Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гальперин Э.И.

Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ и отдел хирургии печени Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №7, Москва

Чевокин А.Ю.

Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ и отдел хирургии печени Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №7, Москва

Игнатюк В.Г.

Курс хирургической гепатологии кафедры хирургии факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдел хирургии печени Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, ГКБ №7, Москва

Котовский А.Е.

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Послеоперационные билиарные осложнения при резекциях печени

Авторы:

Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Игнатюк В.Г., Котовский А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 12‑17

Просмотров: 301

Загрузок: 7

Как цитировать:

Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Игнатюк В.Г., Котовский А.Е. Послеоперационные билиарные осложнения при резекциях печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1):12‑17.
Gal'perin ÉI, Chevokin AIu, Ignatiuk VG, Kotovskiĭ AE. Postoperative biliary complications after liver resections. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(1):12‑17. (In Russ.).

?>

Введение

Послеоперационная летальность и частота осложнений при резекциях печени снижаются в последние годы благодаря развитию техники оперативного вмешательства, основанного на знании анатомии и физиологии печени, разработке и внедрению новых методов анеcтезиологического пособия и лечения в послеоперационном периоде. При этом частота желчных осложнений остается высокой - от 2,6 до 12% [3, 8, 18, 26, 28] .

В наиболее тяжелых ситуациях желчеистечение в послеоперационном периоде ведет к развитию перитонита, сепсиса, является причиной острой печеночной недостаточности. В литературе широко обсуждаются возможные факторы риска билиарных осложнений (БО), включающие тяжелое исходное состояние больного до операции, объем резекции печени, желчеистечение во время операции, способы обработки культи резецированной печени, а также методы профилактики таких осложнений [1, 2, 7, 9-11, 13, 16, 20, 21, 23, 24, 29].

Материал и методы

Мы провели ретроспективное исследование с целью оценить факторы риска развития БО резекции печени и разработать алгоритм лечения таких осложнений.

В основу работы положен анализ результатов лечения 236 больных, которым в 1990-2009 гг. в отделе хирургии печени ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ №7 была произведена резекция печени. Из исследования исключены 20 больных с опухолью Клацкина, которым, помимо резекции печени, выполнили резекцию внепеченочных желчных протоков с наложением билиодигестивного анастомоза. Среди 216 больных было 139 женщин и 77 мужчин в возрасте от 15 до 79 лет (средний возраст 49,8±0,9 года).

Диагноз БО устанавливали при наличии следующих осложнений: желчного перитонита, наружного желчеистечения, билом (ограниченное скопление желчи), абсцессов (при выявлении их связи с желчеистечением). Больные с желчеистечением, успешно корригированным во время операции, в исследование включены не были.

БО отмечены у 27 (12,5%) больных: биломы - у 6, наружное желчеистечение - у 14, абсцессы - у 7. Возраст больных с БО колебался от 25 до 79 лет (в среднем 57,8±2,47 года). Мужчин было 15, женщин - 12.

78 (36,1%) оперативных вмешательств были выполнены по поводу метастатического поражения, 72 (33,8%) - по поводу доброкачественных опухолей печени (табл. 1).

Хирургическая техника выполнения резекций печени подробно описана нами в более ранних работах [4-6]. После обработки культи печени проводили модифицированный тест на желчеистечение - прикладывали марлевую салфетку к раневой поверхности на 3-5 мин с последующей оценкой цвета ее окрашивания. Операцию заканчивали подведением к резецированной поверхности двух дренажей с активной аспирацией (разрежение 10-20 см вод.ст. в первые 2 сут, далее - пассивное дренирование). Дренажи удаляли на 5-7-е сутки при отсутствии отделяемого.

Для выяснения причины желчеистечения использовали методы УЗИ, прямого контрастирования - фистулографии, ЭРХПГ.

Состояние больных с БО в послеоперационном периоде оценивали по 21 исходному и операционному показателю. Исходные дооперационные показатели включали возраст, пол, наличие сахарного диабета, характер заболевания печени и распространенность поражения, наличие осложнений основного заболевания, уровень гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, мочевины, общего билирубина и альбумина. Операционные показатели: квалификация оперирующего хирурга, объем резекции, техника выполнения резекции, интраоперационная кровопотеря, объем перелитой свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы, использование аппарата Сell-saver, использование фибринового клея и ТахоКомба.

Статистический анализ проводили в программе Statistica с применением параметрических и непараметрических методов.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 110 (50,9%) больных.

Осложнения были разделены на 2 группы: общехирургические, связанные с оперативным вмешательством как таковым, специфические - характерные непосредственно для операций резекции печени (табл. 2).

Как видно из табл. 2, из общего числа осложнений общехирургические составили 39 (31,7%), специфические - 84 (68,3%). Среди последних плеврит занимал 44,0%, т.е. был выражен почти у половины больных со специфическими осложнениями. Такая высокая частота обнаружения плеврита связана с развитием поддиафрагмальных билом, абсцессов, а также с операционными манипуляциями в поддиафрагмальном пространстве.

У больных с БО были выявлены также следующие общехирургические осложнения: правосторонний плеврит - у 12, острая пневмония - у 5, нагноение раны с эвентрацией - у 1, острый панкреатит - у 1.

В послеоперационном периоде умерли 12 (5,6%) больных, 8 имели общехирургические осложнения и 4 - специфические. Причины смертельного исхода: острая печеночно-почечная недостаточность - у 4 больных, желудочно-кишечное кровотечение из острых эрозий и язв желудка - у 2, внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде с развитием ДВС-синдрома - у 2, мезентериальный тромбоз - у 1, послеоперационная пневмония с острой дыхательной недостаточностью - у 1, нагноение раны с эвентрацией и развитием полиорганной недостаточности - у 1, нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия) с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности - у 1 больного. Как видно из представленных данных, БО среди причин смерти в раннем послеоперационном периоде отсутствуют.

При оценке взаимосвязи рассматриваемых признаков и развития БО отмечена статистически значимая связь с возрастом (r=0,162, p=0,0123), злокачественным характером заболевания (r=0,23, p=0,0016), объемом резекции (r=0,17, p=0,004293). Влияния остальных анализируемых факторов на развитие БО выявить не удалось.

Для уточнения, является ли злокачественность опухоли самостоятельным фактором, определяющим возникновение БО, или такой фактор вторичен и зависит от объема резекции печени, мы произвели анализ развития БО у больных этих двух групп.

Зависимость частоты развития БО от нозологической формы заболевания представлена в табл. 3.

Таким образом, БО при резекции печени у больных со злокачественными опухолями развивались в 4 раза чаще, чем у больных с доброкачественными образованиями (19,5 и 4,8% соответственно) (p<0,05). Следует также отметить, что БО при резекции печени у больных с паразитарным ее поражением наблюдались значительно чаще, чем при резекции печени при доброкачественных опухолях (21,4 и 2,6% соответственно): у 3 (21,4%) из 14 больных с паразитарным поражением, у 2 (2,6%) из 72 больных с доброкачественными опухолями (p<0,05).

Зависит ли частота БО от самого фактора злокачественности или она связана с большим объемом резекции ткани печени у больных со злокачественными новообразованиями?

Зависимость частоты развития БО от объема резекции печени представлена в табл. 4,

из которой следует, что частота развития БО находится в прямой зависимости от объема резекции печени. Большинство БО пришлось на расширенную гемигепатэктомию (у 6 из 17 больных) и правостороннюю гемигепатэктомию (у 11 из 41 больного).

В табл. 5

приведена частота развития БО у больных со злокачественными опухолями и доброкачественными образованиями при одном и том же объеме резекции печени.

Из табл. 5 следует, что при выполнении обширных резекций печени у больных с доброкачественными заболеваниями БО наблюдались значительно реже, чем у больных со злокачественными опухолями (7,1 и 29,3% соответственно), хотя нет статистической достоверности, но тенденция отчетливо прослеживается. Таким образом, следует признать, что нельзя считать один из признаков (злокачественное образование или объем резекции печени) доминирующим, оба в одинаковой степени указывают на повышенную возможность развития БО.

Средняя кровопотеря у больных с БО была 1550±225 мл (от 300 до 3500 мл), без развития БО - 1163±115 мл (от 100 до 6500 мл), однако эти цифры отражают лишь общую тенденцию, так как разница средних статистически недостоверна (p=0,144427).

В раннем послеоперационном периоде в результате проведения фистулографии и ретроградного контрастирования желчных протоков источник желчеистечения был идентифицирован лишь у 6 больных: недостаточность культи правого долевого протока (после правосторонней гемигепатэктомии) - у 3, ранение сегментарного протока - у 3. Повторных операций по поводу БО не потребовалось, все больные выписаны из клиники после проведения терапии с использованием миниинвазивных методик.

При обнаружении биломы у 4 больных применили пункционный метод и у 2 - пункционное дренирование желчного затека под контролем УЗИ. Пункции выполняли с интервалом 24-48 ч с обязательным ежедневным ультразвуковым контролем, потребовалось от 2 до 4 пункций (в среднем 2,1±0,5). Дренирование выполнили у 2 больных со стойким накоплением желчи, несмотря на проводимые пункции без тенденции к снижению объема образования. Использовали стилет-катетеры фирмы МИТ, дренажи 9 и 12 Fr.

Больных с наружным желчеистечением можно разделить на 2 группы: 1) с выделением желчи по дренажам, установленным во время резекции печени (n=14); 2) с формированием абсцесса, при дренировании которого в дальнейшем отметили наружное поступление желчи (n=7).

Из 14 больных первой группы выделение желчи с 1-х суток отмечено у 10, с 3-5-х суток - у 4. Количество отделяемого колебалось от 10 до 300 мл в сутки. У всех этих больных выделение желчи прекратилось через 14-22 сут, в 8 наблюдениях была проведена дополнительная коррекция положения дренажей под контролем рентгенологического исследования. У 4 больных была произведена эндоскопическая папиллотомия для декомпрессии желчных протоков с установкой назобилиарного дренажа у 1 больного и эндостента 8 Fr у 1. Назобилиарный дренаж был удален через 2 нед после установки, при выделении 5-8 мл желчи по наружному дренажу, подведенному к резецированной поверхности печени. Эндостент был удален через 4 мес. У всех больных желчеистечение прекратилось.

Из 7 больных с поддиафрагмальными и подпеченочными абсцессами у 4 удалось провести адекватное дренирование гнойника за счет коррекции ранее установленных дренажей под контролем рентгенологического исследования (фистулография). При сохранении свища более 5 сут 3 больным произвели ЭПСТ для декомпрессии желчных протоков. В 2 наблюдениях папиллотомия была дополнена стентированием поврежденного протока. Стенты удалены через 4 и 9 мес.

Попытка пункционного лечения абсцессов под контролем УЗИ была предпринята в 3 наблюдениях. Отсутствие эффекта, выражающееся в накоплении желчи в течение одних суток до первоначального объема, обусловило необходимость проведения пункционного дренирования под контролем УЗИ. Дренажи были удалены через 7-18 сут по мере прекращения выделения желчи.

Обсуждение

Мы выявили два фактора исходного состояния больного (пожилой возраст и злокачественная форма заболевания), связанных с развитием БО. Развитие БО у пожилых больных может быть обусловлено снижением скорости репаративных процессов, меньшей эластичностью тканей, ухудшением кровоснабжения. Однако такое объяснение является лишь предположительным. Более частое развитие БО при злокачественных заболеваниях, отмеченное и другими авторами [9, 13], как показал анализ наших наблюдений, сочетается с достоверно большим объемом резекции печени при злокачественных опухолях, что потенциально увеличивает возможность повреждения большего количества мелких желчных протоков.

Отмеченная в нашем исследовании связь объема резецированной печени и частоты БО широко обсуждается в литературе. При этом массивные правосторонние резекции с удалением IV или I сегмента, с рассечением печени за линией Рекс-Кантля рассматриваются как независимый фактор риска развития осложнения [13, 20].

Анализ методов диагностики, в первую очередь фистулографии и ЭРХПГ, позволил выделить следующие причины желчеистечения: 1) повреждение периферических внутрипеченочных желчных протоков (из-за их непосредственного ранения по линии рассечения паренхимы печени, вовремя не замеченное при оперативном вмешательстве, или в результате отторжения некротизированных тканей в раннем послеоперационном периоде); 2) повреждение крупных протоков (сегментарных, долевых) во время выделения сосудисто-секреторных ножек; 3) недостаточность культи желчных протоков удаленной части печени.

Многообразие причин возникновения БО диктует необходимость разработки комплекса мер по их профилактике: 1) скрупулезное выполнение технических моментов резекции, особенно на этапе выделения сосудисто-секреторных ножек и обработки культи резецированной печени; 2) тщательный интраоперационный контроль остановки желчеистечения; 3) мониторинг состояния больного в послеоперационном периоде, включая УЗИ органов грудной клетки (выявление плеврита) и брюшной полости (своевременная диагностика билом).

Методы профилактики БО включают проведение интраоперационной холангиографии [11, 19, 20, 22], оценку проходимости желчного дерева по данным ультразвукового мониторинга при введении газа [25], интраоперационный тест на желчеистечение путем введения красителей в желчевыводящие протоки [22, 25].

Применяемый нами модифицированный тест с приложением марлевой салфетки к раневой поверхности печени позволяет выявить желчеистечение как из основной поверхности, так и от участка печени, лишенного связи с основными желчными протоками.

С учетом многообразия причин желчеистечения и относительной ценности тестов их выявления во время операции значительно возрастает роль алгоритма наблюдения за больным в послеоперационном периоде. Должно стать правилом проведение у всех больных ультразвукового мониторинга, даже при благоприятном течении, не реже 1 раза в 48 ч с обязательным осмотром грудной клетки, поддиафрагмального пространства и области культи резецированной печени. Применение такой тактики позволило нам за последние 2 года диагностировать билому у 3 больных в первые дни после операции и добиться ее ликвидации путем многократных пункций под контролем УЗИ.

Показанием к операции при БО являются развитие желчного перитонита и неэффективность миниинвазивных вмешательств при биломах и их нагноениях (абсцессах). Пункционно-дренирующее лечение под контролем УЗИ является методом выбора при отсутствии перитонита. Оно должно сочетаться с эффективной антибиотикотерапией [8, 27]. При выявлении связи желчного свища или биломы с крупным желчным протоком следует применять для декомпрессии желчных путей эндоскопические методы (ЭПСТ, ЭПСТ с назобилиарным дренированием или стентированием), что позволяет добиться выздоровления больных в более короткие сроки [12, 14, 15, 17]. Отсутствие желчеистечения обеспечивает необходимые условия для заживления дефекта стенки протока.

Таким образом, массивные резекции печени при злокачественных ее заболеваниях, особенно у пожилых больных, являются причиной билиарных осложнений: наружного желчеистечения (желчного свища), перитонита, биломы, абсцесса печени. Применение интраоперационных методов обнаружения желчеистечения, тщательная обработка культи сосудисто-секреторной ножки и раневой поверхности печени обеспечивают профилактику развития билиарных осложнений. Пункционно-дренирующее лечение билиарных образований (биломы, абсцессы) брюшной полости в сочетании с антибиотикотерапией служит методом выбора при отсутствии желчного перитонита. Эндоскопическая декомпрессия желчных путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование) при длительном течении билиарных осложнений способствует закрытию дефекта стенки протоков и сокращению сроков лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail