Патологические процессы, сопровождающиеся интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией, нарушением микроциркуляции и метаболизма, являются одними из основных причин развития тромбогеморрагического синдрома (ТГС) [2, 3, 9, 15].

Угнетение обменных функций, нарушения микроциркуляции, водно-электролитного баланса, гиповолемия, интоксикация, дегенеративные процессы, а также изменения, происходящие при системной воспалительной реакции, в комплексе характерные для перитонита, являются триггерными факторами для развития ТГС [2, 3, 9, 15, 21]. Необходимо отметить, что каждое в отдельности из этих патологических изменений может оказаться причиной развития ТГС, а их совокупность при перитоните делает его развитие неизбежным [9, 21]. При этом давность и степень тяжести перитонита имеют существенное значение.

Летальность в известных, хорошо оснащенных клиниках при распространенном гнойном перитоните составляет 24-35%, при развитии септического шока достигает 60-70%, при присоединении ТГС и полиорганной недостаточности - 80-90% [1, 15, 17].

ТГС - сложный патологический процесс, характеризующийся сосуществованием двух кажущихся противоположными, а в действительности патогенетически тесно взаимосвязанными явлениями - множественными микротромбированиями сосудов и распространенной кровоточивостью. Многими авторами [2, 3, 15] это состояние называется «диссеминированное внутрисосудистое свертывание» (ДВС).

Тяжесть клинического течения перитонита определяется также несостоятельностью противоинфекционного иммунитета [5-8, 10, 16], при котором происходит активация гуморальных и снижение клеточных систем иммунной защиты, стимуляция синтеза антител и медиаторов клеточного иммунитета [4, 11, 20].

Благоприятный послеоперационный период в значительной степени обеспечивается наряду с устранением источника перитонита и качественной санацией брюшной полости также адекватной интенсивной и иммунокорригирующей терапией [5, 7, 11, 13]. Улучшение иммунных показателей при этом является одним из клинических признаков эффективности проводимого лечения [1, 22].

Однако роль степени тяжести перитонита, являющегося одной из частых причин развития ТГС, и его влияние на состояние иммунной системы остаются недостаточно изученными, что и побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования - определить характер изменений иммунной системы у больных с ТГС в зависимости от степени тяжести перитонита.

Анализу подверглись результаты клинико-лабораторных обследований 174 хирургических больных, получавших оперативное лечение в НЦХ им. М. Топчубашева, у которых причиной развития ТГС явился перитонит различной этиологии (табл. 1).

Диагноз перитонита ставился на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективных, клинико-лабораторных исследований и находил подтверждение во всех наблюдениях после лапаротомии. Для оценки степени тяжести перитонита использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП), предусматривающий определение состояния больных по сумме баллов [18]. При значении МИП менее 20 баллов перитонит расценивался как I степени тяжести, 20-30 баллов - II степени и более 30 баллов - III степени тяжести.

Иммунологические исследования проводили у 120 больных перитонитом, осложненным ТГС, а также у 35 практически здоровых доноров с целью выявления нормальных лабораторных величин в ЦНИЛ Аз.ГИУВ им. А. Алиева, на следующих этапах: I - при поступлении, II - 3-5-е сутки, III - 7-10-е сутки. В настоящем сообщении анализировались исходные показатели иммунограммы у больных с ТГС и перитонитом в зависимости от степени их тяжести. Кровь для исследования брали утром, натощак. Лимфоциты из суспензии клеток выделяли центрифугированием в растворе фиколл-верографина (ДИАМ, Швеция).

Для оценки состояния иммунной системы определяли показатели, характеризующие клеточное, гуморальное звенья иммунитета и фагоцитоз. Определяли количество иммунокомпетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов: CD3⁺ (Т-лимфоциты), CD4⁺ (Т-хелперы), CD8⁺ (цитотоксические супрессоры), CD19⁺ (В-лимфоциты), CD56⁺ («натуральные киллеры», NK-клетки), CD95⁺ (активность клеток к апоптозу). NK - это клетки врожденного иммунитета, активированные микробными антигенами и составляющие наряду с другими факторами естественной резистентности, такими как фагоцитоз, первую линию иммунной защиты в условиях перитонита [14]. Производили подсчет ИРИ - иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры, CD4⁺/CD8⁺). ИРИ дает важную информацию о состоянии иммунитета человека, поскольку его снижение может свидетельствовать о развитии или наличии иммунодефицитного состояния. Изучали следующие показатели гуморального иммунитета: концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов M, G, A, уровень циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарную активность циркулирующих нейтрофилов. Вычисляли коэффициент диагностической ценности, определяли формулу расстройств иммунной системы и степень иммунных нарушений.

Коэффициент диагностической ценности (Kj) был вычислен по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрипкина: Kj=(2б₁²-б₂²)/(М₁-М₂)², где б₁, б₂ - среднее квадратичное отклонение, M₁ и M₂ - средняя арифметическая величина показателя. Чем меньше величина Kj, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы.

Общая формула расстройств иммунной системы (ФРИС) является интегральным показателем состояния иммунной системы и отражает иммунодефицитное состояние больных. Суть ФРИС заключается в том, что с помощью Kj из всех изученных параметров отбираются три ведущих показателя, наиболее отличающихся от уровня нормы.

Для того, чтобы составить представление о степени нарушений иммунной системы, использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный А.М. Земсковым [12]. При этом учитывали количество пациентов, имеющих I, II или III степень иммунных нарушений, а также вектор этих нарушений, показывающий состояние стимуляции или супрессии иммунной системы. Степень расстройств иммунной системы определяли по следующей формуле: (П_б/П_з–1)·100%, где П_б - показатель у конкретного больного, П_з - показатель у здоровых лиц.

При получении положительных значений речь идет о степени активации - стимуляции иммунной системы (СИС), при отрицательных значениях - о степени иммунной недостаточности (СИН). Если полученные значения находятся в интервале 1-33%, то это соответствует I степени иммунной недостаточности - I СИН или I СИС; значения от 34 до 66% свидетельствуют о II степени; показатели 67% и выше соответствовали III степени иммунной недостаточности - III СИН или III СИС.

Для статистической обработки полученных результатов применяли параметрический и непараметрический методы. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, при соответствии данных нормальному распределению - t-критерий Стьюдента. Математическую обработку результатов производили с помощью прикладной программы Excel.

Состояние 30 (25%) больных оценивалось как I степень тяжести перитонита по МИП, количество баллов в среднем составило 15±0,4. Состояние 51 (42,5%) больного соответствовало II степени тяжести по МИП, среднее количество баллов 23,4±0,46. У 39 (32,5%) больных была III степень тяжести перитонита по МИП, среднее количество баллов 33,6±1,2. Таким образом, у 75% обследуемых больных имелся перитонит II-III степени тяжести по МИП.

Ряд авторов [6, 7, 10, 11] отмечают, что иммунодефицитное состояние больных перитонитом проявляется снижением активности T-клеточного, B-гуморального звеньев иммунитета и фагоцитирующих клеток. По мнению других исследователей [4, 20], происходит снижение абсолютного и относительного количества T-лимфоцитов и увеличение содержания B-лимфоцитов.

Наши исследования показали (табл. 2),

В иммунограмме количество лимфоцитов было снижено и составляло 28,8±0,68%, уровень активированных лимфоцитов с маркером CD95⁺ был повышен, выявлялась высокая отрицательная корреляционная связь между указанными параметрами (r=-0,9).

Известно, что активность Т-звена иммунитета определяется по количеству и функциональной активности Т-лимфоцитов (CD3⁺), по количеству иммунорегуляторных Т-хелперов (CD4⁺), Т-супрессоров (CD8⁺), а также NK-клеток (CD56⁺). У больных перитонитом II степени тяжести по МИП отмечалось статистически значимое снижение количества CD3⁺ (45,3±0,4%; p<0,001), CD4⁺ (24,4±0,4%; p<0,001), CD8⁺ (25,2±0,46%; p<0,001) относительно контроля и соответствующих показателей у больных перитонитом I степени тяжести по МИП. Уровень CD56⁺ был статистически значимо повышен относительно здоровых лиц (18,06±0,3; p<0,001) и недостоверно повышен относительно больных перитонитом I степени тяжести. Определялось достоверное снижение ИРИ до 0,99±0,03 (p<0,001). Количество лимфоцитов было снижено до 25,6±0,7% (p<0,001). Показатели фагоцитоза также были значительно снижены (p<0,05). Уровень маркера апоптоза CD95⁺ был значимо повышен (p<0,02) относительно этого показателя у здоровых лиц.

Указанные выше изменения свидетельствуют о развитии иммунодефицитного состояния у больных с ТГС и перитонитом II степени тяжести. Между количеством лимфоцитов и CD95⁺ также выявлена отрицательная корреляционная связь (r=–0,77).

У больных с ТГС и перитонитом III степени тяжести фенотипирование лимфоцитов на исходном этапе выявило достоверное снижение клеточных факторов иммунитета относительно показателя у больных перитонитом I степени тяжести: CD3⁺ (42,9±1,65%; p<0,001), CD4⁺ (19,8±0,62%; p<0,001), CD8⁺ (22,8±1,17%; p<0,025). ИРИ был снижен и составлял 0,89±0,08% (p<0,001). По сравнению с контрольными данными почти в 1,8 раза возрастала секреция субпопуляции лимфоцитов CD56⁺ (19,37±1,18; p<0,001). У больных перитонитом III степени тяжести значительная лимфопения и низкие показатели фагоцитоза свидетельствовали о нарушении первой линии антимикробной защиты организма.

Имеющиеся данные литературы позволяют считать, что фагоцитоз вносит существенный вклад в иммунную защиту организма от бактериальной инфекции, а ПЯЛ играют в нем ведущую роль [14, 19]. Наши исследования показали, что депрессия фагоцитоза и ПЯЛ прослеживается у всех больных с ТГС, триггерным механизмом которого явился перитонит, но наиболее выражен этот процесс при перитоните III степени тяжести.

При исследовании маркера апоптоза лимфоцитов выявлен наибольший процент активированных лимфоцитов у больных перитонитом III степени тяжести (70,9±3,6%). Между уровнем лимфоцитов и CD95⁺ отмечалась высокая отрицательная корреляционная связь (r=–0,96).

Таким образом, изменения иммунного статуса у больных с ТГС и перитонитом III степени тяжести соответствовали картине глубокого иммунодефицита.

Проведенные исследования показали, что в патогенезе перитонита большую роль играют нарушения в системе клеточного иммунитета. Лимфопения в начале заболевания сочетается с высоким уровнем маркера активации апоптоза CD95⁺, т.е. между ними устанавливается высокая отрицательная корреляционная зависимость. Таким образом, у больных с ТГС, развивающимся в условиях тяжелой степени перитонита, усиление апоптоза лимфоцитов приводит к развитию лимфопении и вторичного иммунодефицита.

Исследование гуморального иммунитета (табл. 3)

У больных перитонитом II степени тяжести зафиксировано повышение уровней CD19⁺ (16,0±0,2%; p<0,001) и IgG (15,5±0,2%; p<0,001) относительно показателей у здоровых и больных перитонитом I степени тяжести. Отмечалось снижение концентраций IgA, IgM (p<0,001) и уровня ЦИК (p<0,02) относительно показателей у больных с ТГС и перитонитом I степени тяжести.

У больных с ТГС и перитонитом III степени тяжести гуморальный иммунитет характеризовался снижением концентраций основных классов иммуноглобулинов: G, A, M. Отмечалось значительное повышение уровня CD19⁺ (p<0,001) и снижение уровня ЦИК (p<0,001) по сравнению с показателями у здоровых и больных с ТГС при перитоните II и III степени тяжести.

Как правило, для продукции антител B-лимфоцитами требуется участие Т-лимфоцитов - хелперов (CD4⁺ клеток). Выполняя свою хелперную функцию, они способствуют превращению B-клеток в антителопродуцирующую плазматическую клетку, CD8⁺-лимфоцитов в зрелую цитотоксическую Т-клетку, а также осуществлению макрофагами эффектов гиперчувствительности замедленного типа. Выше было отмечено наличие статистически достоверного снижения уровня CD4⁺ у больных перитонитом III степени тяжести по сравнению со здоровыми и больными перитонитом I и II степени тяжести. Именно снижением уровня CD4⁺ можно объяснить пониженное содержание антител у больных перитонитом III степени тяжести.

Следовательно, у больных перитонитом III степени тяжести отмечались более глубокие изменения в иммунограмме, касающиеся как клеточных, так и гуморальных факторов иммунитета.

Отметим, что в дооперационном периоде на фоне неспецифического воспаления и привлечения к месту повреждения иммунокомпетентных клеток развивается фаза ранней индуцированной реакции иммунного ответа, который проявляется в течение 96 ч от начала заболевания. Этот процесс отражается на клеточном составе периферической крови. При этом у больных перитонитом определяются снижение уровня CD3⁺, CD4⁺, тенденция к снижению уровня CD8⁺, снижение поглотительной способности фагоцитов, уровня лимфоцитов, ИРИ, повышение уровня CD56⁺ и CD19⁺.

По нашим данным (табл. 4),

У больных перитонитом II степени тяжести менее выражена компенсаторная реакция со стороны гуморального звена и более выражен иммунодефицит клеточных факторов (CD4⁺, ИРИ). У больных перитонитом III степени тяжести отмечен выраженный комбинированный иммунодефицит клеточных и гуморальных факторов.

Отметим, что вторичный иммунодефицит, характеризующийся снижением функциональной активности ПЯЛ, нарушением функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета, наиболее характерен для больных с ТГС и перитонитом II-III степени тяжести. Полученные изменения в иммунограмме и результаты ФРИС являются обоснованием для включения иммуномодулирующей терапии в комплексную программу лечения этих больных.

У больных перитонитом III степени тяжести отмечается выраженная несостоятельность факторов защиты организма с глубоким подавлением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Определяется высокий уровень лимфоцитов, готовых к апоптозу.

Апоптоз, или запрограммированная гибель клетки, является естественным физиологическим процессом, в результате которого организм избавляется от ослабленных, ненужных или поврежденных клеток, т.е. апоптоз необходим для поддержания нормального тканевого гомеостаза. ТГС, развивающийся в условиях перитонита, приводит к значительной депрессии иммунной системы и усилению апоптоза лимфоцитов.

Таким образом, развитие тромбогеморрагического синдрома в условиях перитонита приводит к комбинированному вторичному иммунодефициту с патологическими изменениями в системе фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, иммунная недостаточность I степени, считающаяся транзиторной, имеется у больных с тромбогеморрагическим синдромом при перитоните I степени тяжести по МИП, при которой можно ограничиться умеренной иммунокорригирующей терапией, иммунная недостаточность II-III степени развивается у больных с тромбогеморрагическим синдромом в условиях перитонита II-III степени тяжести по МИП и служит основанием для применения моно- или комбинированной иммунокорригирующей терапии. У больных с тромбогеморрагическим синдромом при перитоните I степени тяжести по МИП уровень CD95⁺ на 8%, при перитоните II степени тяжести на 13%, при перитоните III степени тяжести на 28% выше по сравнению с нормальными величинами (высокий уровень лимфоцитов, готовых к апоптозу).