Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гасанов Ф.Д.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Тромбогеморрагический синдром и иммунная система при перитоните

Авторы:

Гасанов Ф.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 26‑31

Просмотров: 251

Загрузок: 1

Как цитировать:

Гасанов Ф.Д. Тромбогеморрагический синдром и иммунная система при перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11):26‑31.
Gasanov FD. The interrelations of the thrombohemorrhagic syndrome and the immune system by peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(11):26‑31. (In Russ.).

?>

Введение

Патологические процессы, сопровождающиеся интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией, нарушением микроциркуляции и метаболизма, являются одними из основных причин развития тромбогеморрагического синдрома (ТГС) [2, 3, 9, 15].

Угнетение обменных функций, нарушения микроциркуляции, водно-электролитного баланса, гиповолемия, интоксикация, дегенеративные процессы, а также изменения, происходящие при системной воспалительной реакции, в комплексе характерные для перитонита, являются триггерными факторами для развития ТГС [2, 3, 9, 15, 21]. Необходимо отметить, что каждое в отдельности из этих патологических изменений может оказаться причиной развития ТГС, а их совокупность при перитоните делает его развитие неизбежным [9, 21]. При этом давность и степень тяжести перитонита имеют существенное значение.

Летальность в известных, хорошо оснащенных клиниках при распространенном гнойном перитоните составляет 24-35%, при развитии септического шока достигает 60-70%, при присоединении ТГС и полиорганной недостаточности - 80-90% [1, 15, 17].

ТГС - сложный патологический процесс, характеризующийся сосуществованием двух кажущихся противоположными, а в действительности патогенетически тесно взаимосвязанными явлениями - множественными микротромбированиями сосудов и распространенной кровоточивостью. Многими авторами [2, 3, 15] это состояние называется «диссеминированное внутрисосудистое свертывание» (ДВС).

Тяжесть клинического течения перитонита определяется также несостоятельностью противоинфекционного иммунитета [5-8, 10, 16], при котором происходит активация гуморальных и снижение клеточных систем иммунной защиты, стимуляция синтеза антител и медиаторов клеточного иммунитета [4, 11, 20].

Благоприятный послеоперационный период в значительной степени обеспечивается наряду с устранением источника перитонита и качественной санацией брюшной полости также адекватной интенсивной и иммунокорригирующей терапией [5, 7, 11, 13]. Улучшение иммунных показателей при этом является одним из клинических признаков эффективности проводимого лечения [1, 22].

Однако роль степени тяжести перитонита, являющегося одной из частых причин развития ТГС, и его влияние на состояние иммунной системы остаются недостаточно изученными, что и побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования - определить характер изменений иммунной системы у больных с ТГС в зависимости от степени тяжести перитонита.

Материал и методы

Анализу подверглись результаты клинико-лабораторных обследований 174 хирургических больных, получавших оперативное лечение в НЦХ им. М. Топчубашева, у которых причиной развития ТГС явился перитонит различной этиологии (табл. 1).

Диагноз перитонита ставился на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективных, клинико-лабораторных исследований и находил подтверждение во всех наблюдениях после лапаротомии. Для оценки степени тяжести перитонита использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП), предусматривающий определение состояния больных по сумме баллов [18]. При значении МИП менее 20 баллов перитонит расценивался как I степени тяжести, 20-30 баллов - II степени и более 30 баллов - III степени тяжести.

Иммунологические исследования проводили у 120 больных перитонитом, осложненным ТГС, а также у 35 практически здоровых доноров с целью выявления нормальных лабораторных величин в ЦНИЛ Аз.ГИУВ им. А. Алиева, на следующих этапах: I - при поступлении, II - 3-5-е сутки, III - 7-10-е сутки. В настоящем сообщении анализировались исходные показатели иммунограммы у больных с ТГС и перитонитом в зависимости от степени их тяжести. Кровь для исследования брали утром, натощак. Лимфоциты из суспензии клеток выделяли центрифугированием в растворе фиколл-верографина (ДИАМ, Швеция).

Для оценки состояния иммунной системы определяли показатели, характеризующие клеточное, гуморальное звенья иммунитета и фагоцитоз. Определяли количество иммунокомпетентных клеток с различными фенотипами поверхностных рецепторов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические супрессоры), CD19+ (В-лимфоциты), CD56+ («натуральные киллеры», NK-клетки), CD95+ (активность клеток к апоптозу). NK - это клетки врожденного иммунитета, активированные микробными антигенами и составляющие наряду с другими факторами естественной резистентности, такими как фагоцитоз, первую линию иммунной защиты в условиях перитонита [14]. Производили подсчет ИРИ - иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры, CD4+/CD8+). ИРИ дает важную информацию о состоянии иммунитета человека, поскольку его снижение может свидетельствовать о развитии или наличии иммунодефицитного состояния. Изучали следующие показатели гуморального иммунитета: концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов M, G, A, уровень циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарную активность циркулирующих нейтрофилов. Вычисляли коэффициент диагностической ценности, определяли формулу расстройств иммунной системы и степень иммунных нарушений.

Коэффициент диагностической ценности (Kj) был вычислен по формуле А.Д. Горелика и В.А. Скрипкина: Kj=(2б1222)/(М12)2, где б1, б2 - среднее квадратичное отклонение, M1 и M2 - средняя арифметическая величина показателя. Чем меньше величина Kj, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня нормы.

Общая формула расстройств иммунной системы (ФРИС) является интегральным показателем состояния иммунной системы и отражает иммунодефицитное состояние больных. Суть ФРИС заключается в том, что с помощью Kj из всех изученных параметров отбираются три ведущих показателя, наиболее отличающихся от уровня нормы.

Для того, чтобы составить представление о степени нарушений иммунной системы, использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный А.М. Земсковым [12]. При этом учитывали количество пациентов, имеющих I, II или III степень иммунных нарушений, а также вектор этих нарушений, показывающий состояние стимуляции или супрессии иммунной системы. Степень расстройств иммунной системы определяли по следующей формуле: (Пбз–1)·100%, где Пб - показатель у конкретного больного, Пз - показатель у здоровых лиц.

При получении положительных значений речь идет о степени активации - стимуляции иммунной системы (СИС), при отрицательных значениях - о степени иммунной недостаточности (СИН). Если полученные значения находятся в интервале 1-33%, то это соответствует I степени иммунной недостаточности - I СИН или I СИС; значения от 34 до 66% свидетельствуют о II степени; показатели 67% и выше соответствовали III степени иммунной недостаточности - III СИН или III СИС.

Для статистической обработки полученных результатов применяли параметрический и непараметрический методы. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, при соответствии данных нормальному распределению - t-критерий Стьюдента. Математическую обработку результатов производили с помощью прикладной программы Excel.

Результаты и обсуждение

Состояние 30 (25%) больных оценивалось как I степень тяжести перитонита по МИП, количество баллов в среднем составило 15±0,4. Состояние 51 (42,5%) больного соответствовало II степени тяжести по МИП, среднее количество баллов 23,4±0,46. У 39 (32,5%) больных была III степень тяжести перитонита по МИП, среднее количество баллов 33,6±1,2. Таким образом, у 75% обследуемых больных имелся перитонит II-III степени тяжести по МИП.

Ряд авторов [6, 7, 10, 11] отмечают, что иммунодефицитное состояние больных перитонитом проявляется снижением активности T-клеточного, B-гуморального звеньев иммунитета и фагоцитирующих клеток. По мнению других исследователей [4, 20], происходит снижение абсолютного и относительного количества T-лимфоцитов и увеличение содержания B-лимфоцитов.

Наши исследования показали (табл. 2),

что у больных с перитонитом I степени тяжести по МИП на исходном этапе при фенотипировании лимфоцитов снижалось процентное содержание основных фракций Т-лимфоцитов - CD3+ (55,7±0,74%; p<0,001), CD4+ (32,2±1,2%; p<0,001). Процентное содержание CD8+ было снижено до 26,2±0,69% (p<0,05), ИРИ составлял 1,31±0,11 (p<0,05). В то же время по сравнению с контрольными данными возрос уровень субпопуляции лимфоцитов CD56+ (18,1±0,48%; p<0,001). Показатели фагоцитоза были низкими, что означало нарушение функции полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ).

В иммунограмме количество лимфоцитов было снижено и составляло 28,8±0,68%, уровень активированных лимфоцитов с маркером CD95+ был повышен, выявлялась высокая отрицательная корреляционная связь между указанными параметрами (r=-0,9).

Известно, что активность Т-звена иммунитета определяется по количеству и функциональной активности Т-лимфоцитов (CD3+), по количеству иммунорегуляторных Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+), а также NK-клеток (CD56+). У больных перитонитом II степени тяжести по МИП отмечалось статистически значимое снижение количества CD3+ (45,3±0,4%; p<0,001), CD4+ (24,4±0,4%; p<0,001), CD8+ (25,2±0,46%; p<0,001) относительно контроля и соответствующих показателей у больных перитонитом I степени тяжести по МИП. Уровень CD56+ был статистически значимо повышен относительно здоровых лиц (18,06±0,3; p<0,001) и недостоверно повышен относительно больных перитонитом I степени тяжести. Определялось достоверное снижение ИРИ до 0,99±0,03 (p<0,001). Количество лимфоцитов было снижено до 25,6±0,7% (p<0,001). Показатели фагоцитоза также были значительно снижены (p<0,05). Уровень маркера апоптоза CD95+ был значимо повышен (p<0,02) относительно этого показателя у здоровых лиц.

Указанные выше изменения свидетельствуют о развитии иммунодефицитного состояния у больных с ТГС и перитонитом II степени тяжести. Между количеством лимфоцитов и CD95+ также выявлена отрицательная корреляционная связь (r=–0,77).

У больных с ТГС и перитонитом III степени тяжести фенотипирование лимфоцитов на исходном этапе выявило достоверное снижение клеточных факторов иммунитета относительно показателя у больных перитонитом I степени тяжести: CD3+ (42,9±1,65%; p<0,001), CD4+ (19,8±0,62%; p<0,001), CD8+ (22,8±1,17%; p<0,025). ИРИ был снижен и составлял 0,89±0,08% (p<0,001). По сравнению с контрольными данными почти в 1,8 раза возрастала секреция субпопуляции лимфоцитов CD56+ (19,37±1,18; p<0,001). У больных перитонитом III степени тяжести значительная лимфопения и низкие показатели фагоцитоза свидетельствовали о нарушении первой линии антимикробной защиты организма.

Имеющиеся данные литературы позволяют считать, что фагоцитоз вносит существенный вклад в иммунную защиту организма от бактериальной инфекции, а ПЯЛ играют в нем ведущую роль [14, 19]. Наши исследования показали, что депрессия фагоцитоза и ПЯЛ прослеживается у всех больных с ТГС, триггерным механизмом которого явился перитонит, но наиболее выражен этот процесс при перитоните III степени тяжести.

При исследовании маркера апоптоза лимфоцитов выявлен наибольший процент активированных лимфоцитов у больных перитонитом III степени тяжести (70,9±3,6%). Между уровнем лимфоцитов и CD95+ отмечалась высокая отрицательная корреляционная связь (r=–0,96).

Таким образом, изменения иммунного статуса у больных с ТГС и перитонитом III степени тяжести соответствовали картине глубокого иммунодефицита.

Проведенные исследования показали, что в патогенезе перитонита большую роль играют нарушения в системе клеточного иммунитета. Лимфопения в начале заболевания сочетается с высоким уровнем маркера активации апоптоза CD95+, т.е. между ними устанавливается высокая отрицательная корреляционная зависимость. Таким образом, у больных с ТГС, развивающимся в условиях тяжелой степени перитонита, усиление апоптоза лимфоцитов приводит к развитию лимфопении и вторичного иммунодефицита.

Исследование гуморального иммунитета (табл. 3)

у больных перитонитом I степени тяжести показало повышение уровня IgG (13,3±0,53 г/л; p<0,001) и IgM в 3,1 раза (p<0,02) относительно данных у здоровых людей, что в основном соответствовало картине воспалительного процесса. Повышение уровней CD19+ и ЦИК оказалось статистически недостоверным. Популяция B-лимфоцитов является предшественником плазматических клеток, образующих защитные антитела иммуноглобулиновой природы. Следует подчеркнуть, что молекулы иммуноглобулинов синтезируются именно этими клетками организма.

У больных перитонитом II степени тяжести зафиксировано повышение уровней CD19+ (16,0±0,2%; p<0,001) и IgG (15,5±0,2%; p<0,001) относительно показателей у здоровых и больных перитонитом I степени тяжести. Отмечалось снижение концентраций IgA, IgM (p<0,001) и уровня ЦИК (p<0,02) относительно показателей у больных с ТГС и перитонитом I степени тяжести.

У больных с ТГС и перитонитом III степени тяжести гуморальный иммунитет характеризовался снижением концентраций основных классов иммуноглобулинов: G, A, M. Отмечалось значительное повышение уровня CD19+ (p<0,001) и снижение уровня ЦИК (p<0,001) по сравнению с показателями у здоровых и больных с ТГС при перитоните II и III степени тяжести.

Как правило, для продукции антител B-лимфоцитами требуется участие Т-лимфоцитов - хелперов (CD4+ клеток). Выполняя свою хелперную функцию, они способствуют превращению B-клеток в антителопродуцирующую плазматическую клетку, CD8+-лимфоцитов в зрелую цитотоксическую Т-клетку, а также осуществлению макрофагами эффектов гиперчувствительности замедленного типа. Выше было отмечено наличие статистически достоверного снижения уровня CD4+ у больных перитонитом III степени тяжести по сравнению со здоровыми и больными перитонитом I и II степени тяжести. Именно снижением уровня CD4+ можно объяснить пониженное содержание антител у больных перитонитом III степени тяжести.

Следовательно, у больных перитонитом III степени тяжести отмечались более глубокие изменения в иммунограмме, касающиеся как клеточных, так и гуморальных факторов иммунитета.

Отметим, что в дооперационном периоде на фоне неспецифического воспаления и привлечения к месту повреждения иммунокомпетентных клеток развивается фаза ранней индуцированной реакции иммунного ответа, который проявляется в течение 96 ч от начала заболевания. Этот процесс отражается на клеточном составе периферической крови. При этом у больных перитонитом определяются снижение уровня CD3+, CD4+, тенденция к снижению уровня CD8+, снижение поглотительной способности фагоцитов, уровня лимфоцитов, ИРИ, повышение уровня CD56+ и CD19+.

По нашим данным (табл. 4),

у больных перитонитом I степени тяжести ФРИС выявляет вторичную иммунную недостаточность I степени по клеточным факторам и компенсаторную активность гуморальных факторов (IgA2+, IgM3+), что представляет собой стереотипный иммунный ответ на перитонеальную инфекцию. Известно, что иммунная система представляет собой сеть синхронно работающих клеток, где изменение показателя одного звена иммунитета вызывает компенсаторные реакции показателей другого звена и обеспечивает полноценное функционирование системы [14]. И пока иммунная система адекватно отвечает на антигенный стимул, применение иммуномодуляторов не только малоэффективно, но и в ряде ситуаций может привести к тяжелым последствиям [14, 19].

У больных перитонитом II степени тяжести менее выражена компенсаторная реакция со стороны гуморального звена и более выражен иммунодефицит клеточных факторов (CD4+, ИРИ). У больных перитонитом III степени тяжести отмечен выраженный комбинированный иммунодефицит клеточных и гуморальных факторов.

Отметим, что вторичный иммунодефицит, характеризующийся снижением функциональной активности ПЯЛ, нарушением функционирования клеточного и гуморального звеньев иммунитета, наиболее характерен для больных с ТГС и перитонитом II-III степени тяжести. Полученные изменения в иммунограмме и результаты ФРИС являются обоснованием для включения иммуномодулирующей терапии в комплексную программу лечения этих больных.

У больных перитонитом III степени тяжести отмечается выраженная несостоятельность факторов защиты организма с глубоким подавлением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Определяется высокий уровень лимфоцитов, готовых к апоптозу.

Апоптоз, или запрограммированная гибель клетки, является естественным физиологическим процессом, в результате которого организм избавляется от ослабленных, ненужных или поврежденных клеток, т.е. апоптоз необходим для поддержания нормального тканевого гомеостаза. ТГС, развивающийся в условиях перитонита, приводит к значительной депрессии иммунной системы и усилению апоптоза лимфоцитов.

Таким образом, развитие тромбогеморрагического синдрома в условиях перитонита приводит к комбинированному вторичному иммунодефициту с патологическими изменениями в системе фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, иммунная недостаточность I степени, считающаяся транзиторной, имеется у больных с тромбогеморрагическим синдромом при перитоните I степени тяжести по МИП, при которой можно ограничиться умеренной иммунокорригирующей терапией, иммунная недостаточность II-III степени развивается у больных с тромбогеморрагическим синдромом в условиях перитонита II-III степени тяжести по МИП и служит основанием для применения моно- или комбинированной иммунокорригирующей терапии. У больных с тромбогеморрагическим синдромом при перитоните I степени тяжести по МИП уровень CD95+ на 8%, при перитоните II степени тяжести на 13%, при перитоните III степени тяжести на 28% выше по сравнению с нормальными величинами (высокий уровень лимфоцитов, готовых к апоптозу).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail