За последнее время в Российской Федерации отмечается значительный рост численности пожилого населения. Если в 2005 г. лиц старше 60 лет было 24,6 млн (17,1%), то к 2020 г. их будет уже 29 млн, при этом их количество старше 80 лет увеличится с 3 млн (2,1%) до 4,5 млн и составит 3,4% общей численности населения РФ [21] (рис. 1).

Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8-е место у мужчин и 18-е - у женщин. По данным, приведенным в Вестнике РОНЦ (2005), ежегодно в мире РМП заболевает 335,8 тыс. человек (в России - 12,5 тыс.), умирает 132,4 тыс. человек (в России - 7,4 тыс.). Средний возраст заболевших 68 лет, умерших - 71 год [1, 2].

Частота РМП у мужчин 3 на 100 000 населения в возрасте 45-50 лет и возрастает до 200 на 100 000 населения в возрасте старше 80 лет. Определенную роль в развитии РМП играет воздействие и длительность таких неблагоприятных факторов, как ароматические амины, хлорнафазин, фенацетин, циклофосфамид, курение, хронические инфекции нижних мочевых путей [19]. Поэтому вопросы тактики лечения больных РМП пожилого (60-74 года) и старческого (старше 75 лет) возраста становятся все более актуальными.

Ряд авторов признают различия в тактике ведения молодых больных и пациентов старше 60 лет, страдающих РМП. Для пациентов преклонного возраста она заключалась в наблюдении (7%), монорадиотерапии (1%), радикальной цистэктомии или резекции мочевого пузыря (12%), трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (79%) [11].

Рост доли пожилых людей в структуре современного общества диктует необходимость стандартизации алгоритма лечебно-диагностической тактики. Для решения этой проблемы необходимо оценить степень объективности следующих параметров:

- тяжесть соматического состояния пациента;

- прогноз дожития (ожидаемая продолжительность жизни);

- переносимость оперативного пособия (степень операционно-анестезиологического риска).

В зависимости от сочетания этих критериев возможно создание максимально объективной модели развития заболевания:

- без оперативного лечения;

- с минимальным инвазивным вмешательством;

- после радикальной операции.

Основная трудность заключается именно в субъективности оценки состояния и потенциальных возможностей организма геронтологического пациента. Само понятие «геронтологический пациент» весьма условно и не может определяться возрастными параметрами. Большое количество индивидуальных характеристик не позволяет применить системный анализ при обработке всех значений психосоматического состояния пациента и прогнозировать течение заболевания под воздействием определенных факторов.

К примеру, мы можем прогнозировать объем интраоперационной кровопотери и соответствующие ишемические нарушения, но прогнозировать конечный результат ишемии удается далеко не всегда. Интерпретация данных предоперационного обследования в конечном счете теряет объективность при суммарной оценке переносимости операции.

«Золотым стандартом» в лечении поверхностных форм РМП признана ТУР мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной химио- или иммунотерапией. Операция имеет лечебно-диагностический характер. Морфологическое исследование основания опухоли (вплоть до мышечного слоя) дает наиболее точное представление не только о гистологическом типе опухоли, но и о глубине инвазии. Однако в ряде наблюдений коагуляционный некроз после ТУР не позволяет достоверно оценить степень инвазии.

При невозможности радикального лечения (стадия, возраст, сопутствующие болезни) ТУР мочевого пузыря применяется паллиативно: для эффективного гемостаза и уменьшения размера опухоли [4-6].

Основной целью органосохраняющих операций является не только сохранение мочевого пузыря, но и увеличение продолжительности жизни пациента, что и определяет качество жизни геронтологических больных.

За период с 2005 по 2007 г. в урологической клинике ЦКБ УДП РФ находились 162 пациента с микрогематурией. У 156 (127 мужчин и 29 женщин) больных был выявлен РМП и проведено эндоскопическое лечение. Возрастной диапазон от 33 до 93 лет. Средний возраст пациентов составил 74,4±7,9 года. В исследование были включены пациенты пожилого (60-74 года) и старческого (старше 75 лет) возраста.

Из 156 больных РМП 142 (91,1%) были в возрасте 60 лет и старше. Средний возраст этих пациентов составил 76,8±5,7 года. Мужчин было 116 (81,7%), женщин - 26 (18,3%).

Для установления стадии РМП использовали международную клиническую классификацию по системе TNM [27].

Стадия Т₁ была диагностирована у 76 (53,5%) пациентов, Т₂ - у 60 (42,3%), Т₃ - у 6 (4,2%) больных. ТУР мочевого пузыря была выполнена 128 (90,1%) больным РМП в стадии Т₁-Т₂.

При обследовании у всех пациентов не было выявлено регионарных (N) и отдаленных (М) метастазов.

При морфологическом исследовании преобладал переходно-клеточный РМП (118 больных). Эти больные составили 83,1% из 142 геронтологических больных.

У 23 (16,2%) больных РМП был представлен низкодифференцированными формами (G3), у остальных 119 (83,8%) - средне- и высокодифференцированными формами (G2 и G1). У 43 (30,3%) больных с подтвержденным впоследствии РМП было проведено пролонгированное цитологическое исследование мочи. Атипичные клетки выявлены лишь у 2 (4,7%) больных.

Мы разработали и применяем в условиях активной диспансеризации лечебно-диагностический алгоритм, адаптированный к возрастным особенностям пациентов преклонного возраста (рис. 2).

Ультразвуковая ангиография (УЗ-ангиография) мочевого пузыря из трансабдоминального трансректального (ТРУЗИ) или трансвагинального (ТВУЗИ) доступа применялась как скрининг-тест у пациентов с микро- и макрогематурией [25].

При выявлении опухоли мочевого пузыря всем пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) органов малого таза для определения стадии заболевания.

Клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, рентгенография легких, УЗ-ангиография почек и органов брюшной полости выполняются как элементы активной диспансеризации всем пациентам ежегодно.

Несмотря на то что широкое применение УЗ-ангиографии значительно повысило выявляемость заболевания, самым информативным и точным диагностическим методом остается уретроцистоскопия.

Информативность УЗ-ангиографии при опухолях мочевого пузыря, с нашей точки зрения, несколько переоценена. Так, у 16 (9,9%) из 162 пациентов с микрогематурией отмечена гипердиагностика опухоли. У 2 (1,2%) больных выявлены фиксированные конкременты мочевого пузыря, у 14 (8,7%) опухоль имитировали складки слизистой, псевдобуллезные разрастания уротелия и доли простаты, пролабирующие в мочевой пузырь.

В то же время наличие всех опухолевых образований мочевого пузыря, выявленных впервые при УЗ-ангиографии, было подтверждено эндоскопически. Разумеется, было бы наивным пытаться определить с помощью этого исследования степень злокачественности опухолевого процесса. Поэтому даже в случае отсутствия данных УЗ-ангиографии о наличии опухоли у больного с микрогематурией мы выполняли уретроцистоскопию с биопсией визуально измененного уротелия. При подтверждении РМП проводили дообследование больного (КТ/МРТ, остеосцинтиграфия). Неоадъювантную химио/иммунотерапию не применяли. Через 4-6 нед пациенту вновь выполняли ультрасонографию мочевого пузыря и уретроцистоскопию с мультифокальной биопсией.

ТУР опухоли применяли также у больных при невозможности проведения радикальной операции в связи со старческим возрастом и интеркуррентными заболеваниями.

При значительном поражении стенки мочевого пузыря (стадии Т₃-Т₄) операция заключалась в получении гистологического материала. Затем выполнялась электровапоризация новообразования с целью достижения гемостатического эффекта. Макрогематурия или гемотампонада мочевого пузыря с развитием острой задержки мочи, не купирующаяся консервативно, также являлась показанием к эндоскопическому вмешательству для достижения эффективного гемостаза у больных с заранее известным неблагоприятным прогнозом.

При стадиях Т₁-Т_2а использовали ТУР мочевого пузыря. Методом выбора обезболивания считали спинномозговую анестезию. Первым этапом выполняли ТУР экзофитного компонента опухоли с применением «сэндвич-техники». Затем производили резекцию основания опухоли до мышечного слоя.

В случае «прикрытой» перфорации стенки мочевого пузыря проводили более длительное (до 10 сут) дренирование уретральным катетером или троакарной эпицистостомой. В этих наблюдениях в ближайшем послеоперационном периоде выполняли УЗИ брюшной полости и ретроградную цистографию для исключения мочевого затека.

При ТУР боковых стенок мочевого пузыря вводили миорелаксанты короткого действия. Зона вапоризации составляла не менее 1 см от края основания опухоли.

При локализации опухоли в труднодоступных участках (дно, верхушка и передняя стенка мочевого пузыря) 39 (27,5%) больным (средний возраст 67,8 года) ТУР выполняли в сочетании с трансуретральной вапоризацией тканей по методике «сэндвич-техники».

Общий послеоперационный мониторинг пациентов осуществляли по следующему алгоритму:

- УЗ-ангиография с использованием трансабдоминального, трансректального и/или трансвагинального доступа;

- КТ/МРТ органов малого таза;

- остеосцинтиграфия.

С 2004 г. нами применяется лечебно-диагностический алгоритм активного ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде при органосохраняющем оперативном лечении.

Через 4-6 нед после выполнения ТУР опухоли осуществлялась уретроцистоскопия с мультифокальной биопсией мочевого пузыря из зон опухолевого роста и визуально измененного уротелия, причем щипковая биопсия производилась из места ТУР и из 2-4 точек по окружности резекции, отступя 0,5-1 см. При соответствующих показаниях выполнялась повторная ТУР («second look TUR») из места предшествующей резекции.

В случае выявления рецидива заболевания всем пациентам проводилась адъювантная иммуно- или химиотерапия (XT).

При отсутствии рецидива опухоли обследование проводилось каждые 3 мес в течение первого года, затем каждые 6 мес. Контрольная МРТ выполнялась через 6 мес после ТУР опухоли, затем ежегодно.

При инвазивных рецидивах больным также проводилось эндоскопическое лечение в сочетании с лучевой и/или химиотерапией.

За время наблюдения рецидив рака мочевого пузыря диагностирован у 13 (9,2%) пациентов из группы Т₁ и у 24 (16,9%) из группы Т₂. По данным мультифокальных биопсий во время контрольного послеоперационного обследования у 92 (78%) больных было подтверждено отсутствие рецидива опухоли. У 2 (1,4%) больных со стадией Т₃ неотложная эндоскопическая остановка кровотечения оказалась малоэффективной, была выполнена открытая вапоризация аргоновым ионизированным пучком. Побочных эффектов, выходящих за рамки клинических проявлений цистита, отмечено не было.

Хотя радикальная цистэктомия и остается стандартом при лечении РМП с инвазией в мышечный слой, за последние три десятилетия отмечено изменение подхода к лечению этого злокачественного заболевания. Органосберегающие протоколы становятся, хотя и с запозданием, стандартом в лечении такого РМП. Данные исследований показывают, что при органосохраняющем лечении степень контроля над заболеванием сравнима с радикальной хирургией. При этом у эндоскопического лечения РМП имеется несомненное преимущество: сохранение функции органа [28].

Органосберегающий подход требует больших затрат, тесной кооперации между различными клиническими специалистами, а также последующего системного мониторинга, поэтому такое лечение может быть предложено пациентам только в центрах, имеющих в своем распоряжении мультидисциплинарные команды, а также только в тех учреждениях, которые осуществляют тщательный контроль за больными в рамках диспансеризации. Органосберегающие стратегии, использующие мультимодальное лечение, предлагают выбор для значительной части пациентов, которым должна бы быть произведена цистэктомия [8, 14, 15, 18, 24].

Адъювантная терапия проводилась пациентам с высоким риском развития рецидива после ТУР. Основным преимуществом этого вида лечения является то, что оно выполняется после патоморфологического исследования удаленного препарата.

Старческий возраст большинства больных РМП ограничивает проведение системной химиотерапии ввиду тяжести сопутствующих заболеваний. К тому же до сих пор остаются неясными и сроки проведения адъювантного лечения [3]. Необходимо ли его проводить немедленно после операции, при первичном рецидивировании или при появлении клинических признаков дальнейшего прогрессирования заболевания?

Прогресс в молекулярной характеристике РМП и появление новых целевых адъювантных методик дают новые возможности для адаптации лечения к специфическим потребностям геронтологических пациентов. Химиопрофилактические стратегии при дисплазии и рецидивирующей переходно-клеточной карциноме могут улучшить эффективность органосберегающих операций. Совершенствование технологий селективного повышения чувствительности радиотерапии позволяет снизить дозы облучения и уменьшить его токсичность, а также расширить спектр химиотерапевтических средств или повысить дозу и длительность конкурентной химиотерапии [12].

Следует признать, что проведение радикального лечения больных РМП в стадиях Т₃-Т₄ с заранее известным неблагоприятным прогнозом (связанным со стадией болезни, преклонным возрастом и общим тяжелым состоянием) невозможно.

Целью паллиативного эндоскопического вмешательства у больных этой группы является достижение эффективного гемостаза в случае непосредственной угрозы жизни и бесперспективности консервативной гемостатической терапии при выраженной гематурии [16].

Цитологическое исследование мочи считается «золотым стандартом» обнаружения мочевых биомаркеров. Хотя его специфичность превышает 90-95%, общая чувствительность составляет 40-60% и зависит от степени дифференцировки опухоли и неизбежной субъективности при проведении анализа. В то время как цитологическое исследование является отличным тестом при выявлении высокодифференцированных опухолей, чувствительность метода, особенно при низкодифференцированном раке, весьма низка [6, 7].

Тесты по исследованию мочи часто являются частью скрининга, но они либо не обладают специфичностью, либо требуют проведения специализированных анализов [9, 10, 23, 28].

Ни один из доступных в настоящее время маркеров не может заменить цистоскопии, но они могут быть полезны при решении специфических диагностических проблем. Вместе с тем цитология мочи по праву занимает свое место как добавочный диагностический инструмент к цистоскопии [20]. Поэтому необходимы новые методы для выявления РМП, так как цистоскопия является как инвазивным, так и дорогостоящим методом обследования, а цитологический анализ мочи имеет низкую чувствительность [14].

Ультрасонография позволяет выявить опухоль и предварительно оценить степень инфильтрации стенки мочевого пузыря, распространение опухолевого процесса в мочевом пузыре и за его пределами, а также степень нарушения пассажа мочи из почек. Применение УЗ-ангиографии улучшило качество изображения и диагностическую точность при стадировании РМП. Однако главным недостатком использования УЗИ является невозможность точной оценки глубины инвазии больших опухолей и невозможность визуализации основания опухоли, расположенной на шейке мочевого пузыря [22].

При плановой диспансеризации используется трансабдоминальная ультрасонография.

С появлением различных модификаций УЗИ (ТРУЗИ и ТВУЗИ) и виртуальной 3D УЗ-ангиографии с мультипланарной реконструкцией стала возможной детальная визуализация стенки мочевого пузыря. Однако, несмотря на все преимущества этого метода, достоверно установить степень инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря удается далеко не всегда [22].

Экскреторная урография по-прежнему входит в алгоритм планового обследования больных урологического профиля. Однако информативность этого исследования для выявления РМП крайне низка, и его применение целесообразно лишь при выявлении признаков нарушения пассажа мочи из почек при вовлечении устья мочеточника в опухолевый процесс.

РМП рецидивирует у 30-85% больных после проведенного лечения [26], поэтому послеоперационный мониторинг, активное наблюдение, ранняя повторная цистоскопия, регулярная диспансеризация составляют важную часть ведения таких больных. Наиболее значимыми прогностическими признаками являются: стадия заболевания, степень дифференцировки опухоли, площадь поражения, возраст больного, регистрация рецидива опухоли при «second look TUR» на 4-6-й неделе.

Некоторые авторы отмечают, что при отсутствии клинических проявлений заболевания (макро- и микрогематурии, дизурии) мониторинг поверхностного РМП с помощью регулярной цистоскопии может показаться необязательным [17].

С нашей точки зрения, хотя отсутствие опухоли через 1 год - благоприятный прогностический знак, даже через 5 лет ситуация полностью не стабилизируется (рецидив развивается у 12% больных в период от 1 года до 5 лет), что требует продолжения наблюдения за такими пациентами.

Таким образом, трансуретральную резекцию мочевого пузыря следует считать методом выбора радикального способа хирургического лечения геронтологических больных раком мочевого пузыря в стадиях Т₁-Т₂.

Применение эндоскопических операций у геронтологических больных раком мочевого пузыря в стадиях Т₃-Т₄ должно проводиться только для остановки кровотечения.

Активное наблюдение за больными после трансуретральной резекции мочевого пузыря и диспансеризация позволяют выявлять рецидивы рака мочевого пузыря на ранней стадии и проводить адекватное лечение, дополняя его адъювантной терапией. Кроме того, применение этой тактики лечения у больных преклонного возраста дает возможность предотвращать массивные кровотечения из мочевого пузыря и значительно повышает качество жизни.

Для объективизации возможностей эндоскопического лечения инвазивного рака мочевого пузыря необходимы дальнейшие исследования и наблюдения. Таким образом, тщательный контроль, регулярная активная диспансеризация позволяют получать хорошие результаты лечения при раке мочевого пузыря, в том числе и у больных с начальными проявлениями инвазии в мышечный слой мочевого пузыря.