Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Патютко Ю.И.

Пылев А.Л.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Иванов А.А.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Котельников А.Г.

Сагайдак И.В.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Подлужный Д.В.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Чучуев Е.С.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Абиров М.А.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Москва

Гахраманов А.Д.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, Москва

Поляков А.Н.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Результаты повторных операций на печени по поводу злокачественных новообразований

Авторы:

Патютко Ю.И., Пылев А.Л., Иванов А.А., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Подлужный Д.В., Чучуев Е.С., Абиров М.А., Гахраманов А.Д., Поляков А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 14‑20

Просмотров: 1737

Загрузок: 18

Как цитировать:

Патютко Ю.И., Пылев А.Л., Иванов А.А., Котельников А.Г., Сагайдак И.В., Подлужный Д.В., Чучуев Е.С., Абиров М.А., Гахраманов А.Д., Поляков А.Н. Результаты повторных операций на печени по поводу злокачественных новообразований. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):14‑20.
Patiutko IuI, Pylev AL, Ivanov AA, Kotel'nikov AG, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Chuchuev ES, Abirov MA, Gakhramanov AD, Poliakov AN. Results of the repeated hepatic surgery on the reason of malignant tumors. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):14‑20. (In Russ.).

?>

Введение

Хирургическое лечение злокачественных новообразований печени является важнейшим и быстроразвивающимся направлением современной клинической онкологии. В течение последних 50 лет хирургия печени эволюционировала от единичных экономных резекций с высоким уровнем осложнений и летальности до десятков тысяч операций различного объема, производимых ежегодно в крупных хирургических центрах. Тем не менее оперативное лечение злокачественных новообразований печени и в настоящее время является прерогативой ведущих клиник мира.

Среди всех опухолевых поражений печени метастатическое ее поражение встречается значительно чаще, чем первичное. Установлено, что примерно у каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [1, 2, 5, 8]. Гепатоцеллюлярный рак занимает 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире [7, 12].

Приоритет хирургического подхода при лечении опухолевых новообразований печени в настоящий момент не вызывает сомнений. Определены показания, разработаны и стандартизированы методы резекции печени при первичном и метастатическом ее поражении [3, 4]. Тем не менее и в настоящий момент в хирургической онкогепатологии остается ряд нерешенных вопросов. Одним из важнейших является лечение рецидивных опухолей и метастазов после хирургического лечения. У больных, которым произведена резекция печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Так, при колоректальном метастатическом поражении печени появление новых опухолевых очагов после первой ее резекции возможно в 70% наблюдений [15, 19, 20, 27].

Диагностика и лечение рецидивного злокачественного опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных могут представлять большие трудности. Сложности диагностики повторных опухолей печени обусловлены нарушением нормальной топографической анатомии вследствие ранее перенесенного оперативного лечения [24], а также скудными клиническими проявлениями заболевания, малыми размерами опухолевых узлов и их внутрипаренхиматозным расположением.

Лечение рецидивных опухолей печени включает хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, а также иммунотерапию [11, 13]. В настоящее время все большее значение приобретают криодеструкция или радиочастотная термоаблация опухоли, используемые как в качестве самостоятельных методов лечения, так и в сочетании с традиционным хирургическим лечением. Однако приоритет остается, несомненно, за хирургическим подходом [14]. Показания к повторным резекциям схожи с таковыми при первой операции на печени и определяются в зависимости от общего состояния и возраста больного, гистологической характеристики первичной опухоли, ее размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита В, С и др.

С учетом того, что средняя продолжительность жизни ранее оперированных больных при возникновении рецидива в печени и отсутствии дальнейшего лечения составляет в среднем один год [6], а пятилетняя выживаемость равна нулю, разработка диагностических алгоритмов и определение лечебной тактики у этого тяжелого контингента больных являются важнейшей задачей современной медицины.

В отличие от впервые возникшего первичного и метастатического поражения печени, когда известна тактика лечения, выполнено большое количество исследований на достаточном клиническом материале, при лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных нет общепринятой концепции [21, 22, 28]. Имеющиеся публикации разрознены, малочисленны и зачастую противоречивы. Целью настоящего исследования является анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с первичным и метастатическим поражением, перенесших повторные резекции печени различного объема.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения первичного и метастатического поражения печени у 95 больных, находившихся в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина за период с 1990 по 2011 г. Все больные перенесли две и более резекции печени. Мы исключили из данного анализа пациентов, у которых повторная операция была выполнена по поводу внепеченочного прогрессирования основного заболевания или в нерадикальном объеме.

10 больным с колоректальным метастатическим поражением печени было выполнено более двух резекций печени.

Из всех 95 больных, включенных в данное исследование, 64 (67,4%) перенесли повторное вмешательство на печени по поводу колоректального метастатического поражения. 10 (10,5%) больным операция была произведена по поводу первичного гепатоцеллюлярного рака печени. 21 (22,1%) больному повторная резекция выполнена по поводу метастатического поражения различных опухолевых нозологий: карциноида различной локализации - 7, рака коры надпочечника - 3, рака желчного пузыря - 2, рака почки - 2, GIST - 2 и по одному наблюдению - по поводу рака пищевода, рака желудка, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, рака полового тяжа и эмбриональной саркомы. В связи с большим разнообразием первичных локализаций все больные данной группы были объединены в одну - «неколоректальные метастазы».

Среди всех больных с колоректальными метастазами было 35 (54,7%) женщин и 29 (45,3%) мужчин. Большинство больных - 33 (51,6%) - вошли в возрастную группу от 40 до 60 лет. Больные старшей возрастной группы (от 60 до 80 лет) составили 37,5% (n=24), больные до 40 лет - 10,9% (n=7).

Среди всех больных с колоректальными метастазами в печени у 34 (53,2%) первичная опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. Больные с опухолевым поражением прямой и ободочной кишки распределились поровну - по 23,4% (n=15).

Большинству больных (78%) с колоректальным метастатическим поражением первое хирургическое вмешательство на печени было выполнено в объеме экономной резекции. Обширные резекции печени различного объема составили 21,9%.

Повторную резекцию печени также производили в большинстве наблюдений (64%) после экономной резекции печени.

Мы сочли уместным оценить зависимость локализации повторной опухоли в печени от локализации первичной опухоли, когда объем первой операции на печени не превышал экономной резекции. В наших наблюдениях было 50 больных, отвечающих подобным критериям при колоректальном метастатическом поражении. Полученные данные отражены в табл. 1.

Важнейшим прогностическим фактором является количество опухолевых очагов в печени. Мы распределили больных, перенесших повторные резекции печени различного объема, в зависимости от числа опухолевых очагов. Повторная резекция по поводу солитарного колоректального метастатического поражения печени была выполнена 26 (40,6%) больным. 2-3 очага были удалены в 22 (34,4%) наблюдениях. Множественное опухолевое поражение развилось у 16 (25%) больных.

У 34 (53,2%) больных интервал между первой и последующей резекциями печени не превышал одного года. У 30 (46,8%) больных этот показатель составил один год и более.

Повторные резекции печени перенесли 10 больных гепатоцеллюлярным раком, в том числе 7 (70%) женщин и 3 (30%) мужчины. Возраст больных варьировал от 16 до 69 лет.

Первое хирургическое вмешательство на печени 6 (60%) больных было выполнено в объеме экономной резекции. 4 больным гепатоцеллюлярным раком печени первая операция была произведена в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии.

Повторные резекции по поводу гепатоцеллюлярного рака, в отличие от колоректальных метастазов, в большинстве наблюдений (90%) выполняли в объеме экономной резекции печени. Это объясняется стремлением сохранить как можно больше неизмененной паренхимы печени, вследствие большей угрозы развития печеночной недостаточности из-за скомпрометированной паренхимы печени у больных с первичным гепатоцеллюлярным раком, развивающимся на фоне цирроза.

Мы также оценили зависимость локализации рецидивной опухоли в печени у больных гепатоцеллюлярным раком, перенесших экономные резекции печени, от локализации опухоли при первом оперативном вмешательстве. При расположении первичной опухоли в правой доле печени у всех пациентов (n=2) рецидивная опухоль возникла также в правой доле. При локализации в левой доле печени повторная опухоль также локализовалась в левой доле у всех пациентов (n=2). При исходной билобарной распространенности опухолевого процесса рецидивные опухоли развивались в левой доле печени (n=2).

Повторные операции на печени выполнены 21 больному с неколоректальным метастатическим поражением. Большинство из них были женского пола (15 против 6). Возраст больных варьировал от 17 до 67 лет.

Экономная разекция печени в качестве первого оперативного вмешательства была выполнена 18 (85,7%) больным. Операцию в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии перенесли 3 (14,3%) больных.

Повторная резекция в экономном объеме была выполнена 15 (71,4%) больным с неколоректальным метастатическим поражением печени. Обширную резекцию печени перенесли 6 (28,6%) больных исследуемой группы.

Мы также оценили зависимость локализации рецидивной опухоли печени у больных, перенесших экономную резекцию печени по поводу неколоректального метастатического поражения. При локализации первичной опухоли в правой доле печени у 70% больных рецидив развился в правой же доле, у 20% - в левой и у 10% было выявлено билобарное поражение печени. При первичном опухолевом поражении левой доли рецидивы возникали в равном количестве как в левой, так и в правой и обеих долях печени (по 33,3%). При исходном билобарном поражении печени у 1 (50%) больного рецидив возник в правой доле печени и у 1 (50%) поражение было билобарным.

Непосредственные результаты

Послеоперационная летальность при опухолевом поражении печени в группе больных, перенесших повторные резекции, составила 1,05% (n=1) и была вызвана острой печеночной недостаточностью.

Средний объем кровопотери после повторной резекции у больных с колоректальным метастатическим поражением составил 1428 мл. Данный показатель значительно варьировал в зависимости от объема оперативного вмешательства и даты выполнения операции. Так, за период с 1990 по 2007 г. средний объем кровопотери составил 1855 мл. При оценке среднего объема кровопотери при повторных операциях на печени, выполненных с 2008 по 2011 г., этот показатель был уже существенно ниже - 1016 мл.

Послеоперационные осложнения возникли у 37 (38,9%) больных, перенесших повторные резекции печени.

Мы отдельно оценили уровень осложнений у больных, перенесших повторные вмешательства по поводу колоректального метастатического поражения, гепатоцеллюлярного рака и неколоректальных метастазов в печень. При колоректальном метастатическом поражении печени послеоперационные осложнения возникли у 22 (34,4%) больных.

Наиболее клинически значимыми осложнениями были печеночная недостаточность (именно это осложнение стало единственным фатальным), желчные свищи, пневмония, абсцессы. Самым частым осложнением после повторных хирургических вмешательств на печени у больных с колоректальным метастатическим поражением являлось формирование абсцессов в брюшной полости, отмеченное в 9 (14%) наблюдениях. Ни в одном наблюдении наличие абсцесса не привело к повторному хирургическому вмешательству - абсцессы были дренированы под контролем рентгенотелевидения либо излечены консервативно.

На втором месте по частоте осложнений в данной группе больных находится желчеистечение. Если примесь желчи по послеоперационном дренажам сохранялась более недели, то данное осложнение считалось сформировавшимся наружным желчным свищом. Такое осложнение существенно увеличивало длительность пребывания пациента в стационаре, но не являлось фатальным и не потребовало повторного хирургического вмешательства ни в одном наблюдении. Желчный свищ отмечался у 12,5% больных.

Печеночная недостаточность развилась у 7,7% больных и стала единственным фатальным осложнением в этой группе.

Пневмонию также диагностировали у 7,7% больных.

Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (60%) больных первичным раком печени. Послеоперационной летальности в данной группе не было. Наиболее частым (50%) осложнением у больных гепатоцеллюлярным раком было развитие острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, что обусловлено наличием у большинства из них цирроза разной степени выраженности. На втором месте по частоте развития осложнений у больных гепатоцеллюлярным раком стоит формирование в послеоперационном периоде наружных желчных свищей, которые отмечены в 30% наблюдений.

Пневмонии и послеоперационные абсцессы развивались у 20% больных данной группы.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 9 (44,4%) больных с неколоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторные резекции. Летальных исходов в данной группе больных не было.

Первое место по частоте развития разделили такие осложнения, как острая печеночная недостаточность и пневмония - по 19%. На втором месте среди наиболее часто встречающихся осложнений стоит формирование наружных желчных свищей, отмеченное у 14,2% больных. Послеоперационный абсцесс развился у 1 больного, что составило 4,8% общего числа наблюдений.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты прослежены у всех 95 больных исследуемой группы. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы SPSS версия 17 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Общую выживаемость оценивали по методике Kaplan-Meier.

У всех больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторные резекции различного объема, однолетняя выживаемость составила 93,1±3,3%, трехлетняя - 68,8±7,2%, пятилетняя - 53,3±8,8%, медиана - 35,9 мес.

При колоректальном метастатическом поражении печени у больных, перенесших повторную резекцию, наилучшие отдаленные результаты получены в случае расположения первичного очага в прямой кишке - трех- и пятилетняя выживаемость составила 64,0±14,8% при медиане 96 мес. При расположении первичного очага в различных отделах ободочной кишки трехлетняя выживаемость составила 65,8±14,1%, пятилетняя - 52,6±16,3%. Медиана в данной группе не достигнута. При локализации первичного очага в сигмовидной кишке показатель трехлетней выживаемости составил 69,0±10,2%, пятилетней - 48,3±12,3% при медиане 39 мес.

Мы оценили выживаемость в отдаленные сроки больных с колоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от объема первой резекции печени. У больных, перенесших обширную резекцию печени, отдаленные результаты были достоверно лучше - трех- и пятилетняя выживаемость составила 80,0±16,9%. Медиана не достигнута.

У больных после экономной резекции печени трехлетняя выживаемость составила 67,0±7,7%, пятилетняя - 49,9±9,4% при медиане 42 мес.

При оценке выживаемости в отдаленные сроки больных с колоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от объема повторной резекции печени наилучшие результаты также отмечены после резекции в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии. Так, трех- и пятилетняя выживаемость в данной группе составила 65,3±11,5% при медиане в 96 мес. У больных после экономной повторной резекции печени трехлетняя выживаемость составила 70,4±9,3%, пятилетняя - 42,2±12,3% при медиане в 39 мес.

Мы также проследили отдаленные результаты хирургического лечения больных с колоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от количества удаленных при повторной резекции опухолевых узлов. Наилучшие результаты получены в группе больных с солитарными опухолевыми очагами: трехлетняя выживаемость составила 81,1±10,1%, пятилетняя - 63,1±13,7% при медиане в 96 мес. У больных с единичными опухолевыми узлами в печени трехлетняя выживаемость после перенесенной повторной резекции печени составила 63,7±12,2%, пятилетняя - 42,5±14,7% при медиане в 39 мес. У больных с множественным очаговым поражением печени трехлетняя выживаемость составила 51,4±15,5%, пятилетняя выживаемость не достигнута. Медиана также не достигнута.

При оценке выживаемости в отдаленные сроки больных с метастазами рака толстой кишки в печени в зависимости от интервала между резекциями печени наилучшие результаты отмечены, если этот интервал превышал 12 мес. Так, трехлетняя выживаемость в данной группе составила 69,9±9,3%, пятилетняя - 59,9±12,2%. Медиана не достигнута. Если временной интервал между резекциями печени не превышал одного года, отдаленные результаты лечения этих больных были несколько хуже: трехлетняя выживаемость составила 66,8±10,5%, пятилетняя - 48,6±11,8% при медиане 42 мес.

Мы оценили отдаленные результаты лечения больных, перенесших повторные хирургические вмешательства по поводу гепатоцеллюлярного рака печени. Во всей группе больных (n=10) трех- и пятилетняя выживаемость составила 90,0±9,5%. Медиана не достигнута. В связи с малочисленностью данной группы мы не рассчитывали выживаемость в отдаленные сроки в зависимости от разных прогностических факторов. При неколоректальном метастатическом поражении печени мы сочли некорректным расчет этого показателя в связи с большим разнообразием первичных нозологий в данной группе. Тем не менее большинство больных с карциноидными опухолями печени, раком коры надпочечников, а также рядом других первичных нозологий пережили пятилетний рубеж.

Обсуждение

Если в случае впервые возникшего первичного или метастатического поражения печени приоритет хирургического подхода в большинстве наблюдений неоспорим, то при возникновении рецидивных опухолей печени большинству больных проводилось лишь лекарственное лечение, а зачастую рекомендовалась симптоматическая терапия. Однако с двухтысячных годов в зарубежной литературе начали появляться сообщения об успешных повторных резекциях печени при различных опухолевых поражениях.

Цель настоящего исследования - демонстрация наиболее обширного отечественного опыта выполнения повторных операций на печени. Повторные резекции выполнены 95 больным первичным и метастатическим раком печени.

Уровень послеоперационной летальности, по нашим данным, составил 1,05%. Послеоперационные осложнения развились у 38,9% больных. Полученные данные коррелируют с приводимыми в ряде зарубежных публикаций, посвященных повторным резекциям печени. По данным крупнейших зарубежных исследований, уровень послеоперационной летальности (в течение первых 30 сут) варьирует от 1,01 до 4,2%, послеоперационных осложнений - от 17,4 до 42,5% (табл. 2).

По нашим данным, у больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторные резекции, трехлетняя выживаемость составила 68,8±7,2%, пятилетняя - 53,3±8,8%, медиана - 35,9 мес. Полученные результаты соответствуют результатам, представленным наиболее репрезентативными зарубежными исследованиями, посвященными данной проблеме. По данным зарубежных публикаций, пятилетняя выживаемость колеблется от 31 до 55%. Наши данные и данные крупнейших зарубежных клиник отражены в табл. 3.

При оценке факторов, влияющих на долгосрочный прогноз при повторных резекциях печени по поводу колоректальных метастазов, наиболее значимыми, по данным нашего исследования, являлись количество опухолевых очагов, объем резекции печени и интервал между первой и второй резекцией. Пятилетняя выживаемость при солитарном опухолевом поражении печени составила 63,1±13,7%, при единичном - 42,5±14,7%. При множественном поражении пятилетней выживаемости не получено. При выполнении повторных резекций печени в объеме экономных резекций пятилетняя выживаемость составила 42,2±12,3% против 65,3±11,5% при обширных резекциях. При интервале между резекциями печени менее года пятилетняя выживаемость, по нашим данным, составила 48,6±11,8%, при интервале более года - 59,9±12,2%. Именно эти три фактора мы считаем единственными, достоверно влияющими на прогноз. Этим данным несколько противоречит исследование H. Petrowsky и соавт. [23], утверждающих на основании анализа выживаемости 126 пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторную резекцию, что единственным прогностически значимым фактором является количество опухолевых очагов, а интервал между резекциями печени не оказывает существенного влияния на долгосрочный прогноз.

A. Sa Cunha и соавт. [26] на основании многофакторного анализа, проведенного в группе из 40 повторно оперированных больных с метастазами рака толстой кишки, напротив, считают интервал между резекциями печени наиболее значимым прогностическим фактором.

Мы сопоставили зависимость локализации вновь возникших опухолевых очагов в печени у больных, перенесших экономные резекции печени по поводу первичного и метастатического поражения, от локализации первой опухоли печени.

У 40 больных этой группы первичная опухоль печени локализовалась в правой ее доле. После выполнения экономной резекции правой доли рецидивные очаги у 10 больных возникли в контралатеральной левой доле печени и у 26 больных - в правой. Выполнение оперативного вмешательства в экономном объеме, с одной стороны, позволило в 10 наблюдениях, когда рецидивные очаги возникли в контралатеральной доле, выполнить повторное хирургическое вмешательство. С другой стороны, выполнение правосторонней гемигепатэктомии на первом этапе дало бы возможность избежать повторного возникновения метастатических очагов в правой доле печени у 26 больных. Таким образом, выбор оптимального объема резекции печени остается предметом для дискуссии. Мы получили 90,0% пятилетнюю выживаемость после повторных резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака. Мы не нашли в современной медицинской литературе публикаций, отражающих значительные и репрезентативные данные об отдаленных результатах лечения данного контингента больных. Однако единичные публикации все же посвящены некоторым успехам в этой области. A. Miyamoto и соавт. [18] в исследовании 2010 г. сообщают о 100% однолетней выживаемости и хорошем долгосрочном прогнозе на примере 4 больных с гепатоцеллюлярным раком, перенесших повторные резекции печени.

Мы также не нашли в отечественной или зарубежной медицинской литературе данных о повторных хирургических вмешательствах при неколоректальном метастатическом поражении печени. Однако отсутствие послеоперационной летальности, низкий уровень послеоперационных осложнений и приемлемый уровень выживаемости в отдаленные сроки, прослеженные нами у ряда пациентов, позволяют считать данное направление перспективным и заслуживающим дальнейшего изучения.

Невысокая летальность и допустимый уровень послеоперационных осложнений у повторно оперированных больных с опухолевым поражением печени, а также высокие показатели выживаемости в отдаленные сроки подтверждают тезис о необходимости применения подобных вмешательств в рамках комбинированного лечения этого тяжелого контингента больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail