Одномоментные, или симультанные, операции по поводу заболеваний сердца в сочетании с заболеваниями других органов проводятся давно и довольно успешно. Описаны операции на открытом сердце в сочетании с резекцией легких, гемиколэктомией, резекцией желудка, холецистэктомией, спленэктомией, грыжесечением с хорошими результатами [1-3, 5-16]. Однако у подобных вмешательств есть как сторонники, так и противники. Сторонники утверждают, что в послеоперационном периоде нет риска развития осложнений при прогрессировании сопутствующих заболеваний. Противники ссылаются на большую травматичность и длительность симультанных вмешательств, больший риск инфицирования полости перикарда и средостения, высокий риск послеоперационных кровотечений. Дискуссии о целесообразности симультанных операций у плановых больных продолжаются, и до сих пор нет единого мнения о выборе одномоментного или этапного вмешательства. В неотложной хирургии описаны симультанные вмешательства на сердце и органах брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях [4], однако в источниках литературы нами не найдено описаний симультанных операций на открытом сердце и органах брюшной полости при ургентном абдоминальном хирургическом заболевании.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Х., 65 лет, поступил 8.11.11 с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь сердца. Выраженная трикуспидальная недостаточность. Умеренная митральная недостаточность. Артериальная гипертензия III стадии, высокий риск. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, ФК III (NYHA).

Сопутствующие заболевания: желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический холецистопанкреатит, ремиссия. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность IIА стадии.

Предъявляет жалобы на одышку при подъеме на 1-й этаж, ходьбе на 50 м, эпизоды неритмичного сердцебиения. Повышение АД до 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся шаткостью при ходьбе. Отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру.

Артериальная гипертензия выявлена в 1994 г., последние 5 лет регулярно принимает гипотензивные препараты. Около 4 лет назад появились жалобы на нарушение ритма сердца, одышку, усталость. При обследовании по месту жительства выявлен порок сердца. В 2008 г. консультирован кардиохирургом ННИИПК, выявлена умеренная митрально-трикуспидальная недостаточность, рекомендовано динамическое наблюдение.

В течение последнего года прогрессировала одышка, появились отеки нижних конечностей, снизилась толерантность к нагрузке. При наблюдении в динамике по данным ЭхоКГ увеличились полости сердца, сохраняется умеренная митральная недостаточность, недостаточность трикуспидального клапана (ТК) усилилась до выраженной. Повторно консультирован кардиохирургом - показано оперативное лечение.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 74-170 в 1 мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ).

Коронарография: патологических изменений не выявлено.

ЭхоКГ 09.11: фракция выброса (ФВ) ЛЖ 55%, конечный диастолический объем (КДО) 107 мл, ударный объем (УО) 59 мл, толщина задней стенки ЛЖ 1,45 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см, левое предсердие (ЛП) 4,8×6,5 см, правое предсердие (ПП) 5,6×6,7 см, конечный диастолический размер (КДР) правого желудочка (ПЖ) 3,1 см. Незначительная гипертрофия ЛЖ. Сократительная способность ЛЖ в пределах нормы, сегментарных нарушений сократимости нет. Митральный клапан (МК): створки неравномерно уплотнены, с очагами фиброза, регургитация II степени, умеренная по объему (33%). Трикуспидальная регургитация III степени, выраженная по объему (52%). Повышено расчетное давление в легочной артерии.

УЗИ артерий нижних конечностей: признаки атеросклероза. Гемодинамически значимых изменений не выявлено.

Рентгенография: в легких умеренно усилен сосудистый рисунок, инвертирован. Корни легких уплотнены.

Больному планировалась коррекция порока на 10.11, однако перед операцией у больного развился острый калькулезный холецистит. Консервативное лечение не дало эффекта.

Повторный осмотр через 6 ч от начала приступа: появилась иктеричность склер, живот умеренно напряжен, резко болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенный желчный пузырь, симптомы Ортнера, Кера резко положительны, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Из анамнеза известно, что подобные приступы отмечались ранее, купировались спазмолитиками, дважды были кратковременные эпизоды желтухи после приступов.

УЗИ 10.11: желчный пузырь увеличен, стенки утолщены - 0,66 см, в просвете два конкремента размером 2,1×2,64 и 2,0×2,38 см, один из которых блокирует шейку. Общий желчный проток (ОЖП) не расширен.

По данным общего анализа крови 10.11 отмечается лейкоцитоз (11,3·10⁹/л).

Установлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Проведен консилиум, принято решение выполнить симультанную операцию.

10.11 больной оперирован. Выполнена срединная стернолапаротомия, длина разреза брюшной стенки 6 см от мечевидного отростка. Первым этапом вскрыта брюшина, проведена ревизия брюшной полости. Печень увеличена. К стенке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке припаян большой сальник (рис. 1).

Вторым этапом вскрыт перикард. Канюлированы аорта, полые вены. Дренаж левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. Начато искусственное кровообращение (ИК), произведена окклюзия полых вен, аорты, кардиоплегия раствором Кустодиол 1500 мл. Левое предсердие вскрыто продольным разрезом параллельно линии Ватерстоуна, правое - поперечным разрезом. Выполнена радиочастотная фрагментация предсердий по схеме Maze III биполярным электродом.

Ревизия МК: створки поражены краевым фиброзом, хорошо двигаются, хорды не изменены. При гидравлической пробе отмечается центральная струя регургитации за счет расширения фиброзного кольца. Выполнена аннулопластика МК опорным кольцом МедИнж C-ring №28, фиксированным 12 швами. Контрольная гидравлическая проба удовлетворительная. Ревизия ТК: створки тонкие, отмечается расщепление передней створки, расширение фиброзного кольца до 55 мм. Выполнена аннулопластика ТК опорным кольцом МедИнж №32 на 10 отдельных узловых швах (рис. 4).

Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ: митральная регургитация 0-I степени. Пиковый диастолический градиент 3,2 мм рт.ст., средний 1,1 мм рт.ст. Площадь митрального отверстия 3,4 см². Трикуспидальная регургитация I степени, незначительная. Площадь отверстия достаточная.

На интраоперационной холангиограмме контрастируются общий желчный и печеночные протоки первого-второго порядка. Ширина ОЖП 1,5 см. Дефектов наполнения не отмечено, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку (рис. 5).

Установлены дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Перикард ушит узловыми швами. Остеосинтез грудины 6 полиспастными швами. Контроль гемостаза в брюшной полости. Дренаж в подпеченочное пространство. Брюшина ушита обвивным швом нитью викрил. Узловые швы на апоневроз. Клетчатка и кожа послойно ушиты.

Продолжительность ИК 164 мин. Окклюзия аорты 136 мин. Длительность операции составила 460 мин.

Макропрепарат: признаки катарального холецистита, в полости желчного пузыря 3 конкремента.

Больной экстубирован через 4 ч после операции. В 1-е сутки послеоперационного периода отмечалось повышение уровня билирубина до 200 мкмоль/л с последующей его нормализацией к 4-м суткам. По дренажам из перикарда и средостения до 150 мл серозно-геморрагического отделяемого в сутки. Дренажи из полости перикарда и средостения удалены на 3-и сутки. Отмечалось обострение панкреатита с повышением уровня общей амилазы до 900 ед., панкреатической амилазы крови до 300 ед., развитием пареза кишечника на 3-и сутки послеоперационного периода, по дренажу из брюшной полости в течение недели выделялось до 100 мл серозного отделяемого в сутки с высоким содержанием амилазы (до 500 ед.), проводились комплексное консервативное лечение, стимуляция кишечника, антибактериальная терапия (тиенам, метрогил) парентеральное питание.

В результате проведенного лечения парез кишечника был устранен к 6-м суткам послеоперационного периода, явления острого холангита и панкреатита также разрешились. Больной переведен на энтеральное питание на 8-е сутки послеоперационного периода. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты через 10 сут. Дренаж из брюшной полости удален на 12-е сутки. В течение всего послеоперационного периода сохранялся синусовый ритм с ЧСС 64 в 1 мин. ЭхоКГ 16.12: КДР ПЖ 1,8 см, КДР ЛЖ

5,2 см, КСР 3,4 см, КДО 130 мл, УО 82 мл, ФВ 63%. В динамике отмечается уменьшение размеров предсердий: ЛП - до 4,4×5 см, ПП - до 4×4,8 см. МК: диастолический градиент 5,0 мм рт.ст., средний 1,2 мм рт.ст., площадь отверстия 3,1 см². Митральная регургитация 0-I степени, по объему малозначимая. ТК: диастолический градиент 3 мм рт.ст., средний 0,95 мм рт.ст., площадь отверстия 3,5 см². Трикуспидальная регургитация I степени, по объему малозначимая.

С 20-х суток послеоперационного периода постепенно начало увеличиваться поступление желчи по дренажу из ОЖП с 100 до 700 мл в сутки. 15.12 выполнена контрольная холангиография: сформировалась стриктура терминального отдела ОЖП, холедохоэктазия 2,3 см с дислокацией дренажа из ОЖП в подпеченочное пространство (рис. 6).

Больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение областной клинической больницы, где ему выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, во время которой из ОЖП извлечено еще 3 конкремента.

Избранная в приведенном клиническом наблюдении тактика одномоментного вмешательства при развитии панкреатита в послеоперационном периоде позволила проводить массивную (до 5000 мл в сутки) инфузионную терапию. В случае этапного вмешательства при некорригированном пороке сердца подобная перегрузка жидкостями могла привести к прогрессированию сердечной недостаточности и необходимости выполнять операцию на сердце в крайне невыгодных условиях. Кроме того, наличие некорригированного порока сердца могло вести к худшей репарации тканей вследствие их неадекватной перфузии и, следовательно, к увеличению риска послеоперационных осложнений.

Учитывая высокий риск развития билиарно-зависимого панкреатита или панкреонекроза на фоне проведения ИК, высокий риск развития системного воспалительного ответа на фоне несанированного воспалительного очага в брюшной полости и риск повышенной кровопотери в условиях системной гепаринизации, первым этапом проводили холецистэктомию с холедохолитотомией. Единый стернолапаротомный доступ был выбран по следующим показаниям: возможность выполнить холецистэктомию из небольшого разреза брюшной стенки, возможность максимально быстро подключить ИК при прогрессировании сердечной недостаточности и угнетении гемодинамики в ходе операции. Кроме того, это позволило визуально оценить гемостаз в брюшной полости после проведения ИК.

Возможно, наше наблюдение с клинической точки зрения не является идеальным. Холангит и холедохолитиаз были выявлены во время операции, в последующем возникла необходимость перевода больного в специализированное хирургическое отделение для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, во время которой были найдены конкременты в ОЖП. Однако данное наблюдение показывает, что и в ургентных ситуациях возможно выполнение симультанных операций на открытом сердце и органах брюшной полости.

Основываясь на опыте общей и сердечно-сосудистой хирургии, хочется отметить, что сочетанные заболевания органов брюшной полости и сердца, требующие хирургической коррекции, встречаются нередко. Наличие заболевания сердца часто вынуждает хирургов отказываться от проведения плановых вмешательств на органах брюшной полости из-за высокого риска для больного. Однако при возникновении неотложной ситуации этот риск только возрастает. Как справедливо отмечают некоторые авторы [1], адекватное обеспечение плановых симультанных операций на сердце и органах брюшной полости пока еще может быть уделом только многопрофильных учреждений. До сих пор по причине относительной малочисленности наблюдений не выработано четких показаний к проведению таких вмешательств. Проведение симультанных операций при острых хирургических заболеваниях брюшной полости больным с мультиорганными патологическими изменениями - еще более сложная проблема, так как состояние больного прогрессивно ухудшается, что ведет к дефициту времени для выбора оптимальной хирургической тактики в каждом конкретном наблюдении. Мы не вправе давать каких-либо рекомендаций, основываясь на единственном клиническом наблюдении, однако, на наш взгляд, экстренные симультанные вмешательства должны выполняться, поскольку для многих больных они являются единственным шансом на выздоровление.