0%) больным закрывали дефекты с помощью ротационных кожных лоскутов, дермотензии, пластики, используя ткани «утильного» пальца (рис. 2).

Средняя площадь дефекта 31,65±10,2 см². Оптимальными условиями для пластики мы считали кровоток магистрального и измененного магистрального типа, показатели тканевой перфузии краев раны более 1 пф.ед., ТсрО2 ≥30 мм рт.ст.

Пластика раневых и язвенных дефектов свободным кожным лоскутом выполнена 28 (20,7%) больным. Площадь раневого дефекта в среднем составила 17±12,5 см². Дефекты на тыльной поверхности локализовались у 12 (42,9%) больных, на торцевой - у 5 (17,9%), на неопорных поверхностях подошвы - у 4 (14,3%) больных. Расположение дефектов в области латеральной и медиальной поверхности зафиксировано у 3 (10,7%) больных. На боковых поверхностях пальцев стопы дефекты располагались у 4 (14,3%) больных.

Аутодермопластика (АДП) может быть эффективной и при резком дефиците местных тканей, с успехом применяться даже на опорных поверхностях, включая торцевую, что демонстрирует следующий клинический пример.

Больная Л., 82 лет, с нейроишемической формой СДС, Wagner III перенесла острое нарушение мозгового кровообращения с развитием левостороннего гемипареза. У больной СД 2-го типа в течение 17 лет. При ангиографии выявлено поражение сосудов дистального отдела обеих стоп. Пациентка перенесла ампутацию правой стопы по Шарпу в связи с гнойным остеоартритом плюснефаланговых сочленений, флегмоной правой стопы (рис. 3, а).

Именно такой вид вмешательства был выполнен 47 (34,8%) пациентам с обширными ранами, нуждавшимся в комбинированной кожной пластике из-за недостатка местного пластического материала. Длительность существования раневых дефектов от первичной операции до комбинированной кожной пластики составило в среднем 58,4±3,5 сут. У 30 (63,8%) больных площадь дефекта составляла более 50 см². Раневые дефекты у этих больных, как правило, занимали более одной анатомической поверхности пораженной стопы. Средняя площадь раневого дефекта составляла 52,6±9,7 см². При наличии субкомпенсированного микроциркуляторного кровотока (ЛПИ 0,3-0,8, ЛДФ 0,3-1 пф.ед., ТсрО2 25-30 мм­рт.ст.) вопрос о методе кожной пластики решали во время операции под контролем лазерной допплеровской флоуметрии.

У 12 больных, получавших цитофлавин, после пластики местными тканями раневых и язвенных дефектов отмечено повышение показателей ТсрО2 в среднем на 4,8±2,5 мм рт.ст. по сравнению с исходными величинами.

Для лечения язв и ран торцевой области культи выполняли перемещение полнослойного кожно-жирового лоскута с неопорной поверхности стопы. В 9 (15,2%) наблюдениях производили взаимоперемещение кожных лоскутов (треугольной или трапециевидной формы) с неопорных поверхностей (по А.А. Лимбергу, 1946).

В ходе нашего исследования раневые дефекты мягких тканей стопы у 11 (18,6%) больных закрывали тканями, растянутыми одномоментно (метод острой дермотензии). При ТсрО2 ниже 25 мм рт.ст. ставили вопрос дозированной дермотензии, которая была выполнена 6 (10,2%) больным. Необходимо отметить, что у 3 больных, получавших цитофлавин, сроки дозированной дермотензии были короче в среднем на 2,7±1,3 дня.

Кожная пластика плантарных язв выполнена 21 (15,5%) больному. В проекции дистальных головок

I и V плюсневых костей язвы локализовались у 11 (8,1%) больных, в проекции II, III плюсневых костей - у 5 (3,7%) больных, пяточной поверхности  - у 5 (3,7%) больных. Размеры язв составили от 1,5 до 10,8 см² (в среднем 5,67±4,25 см²).

Для закрытия небольших язвенных дефектов использовали одно- или двудольчатый ротационный кожно-фасциальный подошвенный лоскут (по Zimany и Oseborn) у 5 больных, пластику островковыми сдвижными V-Y-лоскутами стопы по И.Ф. Диффенбаху - у 4 больных (рис. 4).

При изолированной АДП полное приживление свободного кожного лоскута отмечено у 20 (71,4%) из 28 больных. Лизис до 50% площади кожи выявлен у 4 (14,3%), лизис более 50% площади лоскута - у 1 (3,57%). Частичное отторжение кожного лоскута наблюдалось у 2 (7,14%) больных, полный лизис - у 1 (3,57%) больного.

Несмотря на развитие осложнений в ближайшем послеоперационном периоде хороший результат лечения был отмечен у 101 (74,8%) пациента. Наибольшему числу больных - 47 (34,8%) - удалось выполнить пластику местными тканями. В результате АДП удалось закрыть раневые и язвенные дефекты у 63 (71,4%) больных. Только АДП было выполнено у 28 (20,84%) больных, среди которых у 20 (71,4%) пациентов осложнений не было.

Комбинированная кожная пластика с АДП сделана 35 (25,92%) больным. В результате пластики местными тканями удалось сформировать хороший плотный рубец, что позволило сохранить опорную функцию стопы у 52 (88,1%) из 59 больных, перенесших данный способ кожной пластики. Язвенный дефект был ликвидирован путем перемещения кожных лоскутов у 21 больного.

Вторичные дефекты сформировались у 34 (25,2%) больных. Нагноение раны выявлено у 7 (5,2%) больных, расхождение швов - у 4 (6,7%), ишемия лоскута с развитием краевого некроза - у 4 (6,7%) и полный некроз лоскута - у 2 (5,8%) пациентов. Частичное заживление ран, не требующее повторной кожной пластики, отмечено у 27 (20,3%) больных. 5 (18,5%) из них выписаны с открытыми дефектами, которые самостоятельно зажили в сроки от 7 до 22 дней. Повторная кожная пластика местными тканями при неполном заживлении ран потребовалась 4 (3,0%) больным, в 3 (2,2%) наблюдениях произведена АДП.

Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде зависело от степени компенсации микрокровотока. При компенсированном кровотоке осложнения были отмечены у 3 (2,2%) больных, при субкомпенсированном кровотоке наблюдали большее количество осложнений с худшим заживлением ран и приживлением лоскутов - у 31 (22,9%) больного.

В группе получавших цитофлавин лишь у 7 (5,2%) больных имелись осложнения кожной пластики в раннем послеоперационном периоде, что на 20,7% меньше, чем в группе больных, не получавших энергокоррекцию.

У 2 (3,1%) больных, получавших цитофлавин, отмечено появление аллергической реакции. У одной больной на 5-е сутки введения препарата появилась тошнота, которая прошла после уменьшения скорости инфузии. У другого пациента на 7-й день инфузий появилась реакция в виде крапивницы и зуда, что послужило поводом для отмены данного препарата.

В результате применения энергокоррекции при комплексном лечении язвенных и раневых дефектов стопы, развившихся вследствие тяжелых гнойно-некротических поражений на фоне СДС, нам удалось улучшить показатели микрокровотока в тканях, сократить сроки дозированной дермотензии, уменьшить количество осложнений, что создает предпосылки для скорейшей физической и социальной реабилитации больных и в конечном итоге позволило значительно снизить затраты на лечение.