Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Хирургия рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены и правого предсердия

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 65‑69

Просмотров : 1248

Загрузок: 25

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Хирургия рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены и правого предсердия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):65‑69.
Belov IuV, Komarov RN. Surgical treatment of renal cancer, complicated by the vena cava inferior and right atrium thrombosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):65‑69. (In Russ.).

Характерной особенностью рака почки является формирование опухолевого тромбоза нижней полой вены (до 25%), в ряде наблюдений распространяющегося на правое предсердие [10, 12, 14]. С 1913 г., когда А. Berg [9] впервые в мире сообщил о нефрэктомии в сочетании с опухолевой тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ), прошло почти 100 лет. Однако лишь в 1972 г. была показана рациональность агрессивного хирургического подхода к курации подобных состояний (в сочетании с радикальной нефрэктомией тромбэктомия из НПВ обеспечивает 5-летнюю выживаемость 55% больных) [17]. Несмотря на это, особенно в случае протяженного тромбоза НПВ, все еще остается большое число нерешенных хирургических вопросов (доступ, экспозиция, целесообразность применения искусственного кровообращения - ИК), что делает данную проблему актуальной и по сей день.

R. Neves и H. Zinck [16] в 1987 г. при раке почки предложили разделить опухолевую инвазию НПВ и правого предсердия на

4 категории (рис. 1),

Рисунок 1. Типы опухолевой инвазии НПВ [15, 16] (схемы).
наиболее трудоемкими в хирургическом плане считают типы III-IV.

В подобных ситуациях при отсутствии отдаленных метастазов (кроме единичных легочных метастазов), несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция с применением кардиохирургических технологий, что дает единственный шанс на продление жизни больного [1-17].

Мы обладаем опытом хирургического лечения 7 больных с I-II типами опухолевой инвазии НПВ и 3 больных раком почки и опухолевым тромбозом правого предсердия (тип IV). Приводим пример.

Больная Е., 53 лет, оперирована в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 26.06.11 с диагнозом: В1 верхнего полюса правой почки T3bN2M0. Опухолевый тромбоз НПВ и правого предсердия (хирург - акад. РАМН Ю.В. Белов). Произведены радикальная нефрэктомия, аортокавальная лимфодиссекция, тромбэктомия из правого предсердия и НПВ (рис. 2).

Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). а - компьютерные томограммы органов брюшной и грудной полости. Визуализируется опухоль правой почки с тромбозом НПВ и правого предсердия.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). б - хирургический доступ - стернолапаротомия.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). в - аортокавальная лимфаденэктомия.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). г - мобилизация печени.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). д - продольная каватомия и удаление опухолевого тромба.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). е - шов НПВ.
Рисунок 2. Компьютерные томограммы и этапы операции у больной Е. (фотографии). ж - фотография опухолевого тромба.

Доступ к сердцу и органам забрюшинного пространства осуществлен с помощью тотальной продольной стернолапаротомии. Вскрыт перикард, взят на держалки. Сагиттальная диафрагмотомия до устья НПВ после предварительного прошивания диафрагмальной вены. Рассечена брюшина правого бокового канала, мобилизованы двенадцатиперстная и восходящая ободочная кишки и отведены медиально. В проекции правой почки определяется плотноэластической консистенции опухоль размером 12×10 см, исходящая из верхнего полюса почки. Печень полностью мобилизована за счет рассечения всех ее связок таким образом, что она оставалась фиксированной лишь печеночно-дуоденальной связкой (последняя взята в турникет) и устьями печеночных вен. Типичная аортокавальная лимфодиссекция - из зоны аортокавального окна удален пакет увеличенных до 2 см лимфоузлов (6 штук). НПВ расширена до 6 см в ее ретропеченочном отделе: при пальпации определяется тромб плотноэластической консистенции. Прошита и пересечена правая почечная артерия у устья нитью этибонд 3/0. Прошита и пересечена яичниковая вена у ее устья нитью пролен 4/0. Прошита и пересечена надпочечниковая вена у места впадения в НПВ нитью пролен 4/0. При пальпации правого предсердия опухолевый тромб выше устья НПВ на 2 см. Решено оперировать без ИК. Большим аортальным зажимом пережато правое предсердие выше тромба. Зажим на НПВ в инфраренальном отделе, зажим на левую почечную вену. Затянут турникет на печеночно-дуоденальной связке. Печень отведена медиально. Продольная каватомия по переднелатеральной стенке ретропеченочного сегмента НПВ от ее устья до правой почечной вены (разрез выполнен латеральнее устья правой печеночной вены). Головка тромба «родилась» из правого предсердия. Из НПВ удален тромб длиной 12×5,5 см единым блоком. Устье правой почечной вены иссечено вследствие интимного спаяния тромба со стенкой вены. Разрез НПВ ушит продольным непрерывным швом нитью пролен 4/0. После профилактики материальной и воздушной эмболии сняты все зажимы - пуск кровотока по НПВ. Фибрилляция предсердий и гипотония до 60/40 мм рт.ст. Однократным разрядом дефибриллятора восстановлен стойкий синусовый ритм. Гемодинамика стабилизирована на уровне 120/80 мм рт. ст. Далее опухоль мобилизована единым блоком с надпочечником, паранефрием с помощью аппарата LigaSure. Правые мочеточник и яичниковые вены лигированы в нижней трети раздельно нитью викрил 3/0. Препарат удален. Гемостаз. Дренажи к зоне операции, в перикард, в плевральные полости. Типичное закрытие раны. Кровопотеря 4500 мл. Ишемия печени 18 мин. Послеоперационное течение без осложнений.

Гистологическое исследование: в почке обнаружен склероз и гиалиноз отдельных клубочков с наличием серозных кист, выстланных утолщенным эпителием. В лоханке почки отмечен рост опухоли, представленной разрастаниями раковых клеток со светлой цитоплазмой и плотным гиперхромным ядром. В лимфоузлах ворот и в клетчатке верхнего полюса почки обнаружены метастазы рака. Надпочечник с правильной структурой строения без прорастания его тканью опухоли. Заключение: почечно-клеточный рак (светлоклеточный тип) с метастазами в лимфоузлы ворот и клетчатку почки.

Необходимо акцентировать внимание на некоторых принципиальных моментах хирургического лечения подобного заболевания (типы опухолевой инвазии НПВ III-IV).

Хирургический доступ должен быть адекватным, создающим удобство экспозиции как правого предсердия, так и НПВ на всем протяжении. Авторы [15] предлагают использовать так называемый разрез «chevron» («mercedes») (рис. 3).

Рисунок 3. Хирургический доступ (с изменениями по [15], схема).
Мы же считаем более «выгодной» и безопасной продольную стернолапаротомию как универсальный доступ ко всем органам грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, доступ дает возможность отлично экспонировать НПВ дистальнее ее «креста» для ее возможной канюляции второй венозной канюлей (поскольку типичное место канюляции второй «вены» выполнено опухолевым тромбом). Предлагаемые исследователями [7] торакотомию в сочетании с люмботомией считаем менее удобным доступом. Акад. М.И. Давыдов [4] предлагает выполнять подобные операции из срединной лапаротомии, им разработан доступ к правому предсердию и устью НПВ через сагиттальную диафрагмотомию. В данной статье мы намеренно не рассматриваем больных с I-II типами опухолевой инвазии НПВ, так как их с успехом оперируют, используя лапаротомию либо торакофренолапаротомию, при этом не требуется применения ИК.

Важным является полная мобилизация печени, которая должна быть выполнена так, чтобы лишь печеночные вены служили точками фиксации печени к НПВ (рис. 4).

Рисунок 4. Мобилизация печени и направление каватомии [15] (схема).
При этом снизу печень остается фиксированной лишь на печеночно-дуоденальной связке, а сверху - на печеночных венах.

Нефрэктомия может быть выполнена как до, так и после тромбэктомии из НПВ [7, 12, 15]. При I-II типах и в части наблюдений при III типе опухолевого тромба последний может быть удален без использования ИК. У таких больных целесообразность технологий кровосбережения крайне актуальна.

В связи с этим считаем весьма важным, помимо использования Cell-Saver, применение маневра Pringle [15], т.е. пережатие турникетом печеночно-дуоденальной связки с проходящими в ней кровеносными сосудами (v. portae и a. hepatica). Возникающая при пережатии печеночно-дуоденальной связки ишемия печени минимизирует кровопотерю из печеночных вен во время каватомии. Дополнительное снижение кровопотери во время основного этапа операции может быть достигнуто в том числе за счет предварительного лигирования почечной артерии [13]. Использование аппарата ИК с забором крови в кардиотомный резервуар коронарными отсосами делает тромбэктомию безопасной в плане геморрагических осложнений.

В мировой литературе имеются публикации, касающиеся хирургической тактики лечения подобных больных с применением различных схем полного сердечно-легочного обхода с остановкой кровообращения или без таковой [14], а также с использованием изолированного обхода правого сердца [7] и вено-венозного обхода [11]. С артериальной канюляцией проблем нет - стандартно канюлируется восходящая аорта в типичном месте. Для выхода на расчетную производительность аппарата ИК канюлируют правое предсердие либо специальной «basket-like» венозной канюлей [12], либо канюлируют верхнюю полую вену, а вторую венозную канюлю ставят либо в бедренную вену, либо в НПВ ниже пальпируемого в почечном ее сегменте тромба [15], либо в правое предсердие [10]. Основной этап вмешательства на НПВ выполняется в условиях глубокого гипотермического циркуляторного арреста 15-18 °С [12, 13], либо в условиях умеренной гипотермии 30-32 °С с применением маневра Pringle [15]. Использование глубокой гипотермии обеспечивает бескровное операционное поле, минимизирует риск тепловой ишемии висцеральных органов, уменьшает вероятность материальной опухолевой эмболии. В то же время глубокий гипотермический циркуляторный аррест требует более длительного времени ИК, затрачиваемого на охлаждение и согревание больного, более вероятна интра- и послеоперационная коагулопатия [12]. Тромбэктомия из правого предсердия выполняется в условиях холодовой кристаллоидной кардиоплегии на остановленном сердце [10, 12, 15]. G. Bisleri и соавт. [10], используя умеренную гипотермию во время арреста кровотока по органам и тромбэктомии из правого предсердия, предлагают перфузировать головной мозг по схеме верхняя полая вена - дуга аорты (последняя пережата дистальнее левой общей сонной артерии и проксимальнее артериальной канюли). После тромбэктомии вторую венозную канюлю устанавливают в НПВ, снимают зажимы с аорты и начинают согревание организма. Весьма интересным представляется предложение команды исследователей во главе с P. Shatapathy выполнять тромбэктомию из правого предсердия на работающем сердце в условиях нормотермии с помощью обхода правого сердца (канюляция по схеме ВПВ - НПВ ниже ее печеночного сегмента - правая легочная артерия») [7]. Акад. М.И. Давыдов [4] обладает опытом более 50 тромбэктомий из правого предсердия на работающем сердце через лапаротомный доступ с сагиттальной диафрагмотомией. В редких наблюдениях, когда опухоль пролабирует в правый желудочек, мы считаем эту процедуру опасной, так как возможна фатальная тромбоэмболия опухолевыми массами.

По данным современного обзора литературы [12], радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ сопровождается 2,7-13% операционной летальностью и 5-летней выживаемостью 30-72% пациентов.

Таким образом, по нашему мнению, в случае опухолевой инвазии устья нижней полой вены и правого предсердия применение искусственного кровообращения для «безопасной» тромбэктомии как нельзя более оправдано. Однако показания к его применению, варианты подключения аппарата искусственного кровообращения, уровень гипотермии требуют уточнения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail