Полемика вокруг оптимизации различных схем лечения больных раком прямой кишки (РПК) ведется уже не первое десятилетие во многих странах. Одной из причин является высокая заболеваемость и смертность - в разных странах, в структуре онкологической заболеваемости РПК занимает 3-6 место, а в Азербайджане составляет 5,9 на 100 000 населения [1]. Средняя 5-летняя выживаемость данного контингента больных в ряде стран Европы составляет около 40% [7, 10, 15, 16]. Другим немаловажным фактором являются различия предлагаемых в течение ряда лет программ лечения, среди которых при перманентно приоритетном хирургическом методе анализируются его сочетания с различными видами и режимами лучевой и химиотерапии, наиболее рациональная последовательность их применения, параллельное использование модификаторов, варианты оптимальных доз и т.д. [2-6, 12].

Большинство предлагаемых методик в той или иной степени повышает эффективность комбинированных методов лечения больных РПК и убедительно аргументированы с точки зрения современных представлений о канцерогенезе [8, 11, 14]. В то же время обращает на себя внимание относительно небольшое число исследований, посвященных проведению адъювантной терапии у больных РПК после радикальных оперативных вмешательств. Между тем результаты после данного вида операций у больных РПК остаются до настоящего времени неудовлетворительными. В среднем 5-летняя выживаемость больных РПК после радикальных операций колеблется, по данным разных авторов, в пределах 35,7-51,8%, частота рецидивов и метастазов составляет 20-40% [2, 3, 7, 15, 17]. Следует отметить, что в литературе можно встретить абсолютно полярные мнения относительно целесообразности сочетания хирургического метода с лучевым и лекарственным, нет единой стратегии и у сторонников их применения [9, 13, 17]. Все эти обстоятельства инициировали анализ схем лечения, проводимого нами в последние годы.

Проанализированы результаты лечения 143 больных РПК после радикальных хирургических вмешательств, в том числе 69 мужчин и 74 женщин; возраст больных от 36 до 70 лет. У всех без исключения больных диагноз был верифицирован гистологически, в большинстве наблюдений выявлялась аденокарцинома различной степени дифференцировки, в 3 наблюдениях - слизистая форма и у 1 пациента - перстневидно-клеточный рак. Все больные были обследованы как до операции, так и после нее - перед началом медикаментозной терапии. Проводились эндоскопическое, рентгенологическое исследования, в большинстве наблюдений до и после операции - магнитно-резонансная томография органов малого таза (реже компьютерная томография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ряд биохимических тестов, включающих наряду с рутинными расширенные пробы функционального состояния печени, почек, свертывающей системы крови, липидного обмена, динамику онкомаркеров и т.д. В ряде наблюдений проводили иммуногистохимические исследования удаленных тканей. Особое внимание уделяли количеству метастазов в лимфоузлах, состоянию краев удаленного препарата. По показаниям в единичных наблюдениях осуществляли и другие, более специфичные методы обследования - радионуклидный, эхокардиограмма и др. В зависимости от метода лечения больные были разделены на группы, прогностически равнозначные по основным клиническим показателям. В табл. 1

В 1-ю группу вошли 36 больных, которым после радикальной операции проводили лучевую терапию. Ее целью являлось максимальное снижение вероятности возникновения локорегиональных рецидивов. Дистанционную гамматерапию проводили не позднее 3-4 нед после операции в статическом режиме, как правило, с четырех полей, в разовой очаговой дозе (РОД) 2,0 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50-60 Гр. Как уже отмечалось, предварительно проводился ряд контрольных исследований, в число которых входила магнитно-ядерная томография или компьютерная томография органов малого таза. Основываясь на данных пред- и послеоперационного обследования, информации, полученной при оперативном вмешательстве, составляли адекватный план послеоперационной лучевой терапии.

Как известно, основной целью любой лечебной процедуры при лучевой терапии является доведение необходимой лечебной дозы на опухоль или ее ложе после удаления, а также области метастазирования с минимальным повреждением окружающих нормальных тканей. Для этих целей разрабатываются и применяются различные методы предлучевой подготовки и непосредственно облучения, одним из вариантов является 3D-конформная лучевая терапия, при которой планирование лучевого воздействия осуществляется на трехмерном изображении, полученном с помощью различных методов визуализации. В Национальном центре онкологии Азербайджана для этих целей установлен аппарат компьютерной томографии SOMATOM Emotion фирмы «Siemens» с системой маркировочных лазеров LAP ISOMARK. Для локализации опухолевого процесса, контурирования лечебных объемов и дальнейшего проведения виртуальной симуляции использовалось программное обеспечение для 3D-лечебного планирования, FocalSim фирмы «CMS». Затем полученные данные пересылались на систему XIO для вычисления РОД и СОД и нахождения оптимального варианта пространственного расположения полей облучения. После окончательного принятия плана облучения данные возвращались на систему FocalSim. Только после определения изоцентров лечебных пучков и их отметки на теле больного следующим этапом являлся непосредственно процесс облучения на терапевтических аппаратах. Для уточнения правильности положения больного на лечебном столе использовались внешние ориентировочные маркеры, установленные на этапе КТ-симуляции, которые верифицировали с помощью лазерной системы.

Таким образом, достигалось четкое пространственное соотношение лечебного пучка и лечебных объемов внутри тела пациента, т.е. осуществлялся максимально доступный контроль качества и правильности проводимого облучения.

Во 2-ю группу вошли 32 больных РПК, которым после радикальной операции проводили только лекарственную терапию. Химиотерапию в этой группе выполняли по схеме FOLFOX4 в количестве 6 курсов.

В 3-й группе (n=35) в послеоперационном периоде проводили как лучевое, так и лекарственное лечение. Большинству больных (28 человек) послеоперационную терапию начали с курса лучевой терапии в тех же параметрах, что и в 1-й группе, а затем после небольшого перерыва (от 1 до 3 нед) проводили лекарственное лечение по схеме FOLFOX4. У 7 пациентов этой группы адъювантная терапия была начата с одного или двух курсов полихимиотерапии с последующим облучением, после чего курсы полихимиотерапии были продолжены до 6.

В 4-ю, контрольную, группу включены 40 больных РПК, которым проводили только оперативное вмешательство (радикальное или условно радикальное): в 72% наблюдений - брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, реже - брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, внутрибрюшную резекцию прямой кишки, операцию Гартмана-Инаятова, трансанальное удаление опухоли.

Все полученные данные были проанализированы и обработаны методами вариационной статистики. Критериями оценки полученных результатов были приняты выживаемость больных РПК, длительность безрецидивного периода, переносимость проводимого лечения (табл. 2).

Выявлено, что при любой программе послеоперационной терапии показатели погодовой выживаемости больных РПК в ближайшие 3 года достоверно улучшаются по сравнению с чисто хирургическим методом. В то же время не найдено значительных различий между показателями выживаемости больных 1-й и 2-й групп, т.е. при реализации одного вида послеоперационной терапии - лучевой или лекарственной. В 3-й группе, у тех больных РПК, которым осуществляли поэтапное химиолучевое лечение, выживаемость оказалась существенно выше (р<0,05). Показатели выживаемости больных были более стабильными во 2-й и 3-й группах, в которых применяли лекарственный метод. Так, из пациентов, проживших первый год после лечения, не пережили 3-летнего срока соответственно 25,5, 21,4, 22,7 и 26,1% больных. Далее, учитывая, что у части больных РПК за этот период были зарегистрированы рецидивы заболевания, мы проанализировали длительность безрецидивного периода в зависимости от вида проведенного лечения (табл. 3).

Как видно из приведенных данных, частота рецидивов в группах через 3 года составила соответственно 35,2, 34,0, 26,2 и 59,3%. Таким образом, выявлено, что у больных РПК частота рецидивов через 3 года после операции в 1,5 раза выше, чем у больных, которым после оперативного вмешательства проведены адекватные курсы лучевой или химиотерапии, и более чем в 2 раза выше, чем у пациентов, получивших комплексное химиолучевое лечение в послеоперационном периоде (р<0,05) При этом отдаленные метастазы были отмечены у 12 из 143 (8,4%) больных: в 1-й группе - у 3 (8,3), во 2-й - у 2 (6,2%), в 3-й - у 2 (5,7%), в 4-й - у 5 (12,5%). У 5 (3,5%) из 143 больных РПК отмечались гематогенные метастазы и у 7 (4,9%) - лимфогенные.

На основании полученных данных мы сделали вывод о том, что адъювантная консервативная терапия в послеоперационном периоде у больных РПК значительно снижает частоту локорегионарных рецидивов, при этом также проявляется тенденция к снижению частоты отдаленных метастазов. В наших наблюдениях данная зависимость наиболее отчетливо прослеживалась в 3-й группе - при поэтапном химиолучевом лечении.

С целью выявления возможных корреляций нами была проанализирована выживаемость больных РПК в зависимости от стадии заболевания, а именно - с учетом степени инвазии стенки кишки (Т), а также наличия или отсутствия регионарных метастазов (N; рис. 1 и 2).

Как и предполагалось, степень инвазии стенки кишки оказывала значительное влияние на продолжительность жизни больных РПК. Независимо от метода лечения наилучшие результаты были получены в случае инфильтрации опухолью только мышечного слоя кишки, что, согласно международной классификации ВОЗ (2006 г.), соответствует символу T2, наихудшие - в случае прорастания опухолью висцеральной брюшины и распространения на соседние структуры, что соответствовало символу Т4. Согласно данной классификации, символ Т3 мы отнесли к опухолям, инфильтрирующим субсерозный слой или неперитонизированные участки кишки.

Между тем данный постулат проявлялся в различных группах больных неодинаково. Если при опухолевом процессе, соответствующем символу Т2, различия 3-летней выживаемости в группах больных были незначительными, то при символе Т4 отмечалась выраженная тенденция к улучшению при послеоперационной лучевой терапии и значительное повышение показателя 3-летней выживаемости при химиолучевой терапии по сравнению с чисто хирургическим методом (р<0,05). Больные, у которых опухолевый процесс характеризовался символом Т3, прожили дольше в случае применения химиотерапии, т.е. - во 2-й и 3-й группах.

При оценке показателей выживаемости больных РПК зависимости от символа N были выявлены еще более выраженные различия.

У всех пациентов с наличием в параректальной клетчатке метастазов в лимфоузлы, что характеризовалось символами N1-2, 3-летняя выживаемость резко снижалась по сравнению с больными, у которых эти метастазы отсутствовали (N0). Отмечалось некоторое улучшение результатов во всех группах больных, получавших постлучевую терапию, наиболее выраженное в 3-й группе, при сочетании лучевой и химиотерапии (р<0,05).

Оценивая эффективность указанных выше методов, мы проанализировали индуцированные ими негативные реакции, которые потенциально могут нивелировать достигнутые положительные результаты. Следует отметить, что во всех 3 группах больных РПК, в которых проводилась адъювантная терапия, запланированный курс лечения в целом удалось довести до конца, лишь в отдельных наблюдениях корректируя окончательные суммарные дозы лучевой или лекарственной терапии. В то же время в ряде наблюдений терапевтические воздействия приходилось прерывать на сроки от 7 до 14 дней, до полного купирования негативных реакций, с последующим возобновлением проводимой терапии. Частота наиболее значимых реакций в разных группах больных приводится в табл. 4.

В процессе лучевого лечения у большинства больных отмечались местные и общие лучевые реакции, не лимитировавшие проведение лечения и позволившие завершить его на адекватных дозах. Наиболее значимые из них отмечены в табл. 4. Приведенные данные соответствуют среднестатистическим, закономерно возрастая в 3-й группе, в которой лучевая терапия проводилась в сочетании с лекарственной.

Во 2-й и 3-й группах основными токсическими проявлениями лечения были изменения показателей периферической крови, стоматит и диарея.

Таким образом, результаты, полученные на основе анализа тактики лечения 143 больных раком прямой кишки после радикальных операций, дают основания считать проведение адъювантной лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде целесообразным, так как каждый из представленных методов улучшает результаты комбинированного лечения, выражающиеся в повышении 3-летней выживаемости больных и длительности безрецидивного периода по сравнению с чисто хирургическим. Сочетание всех трех методов показало наиболее высокие результаты, а неизбежно возникающие при этом негативные реакции имеют транзиторный характер и не оказывают решающего влияния на тактику и эффективность лечения.