До настоящего времени во всех странах мира отмечается рост числа больных колоректальным раком [3, 19]. В структуре онкологических заболеваний колоректальный рак составляет 13%, занимая второе место после опухолевого поражения системы органов дыхания [2, 15]. В России ежегодно регистрируется около 50 000 новых заболевших колоректальным раком и у каждого третьего больного одновременно определяются метастазы в печень [3]. У 55% больных, радикально оперированных по поводу колоректального рака, в дальнейшем возникает метастатическое поражение печени [4]. Печень прежде всего подвержена метастатическому поражению и прогрессирование метастазов является основной причиной смерти больных колоректальным раком [15]. Согласно данным American Cancer Society (2007), в США среди ежегодно выявляемых 150 000 новых заболевших колоректальным раком у 30-50% уже имеются метастазы в печень. Установлено, что у 25-30% этих больных единственным органом метастатического поражения является печень и им можно выполнить радикальное оперативное вмешательство. Резекция печени на сегодняшний день является единственным методом лечения больных этой группы [23]. По сводной международной статистике LIVERMETSURVEY, 5-летняя выживаемость пациентов после хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень превышает 40%, десятилетняя - 24%. Используя различные критерии отбора больных для резекции печени по поводу колоректальных метастазов, В.А. Вишневский и соавт. [1], F. Fernandez и соавт. [11], J. Tomlinson и соавт. [26] сообщили о 5-летней выживаемости практически 60% оперированных [1, 11, 26].

Тем не менее лечение большой группы больных колоректальным раком с множественным билобарным метастатическим поражением печени до недавнего времени включало преимущественно методики местного воздействия в виде термо- и/или химиоаблаций, а также системной и внутрипортальной химиотерапии, эмболизации и комбинированной химиоэмболизации печеночной артерии или воротной вены [7, 25]. Для оказания помощи этой считавшейся ранее неоперабельной группе пациентов в последние годы стала разрабатываться методика двухэтапного хирургического лечения, включающая технологии стимуляции компенсаторной гипертрофии определенной части печени с различными вариантами локальной аблации метастазов печени [6, 12, 25]. При этом целью использования вспомогательных технологий стало обеспечение безопасного проведения резекции печени, остающейся единственным радикальным методом лечения.

Среди методов локального разрушения опухолей печени наибольшее развитие получила термоаблация [4]. Применяемые комплексы для термоаблации опухолей печени, работающие в высокочастотном режиме, не лишены ряда недостатков [17]. Кроме того, выпуск в достаточном количестве подобной отечественной аппаратуры пока не налажен. В то же время воздействие энергии СВЧ, согласно законам электродинамики, дает возможность более эффективного одноэлектродного подведения мощности непосредственно в область разрушения, не вызывая при этом побочных явлений.

В сотрудничестве с отделом физики плазмы Института прикладной физики РАН (Нижний Новгород) было обосновано преимущество использования энергии СВЧ для локальной термоаблации опухолей печени [5]. Первоначально были проведены математическое моделирование и стендовые испытания макета создаваемого комплекса для разрушения опухолей энергией СВЧ. На основании численного расчета в качестве основной рабочей части комплекса для локального СВЧ-воздействия на биологические ткани была создана специальная игла-антенна. Ее диаметр составляет 2,5 мм, длина - 250 мм, она имеет замкнутый охлаждающий водяной контур. Эту иглу с помощью коаксиального кабеля подключают к микроволновому генератору в диапазоне 2,5 гГц с регулируемой выходной мощностью от 20 до 500 Вт. Принцип действия созданной одноэлектродной системы основан на введении рабочего игольчатого электрода в биологическую ткань (опухоль) с последующим подведением к нему энергии СВЧ. Размер зоны коагуляции зависит от величины мощности и времени нагрева. По результатам испытаний и специальных замеров уровня потока электромагнитной энергии была доказана электрическая и СВЧ-безопасность прибора для медицинского персонала и пациентов.

Были проведены стендовые испытания с воздействием на животный белок СВЧ в режиме работы 100 Вт частотой 2,5 гГц и экспозицией 1 мин. В результате установлено, что геометрическая форма и размеры зоны денатурирующего воздействия сопоставимы с таковыми при использовании системы для радиочастотной аблации Cool-tip Radionics [4].

После получения разрешения локального этического комитета Нижегородской региональной медицинской ассоциации (протокол №40/2 от 08.02.08) начата серия экспериментальных исследований на животных. В результате исследований микроскопических и ультраструктурных изменений ткани печени после местного воздействия энергии СВЧ в различных диапазонах доказана эффективность термической аблации предложенным аппаратным комплексом и выбраны наиболее эффективные режимы^[2].

Далее были изучены возможности местного воздействия энергии СВЧ на метастазы колоректального рака печени в клинике у 10 пациентов. С этой целью после лапаротомии перед резекцией печени под контролем УЗИ в метастаз печени вводили иглу-антенну и проводили СВЧ-ТА (рис. 1).

Размер 6 метастатических узлов не превышал 2 см, размер 4 узлов составлял от 2,5 до 3 см. Длительность процедуры СВЧ-ТА с мощностью 150 Вт составляла от 60 до 140 с и находилась в прямой зависимости от размера метастаза. Проводимые затем мобилизация печени и выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки до этапа непосредственного удаления доли печени были достаточными для стабилизации морфологических изменений в ткани метастаза и последующего выяснения воздействия энергии СВЧ на опухоль. После резекции печени зону воздействия изучали с помощью световой и электронной микроскопии. Установлено, что после СВЧ-ТА наблюдается формирование макроскопически различимых концентрических зон воздействия: темно-коричневой с очагами обугливания - центральной зоны, серо-желтой малокровной - зоны некроза и сосудистых нарушений и периферического ободка сосудистых реакций в виде полнокровия и кровоизлияний. При этом размер и форма зон некроза повторяли ожидаемые расчетные данные независимо от различий плотности опухоли и окружающей паренхимы печени (рис. 2).

В период с января 2005 г. по декабрь 2010 г. в нашем центре выполнены 329 резекций печени, из них по поводу метастазов колоректального рака 108 (32,8%). Среди больных было 58 мужчин и 50 женщин в возрасте от 32 до 80 лет (средний возраст 62,3±1,5 года). 45 (41,7%) пациентов были старше 60 лет. Операции по поводу одиночных метастазов произведены 21 (19,4%) больному, по поводу множественных метастазов в одной доле - 35 (32,4%) и множественных билобарных метастазов - 52 (48,14%) больным. Мультивисцеральные синхронные резекции печени при колоректальных метастазах с одновременным удалением первичного очага произведены 18 (16,66%) больным. В остальных наблюдениях резекцию печени выполняли по поводу метахронных метастазов. За последние 2 года одним из факторов роста числа операций при метастазах колоректального рака стало увеличение количества пациентов с билобарным метастатическим поражением печени (рис. 3).

Резекцию печени всегда осуществляли в анатомическом варианте. В 81 (75%) наблюдении произведена большая и предельно большая резекция печени. Выполняли следующие оперативные вмешательства: правостороннюю портальную гемигепатэктомию (42 больных), правостороннюю расширенную гемигепатэктомию (27), левостороннюю портальную гемигепатэктомию (9), левостороннюю расширенную гемигепатэктомию (3), правостороннюю секторэктомию - удаление VI и VII сегментов (5), мезогепатэктомию - удаление IV, V и VIII сегментов (4), левостороннюю секторэктомию - удаление II и III сегментов (3), сегментэктомию (15). В 61 (56,5%) наблюдении одновременно с вмешательством на печени проводили резекцию органов или крупных сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс. При этом у 17 (15,7%) больных резецировали диафрагму и у 4 - с удалением правого надпочечника. У 17 (15,7%) больных вынужденно резицировали различные отделы кишечника, вовлеченные в опухолевый конгломерат. В 8 (7,4%) наблюдениях выполняли резекцию нижней полой и воротной вен с различными вариантами их пластики. Резекцию и восстановление внепеченочных желчных протоков произвели во время 5 (4,6%) операций. В 1 (0,9%) наблюдении в связи с вовлечением в опухолевый конгломерат двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы произвели также панкреатодуоденальную резекцию. В остальных 13 (12,03%) наблюдениях использовали различные варианты частичного удаления других органов и тканей.

При выполнении сегменториентированной резекции печени всегда придерживаемся способа предварительной обработки сосудисто-секреторной ножки к сегменту или сектору [1, 6]. Частью операции является регионарная лимфодиссекция для окончательного стадирования процесса. Перед резекцией печени обязательно проводим интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ). При инвазии опухоли в диафрагму, нижнюю полую вену, задний листок брюшины или при большом размере опухоли используем прием «подвешивания» печени (hanging-maneuver) с помощью держалки, проведенной между передней поверхностью, нижней полой вены и тканью печени. Этот прием, предложенный J. Belghiti в 2001 г., мы применяем с 2008 г. и использовали его у 28 оперированных пациентов. Паренхиму печени разделяем с помощью ультразвукового скальпеля, а сосуды и трубчатые структуры лигируем или клипируем. Окончательный гемостаз осуществляем путем аргоноплазменной коагуляции, а при необходимости используем аппликацию кровоостанавливающих пластин (ТахоКомб).

У 11 больных резекцию фрагмента печени сочетали с СВЧ-ТА метастатических очагов в культе печени. Размеры метастазов не превышали 3 см. Наведение иглы для СВЧ-ТА осуществляли с помощью ИОУЗИ. Время воздействия в зависимости от размера метастазов составило от 45 до 130 с.

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 34 (31,5%) больных. Послеоперационная летальность составила 8,3%. Следует отметить, что в 2009-2010 гг. по поводу колоректальных метастазов в печень выполнено 59 резекций печени. Умер 1 (1,7%) пациент.

В начале работы, при становлении операционной методики нередко отмечали значительные интраоперационные кровотечения. При этом использовали аппаратную реинфузию крови с применением специального оборудования (Cell-Saver-5, CATS). В последние годы накопленный опыт и совершенствование техники выполнения вмешательств позволили значительно уменьшить частоту этого осложнения. В рассматриваемой группе использование реинфузора потребовалось в 12 (11,1%) наблюдениях преимущественно при вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов. При анестезиологическом пособии с 2008 г. применяем методику снижения центрального венозного давления с поддержанием его на уровне ниже 5 мм рт.ст. Это позволяло существенно уменьшить интраоперационную кровопотерю [20]. Наиболее грозным и тяжелым осложнением остается пострезекционная печеночная недостаточность [18, 21]. Это осложнение различной степени тяжести было зафиксировано у 22 (20,4%) пациентов. Маркерами его развития были протромбиновый индекс <50% (MHO>1,7), билирубин >50 мкмоль/л в течение 5 дней после операции, гиперлактатемия, снижение клиренса индоцианина зеленого <15% [9, 22]. В раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах печеночной недостаточности мы отмечали выраженные метаболические нарушения в виде развития декомпенсированного метаболического ацидоза с увеличением уровня лактата крови более 10 ммоль/л. Также имело место значительное увеличение (более 30 норм) активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) как показателей цитолиза. Развитие декомпенсированного метаболического ацидоза и гиперлактатемии происходило на фоне метаболического стресса, которому способствуют интраоперационная кровопотеря, тепловая ишемия печени при временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и последующая реперфузия [13, 14].

Для профилактики печеночной недостаточности осуществляли динамический контроль кислотно-щелочного состояния и своевременно корригировали развивающийся метаболический ацидоз [16]. При невозможности купирования метаболического ацидоза с помощью инфузионной терапии у 8 пациентов с первых часов послеоперационного периода с хорошим эффектом применили продленную вено-венозную гемофильтрацию на аппарате Aquarius.

Желчеистечения имели место у 19 (17,6%) больных. Тем не менее формирование стойкого желчного свища отмечено у одного оперированного. При выявлении скопления жидкости в зоне резекции проводили ее эвакуацию с помощью пункций под ультразвуковым контролем. При рецидивах скопления жидкости выполняли навигационное пункционное дренирование формирующейся полости. Сравнительные исследования результатов экономных и обширных резекций печени не выявили существенных различий в послеоперационных осложнениях и летальности. Медиана продолжительности жизни составила 22 мес (рис. 4).

Как отмечено выше, 52 (48,14%) больных оперированы с билобарным множественным метастатическим поражением печени. У 42 из них операция заключалась в максимально возможной анатомической резекции печени в один этап. Выполняли следующие вмешательства: правостороннюю портальную гемигепатэктомию (17 больных), гемигепатэктомию в сочетании с резекцией контралатеральной доли (13), гемигепатэктомию в сочетании с СВЧ-ТА (2), парамедианную резекцию (3), бисегментэктомию (латеральную секторэктомию) в сочетании с сегментэктомией контралатеральной доли (2), сегменториентированную резекцию доли в сочетании с СВЧ-ТА очагов контралатеральной доли (2), мультифокальную билатеральную полисегментэктомию (3). Операция в один этап была возможна у пациентов с хорошим функциональным резервом печени без выраженных сопутствующих заболеваний.

Остальные 10 человек оперированы в два этапа. Первым этапом перед резекцией печени в сроки от 4 до 24 нед (в среднем 6,2 нед) в 8 наблюдениях выполняли перевязку правой долевой ветви воротной вены, в 2 - эмболизацию гепасферами правой ветви воротной вены для стимуляции компенсаторной гипертрофии контралатеральной доли. При этом в контралатеральной («перспективной») доле 7 больным выполняли СВЧ-ТА, 3 пациентам при краевых расположениях метастазов - атипичную резекцию. Контроль гипертрофии левой доли печени проводили с использованием УЗИ и компьютерной томографии [8, 24]. При достижении достаточного объема (как правило, до 1,5-2% массы тела) выполняли расширенную правостороннюю гемигепатэктомию, во время которой оценивали зоны ранее выполненной CBЧ-TA (рецидивов не выявили). С помощью этой тактики во всех наблюдениях удалось избежать послеоперационной печеночной недостаточности. По сравнению с основной группой у 4 пациентов перевязка воротной вены не оказала стимулирующего влияния на гипертрофию левой доли. На тот момент технология эмболизации воротной вены не была внедрена и пациентам радикальную операцию не выполняли. Поэтому второй этап хирургического лечения им не производили и они в исследование не вошли.

Сравнительное изучение выживаемости больных с моно- и билобарным метастатическим поражением печени при колоректальном раке показало отсутствие достоверных различий в этих группах. Незначительное повышение летальности при билобарном поражении печени в первые 20 мес после операции связано с исходно большей распространенностью опухолевого процесса (рис. 5).

Таким образом, резекция печени у больных с билобарными множественными метастазами колоректального рака в настоящее время является потенциально радикальным методом лечения. Разработанное устройство для сверхвысокочастотной термоаблации (СВЧ-ТА) отвечает основным требованиям, предъявляемым к методам локального разрушения опухолей. Положительными свойствами разработанной технологии СВЧ-ТА являются короткое время воздействия, что не удлиняло операцию, программируемость зоны разрушения, возможность работы вблизи крупных сосудов. Механизм разрушения по принципу вызывания локального некроза опухоли не демонстрировал даже минимальных системных токсических воздействий на организм. Методика малоинвазивна и легко повторяема. У больных с множественными билобарными метастазами печени методика СВЧ-ТА является важной составной частью хирургического лечения. Тщательное выполнение протоколов на всех этапах вмешательств и квалифицированное ведение периоперационного периода, как правило, гарантируют безопасность лечения.