Оптимизация профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты

Современная анестезиологическая практика при оперативных вмешательствах с использованием как ингаляционных, так и неингаляционных средств для наркоза снизили частоту послеоперационной тошноты и рвоты до 30% [1, 3, 15]. Между тем методы профилактики послеоперационной рвоты еще далеки от совершенства, так как не введены повсеместно [2, 5]. Особенно актуальным этот вопрос остается при микрохирургических операциях области головы и шеи, офтальмологии, реконструктивных пластических операциях, что может свести на нет конечный результат хирургического вмешательства [7].

К факторам, способствующим возникновению послеоперационной тошноты и рвоты [4], относят:

- характер оперативного вмешательства или лечебно-диагностической манипуляции;

- наличие хронических заболеваний и преморбидный фон;

- вид и характер анестезии;

- клинико-фармакологическую характеристику лекарственных препаратов;

- наличие вестибулярных нарушений в анамнезе;

- наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта;

- течение предыдущих беременностей;

- эмоциональные особенности, тип нервной системы и возраст пациента.

В последние десятилетия отмечен значительный прогресс в фармакотерапии тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией. Это произошло в результате научных исследований механизмов рвоты и тошноты, прояснения некоторых аспектов их нейрофармакологии, определения эффективности противорвотных лекарственных препаратов.

Причины тошноты и рвоты (см. таблицу)

всегда должны учитываться в анестезиологической практике и могут быть связаны с основным заболеванием [2, 15]. К примеру, кишечная непроходимость, токсическое поражение печени, повышение внутричерепного давления, электролитные нарушения (гиперкальциемия) и др. Для правильного лечения и проведения патогенетической терапии тошноты и рвоты указанные патологические состояния должны быть специально выявлены. Другими причинами рвоты у больных могут быть фоновые заболевания: лабиринтит, панкреатит, уремия, болезнь Аддисона, кетоацидоз, гепатит, пищевая токсикоинфекция. Все эти причины рвоты нуждаются в специфическом лечении, зачастую даже без применения антиэметиков.

Патофизиология тошноты и рвоты [1, 2, 15]

Возникновение тошноты и рвоты, являющихся послеоперационным осложнением, можно расценить как несоответствующий ответ организма пациента на внешние факторы. Триггерный механизм рвотного рефлекса в ответ на различные стимулы имеет различную патофизиологию. Это объясняет девиацию эметического потенциала различных наркотических препаратов и их различную противорвотную активность в различных терапевтических режимах.

С физиологической точки зрения механизм рвоты контролируется рвотным центром, расположенным в ретикулярной формации в области дна IV желудочка головного мозга. На рвотный центр воздействуют афферентные импульсы, вызывая рефлекторный ответ в виде тошноты и рвоты. Афферентация импульсов может происходить из следующих областей:

- хеморецепторы триггерной зоны, расположенные в области дна IV желудочка - токсическими веществами, содержащимися в циркулирующей крови или цереброспинальной жидкости;

- рецепторы желудочно-кишечного тракта по симпатическим и парасимпатическим путям;

- высшие корковые центры, которые передают психогенные стимулы;

- вестибулярный аппарат среднего уха (как правило, не является причиной рвоты, индуцированной химиотерапией).

Нейротрансмиттеры тошноты и рвоты изучены недостаточно [6, 9, 13]. Тем не менее нейрорецепторы, расположенные в области area postrema дна IV желудочка головного мозга и в желудочно-кишечном тракте, уже точно определены. К ним относятся допаминергические, холинергические, Н₁- и Н₂-гистаминергические, опиоидные, рецепторы серотонина (5-гидрокситрепатмина - 5-ТН). Среди 5-ТН-рецепторов 5-ТН₃ играют решающую роль при возникновении рвоты, индуцированной химиотерапией. Окончательная точка приложения 5-ТН₃-антагонистов еще не определена. В настоящее время существуют две гипотезы механизма действия этих препаратов.

Первая гипотеза основана на фундаментальных исследованиях с использованием животных моделей [2, 16]. Полученные данные свидетельствуют о влиянии вагусного воздействия в стенке кишки. Цитостатики могут влиять на экскрецию серотонина энтерохромаффинными клетками в слизистой оболочке верхних и средних отделов пищеварительного тракта. Серотонин, стимулирующий 5-ТН₃ рецепторы парасимпатических афферентных волокон, действует центрально на хеморецепторы триггерной зоны и/или рвотный центр и индуцирует возникновение тошноты и рвоты.

Вторая гипотеза определяет центральный механизм рвоты [2, 6]. Исследованиями было показано, что при внутривенном введении цисплатина в нейронах, расположенных в области area postrema, находятся как серотонин, так и 5-ТН₃-рецепторы, причем в высоких концентрациях. Снижение концентрации серотонина с помощью инъекции антагонистов 5-ТН₃-рецепторов в эту область ингибирует рвоту, индуцированную цисплатином.

Эти две гипотезы не исключают одна другую, поэтому допустимо, что противорвотные препараты действуют на различные механизмы возникновения рвоты и ингибируют действие различных рецепторов.

Известно, что наиболее часто рвота развивается после лапароскопических операций, после операций на среднем ухе, после микрохирургических операций на глазном яблоке, в урологической практике (после литотрипсии). Среди причин, обусловленных применением наркоза, следует выделить длительность анестезии, суммарную дозу седативных и наркотических средств. Общеизвестно, что сочетание закиси азота и фторотана не уменьшает частоту послеоперационной рвоты у взрослых и детей. Частота рвоты не снижается при использовании галогенсодержащих средств для наркоза (энфлуран, изофлуран, севофлуран и др.) При внутривенном введении кетамина, барбитуратов и этомидата рвота наступает в 15-20% наблюдений.

В амбулаторной практике все чаще используется пропофол, благодаря которому «выход» из наркоза происходит мягче, без выраженной рвоты, но при сохраняющейся тошноте. Этот же эффект достигнут при использовании газового анестетика ксенона.

При выборе метода лечения рвоты и профилактическом назначении препарата следует исходить из патогенеза рвоты. Назначение с противорвотной целью препаратов из группы бутирофенонов, антихолинергических антигистаминных средств, фенотиазидов, антидепрессантов сопровождается неблагоприятными побочными действиями этих препаратов (снижение артериального давления, экстрапирамидные нарушения, угнетение дыхания). Метоклопрамид опасен развитием экстрапирамидных нарушений [7, 14].

Новые возможности для проведения мероприятий по профилактике и лечению тошноты и рвоты были открыты при использовании антагонистов серотонина [3, 4, 9-13]. Эти препараты были успешно применены для лечения и профилактики тошноты и рвоты, индуцированных цитостатическим лечением как у взрослых, так и у детей. Эти препараты не изменяют фармакокинетики других препаратов, не вызывают выраженных побочных эффектов.

Одним из препаратов для профилактики и лечения послеоперционной тошноты и рвоты является китрил (гранисетрон), назначаемый внутривенно однократно 1 мг медленно (не менее 30 секунд) в 0,9% растворе натрия хлорида до начала вводного наркоза или во время появления тошноты и рвоты. Коррекции дозы у больных с печеночной или почечной недостаточностью не требуется. Пациентам, получающим инфузии препарата китрил, после устранения тошноты и рвоты с целью их профилактики могут быть назначены таблетки.

Эффективность антагонистов серотониновых рецепторов была показана в плацебо-контролируемых исследованиях [12]. Гранисетрон назначался внутривенно болюсно на вводном наркозе в дозе 40 мкг/кг, хотя более поздние исследования продемонстрировали равную эффективность более низких доз препарата. Было показано, что внутривенное применение гранисетрона с противорвотной целью в дозе 1 или 3 мг вдвое повышало число пациентов без эпизодов рвоты (24 и 13% соответственно) по сравнению с плацебо (72%) (р<0,05) [12, 13]. Контроль над послеоперационной рвотой был выше в периоды 0-3 ч и 0-24 ч без дополнительного назначения гранисетрона. Этот фактор выявляет явное преимущество перед другими блокаторами серотониновых рецепторов, при использовании которых требуется дополнительное назначение антиэметика в течение первых суток после наркоза [16].

Эти положения вошли в основу рекомендаций ASHP для назначения блокаторов серотониновых рецепторов для лечения и профилактики послеоперационных тошноты и рвоты [7, 16].