В настоящее время в отечественной хирургии незыблемо положение о необходимости выполнения отсроченной аппендэктомии у больных через 3-4 мес после купирования аппендикулярного инфильтрата, осложняющего в 1-3% наблюдений течение острого аппендицита [1-3]. При этом основным доводом в пользу отсроченной аппендэктомии является не клиническая картина хронического аппендицита после перенесенного острого, а положение о профилактике возможного рецидива заболевания. Среди сторонников выполнения отсроченной аппендэктомии также нет единого мнения. D. Gahukamble и соавт. [10], с одной стороны, считают отсроченную аппендэктомию ненужной у больных с облитерированным просветом червеобразного отростка, с другой - утверждают, что операция оправдана у всех больных, поскольку невозможно провести точную дооперационную диагностику состояния аппендикса. По данным анкетного опроса, подобной стратегии придерживаются 53% хирургов [5].

Частота рецидивов острого аппендицита после успешного консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата, по разным данным, колеблется от 5 до 26% [5-8, 11, 13, 14]. S. Ein и соавт. [7], H. Tsai и соавт. [17] основной причиной возврата заболевания считают наличие аппендиколитов в просвете червеобразного отростка. В связи с этим положение о необходимости выполнять всем больным после купирования аппендикулярного инфильтрата отсроченную аппендэктомию не столь очевидно [6, 8-12, 15, 16]. В ситуации, когда риск повторения заболевания небольшой, возможно, более целесообразно не выполнять всем больным отсроченную операцию, а ориентировать их на вероятность рецидива острого аппендицита и рекомендовать своевременное обращение за медицинской помощью [9]. Кроме того, отсроченная аппендэктомия таит в себе вероятность развития послеоперационных осложнений [5, 18].

Вместе с тем небольшие сроки наблюдения (от 3 мес до 4 лет) в том случае, если решено воздержаться от аппендэктомии, не позволяют однозначно трактовать ситуацию в пользу или против отсроченной операции [5-8, 11, 12].

Выбор оптимальной стратегии в лечении больных после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата является сложной клинической задачей из-за трудности дооперационной оценки состояния червеобразного отростка и оценки вероятности рецидива заболевания [7, 10].

Задачей нашего исследования явилось определение возможности дифференцированного подхода к выполнению отсроченной аппендэктомии больным, перенесшим аппендикулярный инфильтрат, в зависимости от имеющихся клинических проявлений заболевания, данных предоперационного обследования, интраоперационной картины и результатов морфологического исследования удаленного червеобразного отростка.

В период с 1998 по 2009 г. под нашим наблюдением находились 84 больных острым аппендицитом, осложнившимся формированием аппендикулярного инфильтрата. Средний возраст больных составил 46,7 года, средний срок от начала заболевания - 6,8 дня при минимальном - 4 дня и максимальном - 14 дней. Все больные разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия периаппендикулярного абсцесса. В 1-ю группу вошли 49 (58,3%) больных с развившимися абсцессами на месте инфильтрата. 45 (92%) больных этой группы были оперированы в первые сутки нахождения в стационаре. 4 (8%) больным выполнена пункционная санация абсцесса под контролем ультрасонографии с последующей противовоспалительной терапией. Во 2-ю группу вошли 35 (41,7%) больных, которым проводилась комплексная противовоспалительная терапия, включавшая антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапевтическое лечение. В дальнейшем после рассасывания инфильтрата всем больным этой группы рекомендовали явиться на плановую аппендэктомию через 4-6 мес.

Диагноз острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом, устанавливали на основании характерной клинической картины, данных физикального осмотра, результатов УЗИ. После купирования симптомов инфильтрата в обязательном порядке проводили обследование ободочной кишки для исключения новообразований слепой кишки.

Все больные 1-й группы с абсцедированием аппендикулярного инфильтрата были оперированы. При этом 29 (59,2%) больным при вскрытии абсцесса удалось выполнить аппендэктомию, из них только у 12 (41,4%) удалось инвагинировать культю червеобразного отростка. У 13 (44,8%) больных аппендэктомия из-за значительных инфильтративно-воспалительных изменений стенки кишки была выполнена лигатурным способом и осложнилась в 4 (30,8%) наблюдениях несостоятельностью культи червеобразного отростка с формированием кишечных свищей.

У 4 (8,2%) больных 1-й группы аппендикулярный инфильтрат с абсцессом был диагностирован во время лапароскопии. Червеобразный отросток располагался в полости абсцесса. Этим больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия лигатурным способом. Осложнений не наблюдали. Течение послеоперационного периода у этих больных характеризовалось быстрым улучшением общего состояния, отсутствием боли и медленной динамикой рассасывания аппендикулярного инфильтрата, как и у больных с неудаленным червеобразным отростком. Длительная динамика в рассасывании инфильтрата в 2 наблюдениях позволила усомниться в правильности диагноза острого аппендицита и заподозрить опухоль слепой кишки с периканкрозным воспалением и абсцессом. Диагноз был отвергнут после обследования ободочной кишки. Все больные выздоровели.

У 4 (8,2%) больных эвакуация гноя и санация абсцесса проведены кратными пункциями под сонографичеким контролем. Все больные выздоровели и не явились в дальнейшем для выполнения отсроченной аппендэктомии.

Вскрытие абсцесса без аппендэктомии выполнено 16 (33%) больным. В последующем 5 (31,3%) из них была произведена отсроченная лапароскопическая аппендэктомия и 3 (18,8%) больным - отсроченная традиционная открытая операция (табл. 1).

Основной интерес в нашем исследовании представляли больные 2-й группы, у которых не было признаков развития абсцесса в зоне инфильтрата. Им проводилась комплексная противовоспалительная терапия. Из 35 больных 2-й группы у 4 (11,4%), несмотря на проводимое лечение, сформировался аппендикулярный абсцесс, что потребовало срочной операции. У 31 (88,6%) больного аппендикулярный инфильтрат был полностью купирован, они были взяты под наблюдение с рекомендацией явиться для аппендэктомии через 4-6 мес.

В дальнейшем из 31 больного 19 (61,3%) были оперированы. У 4 (12,9%) - после выписки из стационара в сроки до 6 мес развился острый аппендицит, им была выполнена лапароскопически-ассистированная аппендэктомия с типичной инвагинацией культи червеобразного отростка. При дооперационном обследовании в 2 (5,7%) наблюдениях по данным ультрасонографии удалось визуализировать деструктивные изменения в червеобразном отростке с аппендиколитами (рис. 1).

15 (48,4%) больных явились на плановую операцию, им была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Из этой группы 13 (86,7%) пациентам обработка культи червеобразного отростка проводилась лигатурным способом, в 2 (13,3%) наблюдениях для аппендэктомии применили эндоскопический линейный сшивающий аппарат. При морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков у 5 (33,3%) больных просвет аппендикса был облитерирован, у 2 (13,3%) в просвете были обнаружены аппендиколиты и у 8 (53,3%) в отростке найдены хронические воспалительные изменения (табл. 2).

Из 31 больного 2-й группы после купирования аппендикулярного инфильтрата жалобы на периодические боли в правой подвздошной области предъявили только 5 (16,2%).

Длина удаленного червеобразного отростка не превышала 4 см, у 4 больных была не более 2 см. В правой подвздошной ямке ни в одном наблюдении не было обнаружено грубого спаечного процесса, что значительно упрощало выполнение лапароскопической аппендэктомии. Интраоперационно червеобразный отросток располагался типично у 11 (73,3%) больных и ретроцекально у 4 (26,7%).

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Средняя длительность стационарного лечения составила 5,2 койко-дня. У всех больных, испытывавших до операции боли или дискомфорт в правой подвздошной области, после аппендэктомии они не возникали. 12 (34,4%) больных 2-й группы не явились на плановое оперативное лечение. Минимальный и максимальный сроки наблюдения за ними составили от 2 до 10 лет. Возникновения острого аппендицита у них за указанный период наблюдения не отмечали.

Из 84 больных 1-й и 2-й групп, находившихся под нашим наблюдением, отсроченная аппендэктомия после купирования аппендикулярного инфильтрата могла бы быть выполнена в 51 (60,7%) наблюдении - соответственно у 20 (39%) больных 1-й группы и у 31 (61%) больного 2-й группы. В результате она была выполнена только 8 (16,3%) больным 1-й группы и 19 (54,3%) больным 2-й группы, т.е. в целом в 27 (32,1%) наблюдениях. У 4 (12,9%) 2-й группы был рецидив заболевания, они оперированы экстренно. Остальные 24 (28,6%) не отметили каких-либо серьезных беспокойств со стороны правой подвздошной области и не явились для отсроченной аппендэктомии. Сроки наблюдения за этими больными свидетельствовали о стойком положительном результате проведенной консервативной терапии и незначительном риске развития рецидива острого аппендицита.

Таким образом, из 51 больного с клинической картиной купированного аппендикулярного инфильтрата только у 14 (28%) имелись в последующем показания к аппендэктомии. У 4 (8%) аппендэктомия была выполнена по абсолютным показаниям из-за развившегося острого аппендицита и у 10 (20%) показания были относительными из-за отсутствия симптомов острого воспаления при наличии периодических болевых ощущений в правой подвздошной области. 37 (73%) пациентов не нуждались в отсроченной аппендэктомии, поскольку у них отсутствовали признаки, характерные для острого или хронического аппендицита. Только у 6 (22%) оперированных пациентов обеих групп в червеобразных отростках при морфологическом исследовании обнаруживали аппендиколиты. На основании этого прослеживается явная патогенетичекая связь между наличием аппендиколитов и рецидивом острого аппендицита. У 4 больных с рецидивом заболевания при патоморфологическом исследовании находили аппендиколиты, в 2 наблюдениях их наличие сопровождалось разнообразным болевым синдромом и дискомфортом в правой подвздошной области. В связи с этим установлено три основных критерия для определения показаний к выполнению отсроченной аппендэктомии:

1) наличие червеобразного отростка у больных после консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата или вскрытия аппендикулярного абсцесса;

2) клинические симптомы, характеризующиеся болями в правой подвздошной области;

3) обнаружение при обследовании аппендиколитов.

На основании критериев разработан алгоритм дифференцированного лечения больных с аппендикулярным инфильтратом (рис. 2).

Лапароскопическая аппендэктомия у больных после аппендикулярного инфильтрата, по нашему мнению, предпочтительнее открытой операции в связи с малой травматичностью и высокой надежностью как при лигатурном, так и при аппаратном способах обработки культи червеобразного отростка.

Таким образом, вероятность рецидива острого аппендицита у больных после успешного лечения аппендикулярного инфильтрата невелика и колеблется от 5 до 26%. В нашем исследовании частота рецидива острого аппендицита составила 8%. Имеется патогенетическая связь между рецидивом острого аппендицита у больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, и наличием аппендиколитов в просвете червеобразного отростка.

Клинические проявления хронического аппендицита отмечались только у 20% больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, независимо от факта абсцедирования. Отсроченная аппендэктомия у этих больных должна выполняться дифференцированно только при наличии клинических проявлений хронического аппендицита или при обнаружении во время обследования аппендиколитов. Остальные больные, перенесшие аппендикулярный инфильтрат, во-первых, должны быть тщательно обследованы для определения состояния червеобразного отростка; во-вторых, ориентированы на возможный рецидив острого аппендицита; в-третьих, от отсроченной аппендэктомии у них можно воздержаться.

При выборе метода отсроченной аппендэктомии предпочтение следует отдавать лапароскопической операции как менее травматичной и в связи с этим более надежной.