Хирургическое лечение злокачественных новообразований печени является важнейшим и быстроразвивающимся направлением современной клинической онкологии. В течение последних 50 лет хирургия печени эволюционировала от единичных экономных резекций с высоким уровнем осложнений и летальности до десятков тысяч операций различного объема, производимых ежегодно в крупных хирургических центрах. Тем не менее оперативное лечение злокачественных новообразований печени и в настоящее время является прерогативой ведущих клиник мира.

Среди всех опухолевых поражений печени метастатическое ее поражение встречается значительно чаще, чем первичное. Установлено, что примерно у каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [1, 2, 5, 8]. Гепатоцеллюлярный рак занимает 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире [7, 12].

Приоритет хирургического подхода при лечении опухолевых новообразований печени в настоящий момент не вызывает сомнений. Определены показания, разработаны и стандартизированы методы резекции печени при первичном и метастатическом ее поражении [3, 4]. Тем не менее и в настоящий момент в хирургической онкогепатологии остается ряд нерешенных вопросов. Одним из важнейших является лечение рецидивных опухолей и метастазов после хирургического лечения. У больных, которым произведена резекция печени по поводу метастазов и первичного опухолевого поражения, в отдаленные сроки нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Так, при колоректальном метастатическом поражении печени появление новых опухолевых очагов после первой ее резекции возможно в 70% наблюдений [15, 19, 20, 27].

Диагностика и лечение рецидивного злокачественного опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных могут представлять большие трудности. Сложности диагностики повторных опухолей печени обусловлены нарушением нормальной топографической анатомии вследствие ранее перенесенного оперативного лечения [24], а также скудными клиническими проявлениями заболевания, малыми размерами опухолевых узлов и их внутрипаренхиматозным расположением.

Лечение рецидивных опухолей печени включает хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, а также иммунотерапию [11, 13]. В настоящее время все большее значение приобретают криодеструкция или радиочастотная термоаблация опухоли, используемые как в качестве самостоятельных методов лечения, так и в сочетании с традиционным хирургическим лечением. Однако приоритет остается, несомненно, за хирургическим подходом [14]. Показания к повторным резекциям схожи с таковыми при первой операции на печени и определяются в зависимости от общего состояния и возраста больного, гистологической характеристики первичной опухоли, ее размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепатита В, С и др.

С учетом того, что средняя продолжительность жизни ранее оперированных больных при возникновении рецидива в печени и отсутствии дальнейшего лечения составляет в среднем один год [6], а пятилетняя выживаемость равна нулю, разработка диагностических алгоритмов и определение лечебной тактики у этого тяжелого контингента больных являются важнейшей задачей современной медицины.

В отличие от впервые возникшего первичного и метастатического поражения печени, когда известна тактика лечения, выполнено большое количество исследований на достаточном клиническом материале, при лечении рецидивов опухолевого поражения печени у ранее оперированных больных нет общепринятой концепции [21, 22, 28]. Имеющиеся публикации разрознены, малочисленны и зачастую противоречивы. Целью настоящего исследования является анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с первичным и метастатическим поражением, перенесших повторные резекции печени различного объема.

Работа основана на анализе результатов лечения первичного и метастатического поражения печени у 95 больных, находившихся в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина за период с 1990 по 2011 г. Все больные перенесли две и более резекции печени. Мы исключили из данного анализа пациентов, у которых повторная операция была выполнена по поводу внепеченочного прогрессирования основного заболевания или в нерадикальном объеме.

10 больным с колоректальным метастатическим поражением печени было выполнено более двух резекций печени.

Из всех 95 больных, включенных в данное исследование, 64 (67,4%) перенесли повторное вмешательство на печени по поводу колоректального метастатического поражения. 10 (10,5%) больным операция была произведена по поводу первичного гепатоцеллюлярного рака печени. 21 (22,1%) больному повторная резекция выполнена по поводу метастатического поражения различных опухолевых нозологий: карциноида различной локализации - 7, рака коры надпочечника - 3, рака желчного пузыря - 2, рака почки - 2, GIST - 2 и по одному наблюдению - по поводу рака пищевода, рака желудка, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, рака полового тяжа и эмбриональной саркомы. В связи с большим разнообразием первичных локализаций все больные данной группы были объединены в одну - «неколоректальные метастазы».

Среди всех больных с колоректальными метастазами было 35 (54,7%) женщин и 29 (45,3%) мужчин. Большинство больных - 33 (51,6%) - вошли в возрастную группу от 40 до 60 лет. Больные старшей возрастной группы (от 60 до 80 лет) составили 37,5% (n=24), больные до 40 лет - 10,9% (n=7).

Среди всех больных с колоректальными метастазами в печени у 34 (53,2%) первичная опухоль локализовалась в сигмовидной кишке. Больные с опухолевым поражением прямой и ободочной кишки распределились поровну - по 23,4% (n=15).

Большинству больных (78%) с колоректальным метастатическим поражением первое хирургическое вмешательство на печени было выполнено в объеме экономной резекции. Обширные резекции печени различного объема составили 21,9%.

Повторную резекцию печени также производили в большинстве наблюдений (64%) после экономной резекции печени.

Мы сочли уместным оценить зависимость локализации повторной опухоли в печени от локализации первичной опухоли, когда объем первой операции на печени не превышал экономной резекции. В наших наблюдениях было 50 больных, отвечающих подобным критериям при колоректальном метастатическом поражении. Полученные данные отражены в табл. 1.

Важнейшим прогностическим фактором является количество опухолевых очагов в печени. Мы распределили больных, перенесших повторные резекции печени различного объема, в зависимости от числа опухолевых очагов. Повторная резекция по поводу солитарного колоректального метастатического поражения печени была выполнена 26 (40,6%) больным. 2-3 очага были удалены в 22 (34,4%) наблюдениях. Множественное опухолевое поражение развилось у 16 (25%) больных.

У 34 (53,2%) больных интервал между первой и последующей резекциями печени не превышал одного года. У 30 (46,8%) больных этот показатель составил один год и более.

Повторные резекции печени перенесли 10 больных гепатоцеллюлярным раком, в том числе 7 (70%) женщин и 3 (30%) мужчины. Возраст больных варьировал от 16 до 69 лет.

Первое хирургическое вмешательство на печени 6 (60%) больных было выполнено в объеме экономной резекции. 4 больным гепатоцеллюлярным раком печени первая операция была произведена в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии.

Повторные резекции по поводу гепатоцеллюлярного рака, в отличие от колоректальных метастазов, в большинстве наблюдений (90%) выполняли в объеме экономной резекции печени. Это объясняется стремлением сохранить как можно больше неизмененной паренхимы печени, вследствие большей угрозы развития печеночной недостаточности из-за скомпрометированной паренхимы печени у больных с первичным гепатоцеллюлярным раком, развивающимся на фоне цирроза.

Мы также оценили зависимость локализации рецидивной опухоли в печени у больных гепатоцеллюлярным раком, перенесших экономные резекции печени, от локализации опухоли при первом оперативном вмешательстве. При расположении первичной опухоли в правой доле печени у всех пациентов (n=2) рецидивная опухоль возникла также в правой доле. При локализации в левой доле печени повторная опухоль также локализовалась в левой доле у всех пациентов (n=2). При исходной билобарной распространенности опухолевого процесса рецидивные опухоли развивались в левой доле печени (n=2).

Повторные операции на печени выполнены 21 больному с неколоректальным метастатическим поражением. Большинство из них были женского пола (15 против 6). Возраст больных варьировал от 17 до 67 лет.

Экономная разекция печени в качестве первого оперативного вмешательства была выполнена 18 (85,7%) больным. Операцию в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии перенесли 3 (14,3%) больных.

Повторная резекция в экономном объеме была выполнена 15 (71,4%) больным с неколоректальным метастатическим поражением печени. Обширную резекцию печени перенесли 6 (28,6%) больных исследуемой группы.

Мы также оценили зависимость локализации рецидивной опухоли печени у больных, перенесших экономную резекцию печени по поводу неколоректального метастатического поражения. При локализации первичной опухоли в правой доле печени у 70% больных рецидив развился в правой же доле, у 20% - в левой и у 10% было выявлено билобарное поражение печени. При первичном опухолевом поражении левой доли рецидивы возникали в равном количестве как в левой, так и в правой и обеих долях печени (по 33,3%). При исходном билобарном поражении печени у 1 (50%) больного рецидив возник в правой доле печени и у 1 (50%) поражение было билобарным.

Послеоперационная летальность при опухолевом поражении печени в группе больных, перенесших повторные резекции, составила 1,05% (n=1) и была вызвана острой печеночной недостаточностью.

Средний объем кровопотери после повторной резекции у больных с колоректальным метастатическим поражением составил 1428 мл. Данный показатель значительно варьировал в зависимости от объема оперативного вмешательства и даты выполнения операции. Так, за период с 1990 по 2007 г. средний объем кровопотери составил 1855 мл. При оценке среднего объема кровопотери при повторных операциях на печени, выполненных с 2008 по 2011 г., этот показатель был уже существенно ниже - 1016 мл.

Послеоперационные осложнения возникли у 37 (38,9%) больных, перенесших повторные резекции печени.

Мы отдельно оценили уровень осложнений у больных, перенесших повторные вмешательства по поводу колоректального метастатического поражения, гепатоцеллюлярного рака и неколоректальных метастазов в печень. При колоректальном метастатическом поражении печени послеоперационные осложнения возникли у 22 (34,4%) больных.

Наиболее клинически значимыми осложнениями были печеночная недостаточность (именно это осложнение стало единственным фатальным), желчные свищи, пневмония, абсцессы. Самым частым осложнением после повторных хирургических вмешательств на печени у больных с колоректальным метастатическим поражением являлось формирование абсцессов в брюшной полости, отмеченное в 9 (14%) наблюдениях. Ни в одном наблюдении наличие абсцесса не привело к повторному хирургическому вмешательству - абсцессы были дренированы под контролем рентгенотелевидения либо излечены консервативно.

На втором месте по частоте осложнений в данной группе больных находится желчеистечение. Если примесь желчи по послеоперационном дренажам сохранялась более недели, то данное осложнение считалось сформировавшимся наружным желчным свищом. Такое осложнение существенно увеличивало длительность пребывания пациента в стационаре, но не являлось фатальным и не потребовало повторного хирургического вмешательства ни в одном наблюдении. Желчный свищ отмечался у 12,5% больных.

Печеночная недостаточность развилась у 7,7% больных и стала единственным фатальным осложнением в этой группе.

Пневмонию также диагностировали у 7,7% больных.

Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (60%) больных первичным раком печени. Послеоперационной летальности в данной группе не было. Наиболее частым (50%) осложнением у больных гепатоцеллюлярным раком было развитие острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, что обусловлено наличием у большинства из них цирроза разной степени выраженности. На втором месте по частоте развития осложнений у больных гепатоцеллюлярным раком стоит формирование в послеоперационном периоде наружных желчных свищей, которые отмечены в 30% наблюдений.

Пневмонии и послеоперационные абсцессы развивались у 20% больных данной группы.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 9 (44,4%) больных с неколоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторные резекции. Летальных исходов в данной группе больных не было.

Первое место по частоте развития разделили такие осложнения, как острая печеночная недостаточность и пневмония - по 19%. На втором месте среди наиболее часто встречающихся осложнений стоит формирование наружных желчных свищей, отмеченное у 14,2% больных. Послеоперационный абсцесс развился у 1 больного, что составило 4,8% общего числа наблюдений.

Отдаленные результаты прослежены у всех 95 больных исследуемой группы. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы SPSS версия 17 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Общую выживаемость оценивали по методике Kaplan-Meier.

У всех больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторные резекции различного объема, однолетняя выживаемость составила 93,1±3,3%, трехлетняя - 68,8±7,2%, пятилетняя - 53,3±8,8%, медиана - 35,9 мес.

При колоректальном метастатическом поражении печени у больных, перенесших повторную резекцию, наилучшие отдаленные результаты получены в случае расположения первичного очага в прямой кишке - трех- и пятилетняя выживаемость составила 64,0±14,8% при медиане 96 мес. При расположении первичного очага в различных отделах ободочной кишки трехлетняя выживаемость составила 65,8±14,1%, пятилетняя - 52,6±16,3%. Медиана в данной группе не достигнута. При локализации первичного очага в сигмовидной кишке показатель трехлетней выживаемости составил 69,0±10,2%, пятилетней - 48,3±12,3% при медиане 39 мес.

Мы оценили выживаемость в отдаленные сроки больных с колоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от объема первой резекции печени. У больных, перенесших обширную резекцию печени, отдаленные результаты были достоверно лучше - трех- и пятилетняя выживаемость составила 80,0±16,9%. Медиана не достигнута.

У больных после экономной резекции печени трехлетняя выживаемость составила 67,0±7,7%, пятилетняя - 49,9±9,4% при медиане 42 мес.

При оценке выживаемости в отдаленные сроки больных с колоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от объема повторной резекции печени наилучшие результаты также отмечены после резекции в объеме стандартной или расширенной гемигепатэктомии. Так, трех- и пятилетняя выживаемость в данной группе составила 65,3±11,5% при медиане в 96 мес. У больных после экономной повторной резекции печени трехлетняя выживаемость составила 70,4±9,3%, пятилетняя - 42,2±12,3% при медиане в 39 мес.

Мы также проследили отдаленные результаты хирургического лечения больных с колоректальным метастатическим поражением печени в зависимости от количества удаленных при повторной резекции опухолевых узлов. Наилучшие результаты получены в группе больных с солитарными опухолевыми очагами: трехлетняя выживаемость составила 81,1±10,1%, пятилетняя - 63,1±13,7% при медиане в 96 мес. У больных с единичными опухолевыми узлами в печени трехлетняя выживаемость после перенесенной повторной резекции печени составила 63,7±12,2%, пятилетняя - 42,5±14,7% при медиане в 39 мес. У больных с множественным очаговым поражением печени трехлетняя выживаемость составила 51,4±15,5%, пятилетняя выживаемость не достигнута. Медиана также не достигнута.

При оценке выживаемости в отдаленные сроки больных с метастазами рака толстой кишки в печени в зависимости от интервала между резекциями печени наилучшие результаты отмечены, если этот интервал превышал 12 мес. Так, трехлетняя выживаемость в данной группе составила 69,9±9,3%, пятилетняя - 59,9±12,2%. Медиана не достигнута. Если временной интервал между резекциями печени не превышал одного года, отдаленные результаты лечения этих больных были несколько хуже: трехлетняя выживаемость составила 66,8±10,5%, пятилетняя - 48,6±11,8% при медиане 42 мес.

Мы оценили отдаленные результаты лечения больных, перенесших повторные хирургические вмешательства по поводу гепатоцеллюлярного рака печени. Во всей группе больных (n=10) трех- и пятилетняя выживаемость составила 90,0±9,5%. Медиана не достигнута. В связи с малочисленностью данной группы мы не рассчитывали выживаемость в отдаленные сроки в зависимости от разных прогностических факторов. При неколоректальном метастатическом поражении печени мы сочли некорректным расчет этого показателя в связи с большим разнообразием первичных нозологий в данной группе. Тем не менее большинство больных с карциноидными опухолями печени, раком коры надпочечников, а также рядом других первичных нозологий пережили пятилетний рубеж.

Если в случае впервые возникшего первичного или метастатического поражения печени приоритет хирургического подхода в большинстве наблюдений неоспорим, то при возникновении рецидивных опухолей печени большинству больных проводилось лишь лекарственное лечение, а зачастую рекомендовалась симптоматическая терапия. Однако с двухтысячных годов в зарубежной литературе начали появляться сообщения об успешных повторных резекциях печени при различных опухолевых поражениях.

Цель настоящего исследования - демонстрация наиболее обширного отечественного опыта выполнения повторных операций на печени. Повторные резекции выполнены 95 больным первичным и метастатическим раком печени.

Уровень послеоперационной летальности, по нашим данным, составил 1,05%. Послеоперационные осложнения развились у 38,9% больных. Полученные данные коррелируют с приводимыми в ряде зарубежных публикаций, посвященных повторным резекциям печени. По данным крупнейших зарубежных исследований, уровень послеоперационной летальности (в течение первых 30 сут) варьирует от 1,01 до 4,2%, послеоперационных осложнений - от 17,4 до 42,5% (табл. 2).

По нашим данным, у больных с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторные резекции, трехлетняя выживаемость составила 68,8±7,2%, пятилетняя - 53,3±8,8%, медиана - 35,9 мес. Полученные результаты соответствуют результатам, представленным наиболее репрезентативными зарубежными исследованиями, посвященными данной проблеме. По данным зарубежных публикаций, пятилетняя выживаемость колеблется от 31 до 55%. Наши данные и данные крупнейших зарубежных клиник отражены в табл. 3.

При оценке факторов, влияющих на долгосрочный прогноз при повторных резекциях печени по поводу колоректальных метастазов, наиболее значимыми, по данным нашего исследования, являлись количество опухолевых очагов, объем резекции печени и интервал между первой и второй резекцией. Пятилетняя выживаемость при солитарном опухолевом поражении печени составила 63,1±13,7%, при единичном - 42,5±14,7%. При множественном поражении пятилетней выживаемости не получено. При выполнении повторных резекций печени в объеме экономных резекций пятилетняя выживаемость составила 42,2±12,3% против 65,3±11,5% при обширных резекциях. При интервале между резекциями печени менее года пятилетняя выживаемость, по нашим данным, составила 48,6±11,8%, при интервале более года - 59,9±12,2%. Именно эти три фактора мы считаем единственными, достоверно влияющими на прогноз. Этим данным несколько противоречит исследование H. Petrowsky и соавт. [23], утверждающих на основании анализа выживаемости 126 пациентов с колоректальным метастатическим поражением печени, перенесших повторную резекцию, что единственным прогностически значимым фактором является количество опухолевых очагов, а интервал между резекциями печени не оказывает существенного влияния на долгосрочный прогноз.

A. Sa Cunha и соавт. [26] на основании многофакторного анализа, проведенного в группе из 40 повторно оперированных больных с метастазами рака толстой кишки, напротив, считают интервал между резекциями печени наиболее значимым прогностическим фактором.

Мы сопоставили зависимость локализации вновь возникших опухолевых очагов в печени у больных, перенесших экономные резекции печени по поводу первичного и метастатического поражения, от локализации первой опухоли печени.

У 40 больных этой группы первичная опухоль печени локализовалась в правой ее доле. После выполнения экономной резекции правой доли рецидивные очаги у 10 больных возникли в контралатеральной левой доле печени и у 26 больных - в правой. Выполнение оперативного вмешательства в экономном объеме, с одной стороны, позволило в 10 наблюдениях, когда рецидивные очаги возникли в контралатеральной доле, выполнить повторное хирургическое вмешательство. С другой стороны, выполнение правосторонней гемигепатэктомии на первом этапе дало бы возможность избежать повторного возникновения метастатических очагов в правой доле печени у 26 больных. Таким образом, выбор оптимального объема резекции печени остается предметом для дискуссии. Мы получили 90,0% пятилетнюю выживаемость после повторных резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака. Мы не нашли в современной медицинской литературе публикаций, отражающих значительные и репрезентативные данные об отдаленных результатах лечения данного контингента больных. Однако единичные публикации все же посвящены некоторым успехам в этой области. A. Miyamoto и соавт. [18] в исследовании 2010 г. сообщают о 100% однолетней выживаемости и хорошем долгосрочном прогнозе на примере 4 больных с гепатоцеллюлярным раком, перенесших повторные резекции печени.

Мы также не нашли в отечественной или зарубежной медицинской литературе данных о повторных хирургических вмешательствах при неколоректальном метастатическом поражении печени. Однако отсутствие послеоперационной летальности, низкий уровень послеоперационных осложнений и приемлемый уровень выживаемости в отдаленные сроки, прослеженные нами у ряда пациентов, позволяют считать данное направление перспективным и заслуживающим дальнейшего изучения.

Невысокая летальность и допустимый уровень послеоперационных осложнений у повторно оперированных больных с опухолевым поражением печени, а также высокие показатели выживаемости в отдаленные сроки подтверждают тезис о необходимости применения подобных вмешательств в рамках комбинированного лечения этого тяжелого контингента больных.