Послеоперационная летальность и частота осложнений при резекциях печени снижаются в последние годы благодаря развитию техники оперативного вмешательства, основанного на знании анатомии и физиологии печени, разработке и внедрению новых методов анеcтезиологического пособия и лечения в послеоперационном периоде. При этом частота желчных осложнений остается высокой - от 2,6 до 12% [3, 8, 18, 26, 28] .

В наиболее тяжелых ситуациях желчеистечение в послеоперационном периоде ведет к развитию перитонита, сепсиса, является причиной острой печеночной недостаточности. В литературе широко обсуждаются возможные факторы риска билиарных осложнений (БО), включающие тяжелое исходное состояние больного до операции, объем резекции печени, желчеистечение во время операции, способы обработки культи резецированной печени, а также методы профилактики таких осложнений [1, 2, 7, 9-11, 13, 16, 20, 21, 23, 24, 29].

Мы провели ретроспективное исследование с целью оценить факторы риска развития БО резекции печени и разработать алгоритм лечения таких осложнений.

В основу работы положен анализ результатов лечения 236 больных, которым в 1990-2009 гг. в отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ №7 была произведена резекция печени. Из исследования исключены 20 больных с опухолью Клацкина, которым, помимо резекции печени, выполнили резекцию внепеченочных желчных протоков с наложением билиодигестивного анастомоза. Среди 216 больных было 139 женщин и 77 мужчин в возрасте от 15 до 79 лет (средний возраст 49,8±0,9 года).

Диагноз БО устанавливали при наличии следующих осложнений: желчного перитонита, наружного желчеистечения, билом (ограниченное скопление желчи), абсцессов (при выявлении их связи с желчеистечением). Больные с желчеистечением, успешно корригированным во время операции, в исследование включены не были.

БО отмечены у 27 (12,5%) больных: биломы - у 6, наружное желчеистечение - у 14, абсцессы - у 7. Возраст больных с БО колебался от 25 до 79 лет (в среднем 57,8±2,47 года). Мужчин было 15, женщин - 12.

78 (36,1%) оперативных вмешательств были выполнены по поводу метастатического поражения, 72 (33,8%) - по поводу доброкачественных опухолей печени (табл. 1).

Хирургическая техника выполнения резекций печени подробно описана нами в более ранних работах [4-6]. После обработки культи печени проводили модифицированный тест на желчеистечение - прикладывали марлевую салфетку к раневой поверхности на 3-5 мин с последующей оценкой цвета ее окрашивания. Операцию заканчивали подведением к резецированной поверхности двух дренажей с активной аспирацией (разрежение 10-20 см вод.ст. в первые 2 сут, далее - пассивное дренирование). Дренажи удаляли на 5-7-е сутки при отсутствии отделяемого.

Для выяснения причины желчеистечения использовали методы УЗИ, прямого контрастирования - фистулографии, ЭРХПГ.

Состояние больных с БО в послеоперационном периоде оценивали по 21 исходному и операционному показателю. Исходные дооперационные показатели включали возраст, пол, наличие сахарного диабета, характер заболевания печени и распространенность поражения, наличие осложнений основного заболевания, уровень гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, мочевины, общего билирубина и альбумина. Операционные показатели: квалификация оперирующего хирурга, объем резекции, техника выполнения резекции, интраоперационная кровопотеря, объем перелитой свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы, использование аппарата Сell-saver, использование фибринового клея и ТахоКомба.

Статистический анализ проводили в программе Statistica с применением параметрических и непараметрических методов.

В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 110 (50,9%) больных.

Осложнения были разделены на 2 группы: общехирургические, связанные с оперативным вмешательством как таковым, специфические - характерные непосредственно для операций резекции печени (табл. 2).

Как видно из табл. 2, из общего числа осложнений общехирургические составили 39 (31,7%), специфические - 84 (68,3%). Среди последних плеврит занимал 44,0%, т.е. был выражен почти у половины больных со специфическими осложнениями. Такая высокая частота обнаружения плеврита связана с развитием поддиафрагмальных билом, абсцессов, а также с операционными манипуляциями в поддиафрагмальном пространстве.

У больных с БО были выявлены также следующие общехирургические осложнения: правосторонний плеврит - у 12, острая пневмония - у 5, нагноение раны с эвентрацией - у 1, острый панкреатит - у 1.

В послеоперационном периоде умерли 12 (5,6%) больных, 8 имели общехирургические осложнения и 4 - специфические. Причины смертельного исхода: острая печеночно-почечная недостаточность - у 4 больных, желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий и язв желудка - у 2, внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде с развитием ДВС-синдрома - у 2, мезентериальный тромбоз - у 1, послеоперационная пневмония с острой дыхательной недостаточностью - у 1, нагноение раны с эвентрацией и развитием полиорганной недостаточности - у 1, нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия) с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности - у 1 больного. Как видно из представленных данных, БО среди причин смерти в раннем послеоперационном периоде отсутствуют.

При оценке взаимосвязи рассматриваемых признаков и развития БО отмечена статистически значимая связь с возрастом (r=0,162, p=0,0123), злокачественным характером заболевания (r=0,23, p=0,0016), объемом резекции (r=0,17, p=0,004293). Влияния остальных анализируемых факторов на развитие БО выявить не удалось.

Для уточнения, является ли злокачественность опухоли самостоятельным фактором, определяющим возникновение БО, или такой фактор вторичен и зависит от объема резекции печени, мы произвели анализ развития БО у больных этих двух групп.

Зависимость частоты развития БО от нозологической формы заболевания представлена в табл. 3.

Таким образом, БО при резекции печени у больных со злокачественными опухолями развивались в 4 раза чаще, чем у больных с доброкачественными образованиями (19,5 и 4,8% соответственно) (p<0,05). Следует также отметить, что БО при резекции печени у больных с паразитарным ее поражением наблюдались значительно чаще, чем при резекции печени при доброкачественных опухолях (21,4 и 2,6% соответственно): у 3 (21,4%) из 14 больных с паразитарным поражением, у 2 (2,6%) из 72 больных с доброкачественными опухолями (p<0,05).

Зависит ли частота БО от самого фактора злокачественности или она связана с большим объемом резекции ткани печени у больных со злокачественными новообразованиями?

Зависимость частоты развития БО от объема резекции печени представлена в табл. 4,

В табл. 5

Из табл. 5 следует, что при выполнении обширных резекций печени у больных с доброкачественными заболеваниями БО наблюдались значительно реже, чем у больных со злокачественными опухолями (7,1 и 29,3% соответственно), хотя нет статистической достоверности, но тенденция отчетливо прослеживается. Таким образом, следует признать, что нельзя считать один из признаков (злокачественное образование или объем резекции печени) доминирующим, оба в одинаковой степени указывают на повышенную возможность развития БО.

Средняя кровопотеря у больных с БО была 1550±225 мл (от 300 до 3500 мл), без развития БО - 1163±115 мл (от 100 до 6500 мл), однако эти цифры отражают лишь общую тенденцию, так как разница средних статистически недостоверна (p=0,144427).

В раннем послеоперационном периоде в результате проведения фистулографии и ретроградного контрастирования желчных протоков источник желчеистечения был идентифицирован лишь у 6 больных: недостаточность культи правого долевого протока (после правосторонней гемигепатэктомии) - у 3, ранение сегментарного протока - у 3. Повторных операций по поводу БО не потребовалось, все больные выписаны из клиники после проведения терапии с использованием миниинвазивных методик.

При обнаружении биломы у 4 больных применили пункционный метод и у 2 - пункционное дренирование желчного затека под контролем УЗИ. Пункции выполняли с интервалом 24-48 ч с обязательным ежедневным ультразвуковым контролем, потребовалось от 2 до 4 пункций (в среднем 2,1±0,5). Дренирование выполнили у 2 больных со стойким накоплением желчи, несмотря на проводимые пункции без тенденции к снижению объема образования. Использовали стилет-катетеры фирмы МИТ, дренажи 9 и 12 Fr.

Больных с наружным желчеистечением можно разделить на 2 группы: 1) с выделением желчи по дренажам, установленным во время резекции печени (n=14); 2) с формированием абсцесса, при дренировании которого в дальнейшем отметили наружное поступление желчи (n=7).

Из 14 больных первой группы выделение желчи с 1-х суток отмечено у 10, с 3-5-х суток - у 4. Количество отделяемого колебалось от 10 до 300 мл в сутки. У всех этих больных выделение желчи прекратилось через 14-22 сут, в 8 наблюдениях была проведена дополнительная коррекция положения дренажей под контролем рентгенологического исследования. У 4 больных была произведена эндоскопическая папиллотомия для декомпрессии желчных протоков с установкой назобилиарного дренажа у 1 больного и эндостента 8 Fr у 1. Назобилиарный дренаж был удален через 2 нед после установки, при выделении 5-8 мл желчи по наружному дренажу, подведенному к резецированной поверхности печени. Эндостент был удален через 4 мес. У всех больных желчеистечение прекратилось.

Из 7 больных с поддиафрагмальными и подпеченочными абсцессами у 4 удалось провести адекватное дренирование гнойника за счет коррекции ранее установленных дренажей под контролем рентгенологического исследования (фистулография). При сохранении свища более 5 сут 3 больным произвели ЭПСТ для декомпрессии желчных протоков. В 2 наблюдениях папиллотомия была дополнена стентированием поврежденного протока. Стенты удалены через 4 и 9 мес.

Попытка пункционного лечения абсцессов под контролем УЗИ была предпринята в 3 наблюдениях. Отсутствие эффекта, выражающееся в накоплении желчи в течение одних суток до первоначального объема, обусловило необходимость проведения пункционного дренирования под контролем УЗИ. Дренажи были удалены через 7-18 сут по мере прекращения выделения желчи.

Мы выявили два фактора исходного состояния больного (пожилой возраст и злокачественная форма заболевания), связанных с развитием БО. Развитие БО у пожилых больных может быть обусловлено снижением скорости репаративных процессов, меньшей эластичностью тканей, ухудшением кровоснабжения. Однако такое объяснение является лишь предположительным. Более частое развитие БО при злокачественных заболеваниях, отмеченное и другими авторами [9, 13], как показал анализ наших наблюдений, сочетается с достоверно большим объемом резекции печени при злокачественных опухолях, что потенциально увеличивает возможность повреждения большего количества мелких желчных протоков.

Отмеченная в нашем исследовании связь объема резецированной печени и частоты БО широко обсуждается в литературе. При этом массивные правосторонние резекции с удалением IV или I сегмента, с рассечением печени за линией Рекс-Кантля рассматриваются как независимый фактор риска развития осложнения [13, 20].

Анализ методов диагностики, в первую очередь фистулографии и ЭРХПГ, позволил выделить следующие причины желчеистечения: 1) повреждение периферических внутрипеченочных желчных протоков (из-за их непосредственного ранения по линии рассечения паренхимы печени, вовремя не замеченное при оперативном вмешательстве, или в результате отторжения некротизированных тканей в раннем послеоперационном периоде); 2) повреждение крупных протоков (сегментарных, долевых) во время выделения сосудисто-секреторных ножек; 3) недостаточность культи желчных протоков удаленной части печени.

Многообразие причин возникновения БО диктует необходимость разработки комплекса мер по их профилактике: 1) скрупулезное выполнение технических моментов резекции, особенно на этапе выделения сосудисто-секреторных ножек и обработки культи резецированной печени; 2) тщательный интраоперационный контроль остановки желчеистечения; 3) мониторинг состояния больного в послеоперационном периоде, включая УЗИ органов грудной клетки (выявление плеврита) и брюшной полости (своевременная диагностика билом).

Методы профилактики БО включают проведение интраоперационной холангиографии [11, 19, 20, 22], оценку проходимости желчного дерева по данным ультразвукового мониторинга при введении газа [25], интраоперационный тест на желчеистечение путем введения красителей в желчевыводящие протоки [22, 25].

Применяемый нами модифицированный тест с приложением марлевой салфетки к раневой поверхности печени позволяет выявить желчеистечение как из основной поверхности, так и от участка печени, лишенного связи с основными желчными протоками.

С учетом многообразия причин желчеистечения и относительной ценности тестов их выявления во время операции значительно возрастает роль алгоритма наблюдения за больным в послеоперационном периоде. Должно стать правилом проведение у всех больных ультразвукового мониторинга, даже при благоприятном течении, не реже 1 раза в 48 ч с обязательным осмотром грудной клетки, поддиафрагмального пространства и области культи резецированной печени. Применение такой тактики позволило нам за последние 2 года диагностировать билому у 3 больных в первые дни после операции и добиться ее ликвидации путем многократных пункций под контролем УЗИ.

Показанием к операции при БО являются развитие желчного перитонита и неэффективность миниинвазивных вмешательств при биломах и их нагноениях (абсцессах). Пункционно-дренирующее лечение под контролем УЗИ является методом выбора при отсутствии перитонита. Оно должно сочетаться с эффективной антибиотикотерапией [8, 27]. При выявлении связи желчного свища или биломы с крупным желчным протоком следует применять для декомпрессии желчных путей эндоскопические методы (ЭПСТ, ЭПСТ с назобилиарным дренированием или стентированием), что позволяет добиться выздоровления больных в более короткие сроки [12, 14, 15, 17]. Отсутствие желчеистечения обеспечивает необходимые условия для заживления дефекта стенки протока.

Таким образом, массивные резекции печени при злокачественных ее заболеваниях, особенно у пожилых больных, являются причиной билиарных осложнений: наружного желчеистечения (желчного свища), перитонита, биломы, абсцесса печени. Применение интраоперационных методов обнаружения желчеистечения, тщательная обработка культи сосудисто-секреторной ножки и раневой поверхности печени обеспечивают профилактику развития билиарных осложнений. Пункционно-дренирующее лечение билиарных образований (биломы, абсцессы) брюшной полости в сочетании с антибиотикотерапией служит методом выбора при отсутствии желчного перитонита. Эндоскопическая декомпрессия желчных путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование) при длительном течении билиарных осложнений способствует закрытию дефекта стенки протоков и сокращению сроков лечения.