Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. Частота варикозной болезни как причины ХВН составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. Венозные трофические язвы встречаются у 0,3% взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживающих трофических язв венозной этиологии равна 1%. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15% [4, 5, 30]. Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявлены первые признаки венозного рефлюкса [5].
Столь высокая распространенность ХВН, охват заболеванием практически всех возрастных групп предопределяют и непреходящий интерес исследователей к этой проблеме [29, 45].
Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома возможно только хирургическим путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН, а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможны [31]. Базисными направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, склерозирующая терапия [44], хирургия и применение фармакологических средств в сочетании с физиотерапевтическим лечением [32]. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии [6, 11, 19, 33].
Анализируя известные методы лечения трофических язв (а их в настоящее время насчитывается до нескольких тысяч), можно отметить, что независимо от метода лечения, характера и свойства лечебного фактора большинство из них направлено на устранение флебогипертензии, нормализацию микроциркуляции в очаге поражения, уменьшение воспалительных и стимуляцию репаративных процессов [15, 24, 35, 39].
В последние годы в хирургии при лечении трофических язв успешно применяются как высокоэнергетические лазеры, так и лазеры малой мощности [23, 37, 48, 49, 53].
Еще из работ A. Krogh [50] известно, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию. K. Kamikava [47] показал эффект лазерного воздействия на микрососуды и возможность их фотодилатации, а также активацию микроциркуляции в тканях. Возможной точкой приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов, оно также может использоваться для активации метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышения устойчивости гистогематического барьера, а также активации неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [22, 41]. Пионерскую работу в этом направлении провели Местер в Венгрии в 1969 г. и Плог в Канаде в 1973 г. Биостимулирующее действие излучения гелий-неонового лазера объясняется наличием в организме особой фоторегуляторной системы, имеющей полосы поглощения в красной области спектра [46]. Гелий-неоновое лазерное излучение не оказывает разрушающего действия на ткани, монохроматичный свет изменяет тонус сосудов, влияет на процессы тканевой проницаемости, деление и дифференцировку клеток. В последние годы широко применяются в медицине полупроводниковые лазеры [52]. Диодные лазерные системы на галий-алюминий-арсениде (GaAlAs), излучающие энергию в ближнем инфракрасном (ИК) спектре, более эффективны при лечении и менее дорогостоящи, чем гелий-неоновые лазеры. ИК-волны длиной от 300 до 1600 нм прежде всего поглощаются биологическим белком при небольшой пигментации. Следовательно, они, как правило, проникают глубоко в ткань и дают картину глубокого и обширного поглощения. Исследования показали усиленную васкуляризацию участков, облученных полупроводниковыми лазерами [20]. Эта специфическая лазерная реакция зависит от длины волны. Наилучшие результаты получают при длине волны в ближнем ИК-спектре 890 нм (GaAlAs-лазер). Эта длина волны очень близка к пиковой для биоткани пенетрационной длине волны. Стимулирующее влияние лучей ИК-лазера на регенеративные процессы выявляется наиболее отчетливо при трофических язвах, инфильтратах, ранах, ушибах. Под воздействием лучей лазера местно улучшается кровообращение, активизируется фибринолитическая система крови. Лазерное излучение, активизируя ряд ферментных систем, усиливает интенсивность обменных процессов, способствуя регенерации тканей [43, 51]. При электронной микроскопии выявлено, что под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит активация ядерно-цитоплазматических структур, выражающаяся, в частности, в увеличении поверхности ядерной мембраны, количества рибосом и полисом в приядерной зоне цитоплазмы [26-28].
Возможности использования фотодинамической терапии для лечения трофических язв посвящены единичные экспериментальные и клинические работы [13]. П.И. Толстых и соавт. [38] показали в эксперименте на животных, что фотодинамическая терапия позволяет ускорить заживление ран. Лечебное воздействие фотодинамической терапии обусловлено бактерицидным, бактериостатическим действием и влиянием на продукцию цитокинов и факторов роста [13, 14]. Вместе с тем назвать данные методики широко применяемыми нельзя, что объясняется высокой стоимостью медицинского оборудования и расходных материалов.
Без терапии, направленной на коррекцию патофизиологических механизмов, ответственных за нарушение микроциркуляции, трудно ожидать благоприятного исхода лечения больных с ХВН. Как показали исследования последних лет, корригирующая терапия микроциркуляторных расстройств в зависимости от специфики и глубины поражения системы микроциркуляции при ХВН может быть проведена с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) [15, 40, 42]. Позитивный эффект активации микроциркуляции в больной конечности получен при локальном использовании ИК-лазерного облучения в сочетании с первичной хирургической обработкой трофических язв [34].
На этапе хирургической обработки гнойного очага у больных с ХВН в стадии С6 используется СО2-лазер с целью санации гнойного очага, а также максимального удаления девитализированных тканей в язве. Возможно сочетание СО2-лазера с воздействием воздушно-плазменными потоками в режиме NO-терапии. Воздушно-плазменные потоки в различных режимах хорошо зарекомендовали себя на этапах помощи пациентам с венозными трофическими язвами [38].
Работы ряда авторов показали, что наибольшая эффективность в лечении гнойных ран достигается при сочетанном применении лазерного излучения (вначале высокоэнергетическое лазерное излучение, а затем НИЛИ), а именно при использовании СО2-лазера с плотностью мощности до 60-70 Вт/см2 удаляют некротизированные и гнойные массы, производят дезинфекцию раневой поверхности, а затем воздействуют на рану НИЛИ с плотностью мощности от 3-5 до 20-25 мВт/см2 [36]. Применение СО2-лазера, местной ИК-лазерной терапии и биологически активных раневых покрытий способствовало сокращению сроков лечения больных с венозными трофическими язвами. Вместе с тем применение высокоэнергетических лазеров возможно только при общем обезболивании, в условиях стационара и с экономической точки зрения назвать их доступными для широкого ряда клиник нельзя. Данный вид лазерного излучения применяется в основном при лечении больных с осложненными и обширными венозными трофическими язвами, требующими хирургического лечения в стационаре.
Перспективно включение в комплекс лечения больных с ХВН и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) [1, 10]. Применение ВЛОК в различных схемах способствует купированию дисбаланса показателей липидов и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, что находится в прямой связи с нарушением микроциркуляции. Применение местно ИК-лазерного излучения и ВЛОК позволяет устранить спастико-атонические явления в микрососудах, повысить число функционирующих капилляров в тканях и уменьшить явления тканевой гипоксии [16, 25]. Эффективно применение ВЛОК и в сочетании с гелий-неоновым лазером для местной терапии. Однако нельзя не отметить, что ВЛОК относится к инвазивным процедурам, проводимым только врачом, прошедшим специальную профессиональную подготовку, в специальном помещении, и занимает длительное время (30-60 мин).
Разработан ряд методик надвенного (чрескожного) лазерного облучения крови, применяемого как самостоятельно, так и после воздействия СО2-лазером. Применение данной методики в лечении трофических язв способствует увеличению общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, индекса Тх/Тс и фагоцитарного числа, нормализации в короткие сроки содержания иммуноглобулинов, нормализации показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови, активация макрофагальной и фибробластической реакции.
Интересны работы, посвященные рефлекторной стимуляции микроциркуляции лазерным излучением [21]. Капилляры обладают фоточувствительностью, что показано экспериментально [22]. Свет подавляет тонус гладких миоцитов в стенке микрососудов, снижает их реактивность и тем самым способствует поступлению крови в сосудистое русло. При соответствующей дозировке энергетической нагрузки лазерного воздействия и при достаточном числе повторений воздействия можно добиться более или менее стойких морфофункциональных преобразований в системе микроциркуляции. В клинике и в эксперименте показана высокая терапевтическая эффективность излучения полупроводниковых лазеров с длиной волны от 0,8 до 1,3 мкм при неинвазивном воздействии непосредственно на очаг поражения и на точки акупунктуры, при этом установлены снижение уровня свободнорадикального окисления липидов и активизация энергетических и пластических процессов в тканях, а также активация микроциркуляции [7, 24].
Взаимодействие НИЛИ с биологическим объектом рассматривается в настоящее время как многоуровневый процесс со своими специфическими механизмами, действующими на этих уровнях [27, 28]. Среди патогенетических механизмов действия НИЛИ рассматриваются: активация метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляция репаративных процессов; противовоспалительное действие; активация микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; аналгезирующее действие; иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действия; рефлексогенное действие на функциональную активность органов и систем [3, 8, 9, 17, 18].
Объектами воздействия проникающей в организм световой энергии являются: тканевый регион с довольно сложными межтканевыми отношениями, где непосредственно развивается процесс; система микроциркуляции, ответственная за трофику тканевых регионов; нервные структуры, вовлекаемые в рефлекторный ответ при воздействии на зоны акупунктуры; компоненты иммунной системы и кровь при ее внутрисосудистом облучении [2, 7].
НИЛИ видится нам перспективным в разработке доступной, простой и эффективной методики, позволяющей воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН.
В настоящее время изучаются вопросы применения эндовазальной лазерной коагуляции у больных с венозными трофическими язвами. Клинические наблюдения показали, что данную методику можно использовать при осложненных формах ХВН [12].
Таким образом, в лечении больных с венозными трофическими язвами существует множество до конца не решенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на звенья патогенеза хронической венозной недостаточности. Большие возможности в улучшении результатов лечения данной категории больных открывает внедрение новых физических факторов воздействия, в частности лазерной терапии.