История хирургических вмешательств на печени насчитывает более 100 лет. Первая успешная плановая резекция печени приписывается Carl von Langebuch, который в 1887 г. выполнил удаление левой доли, пораженной опухолью [2, 16]. До начала 80-х годов резекция печени выполнялась относительно редко и в большинстве наблюдений вынужденно при угрожающих жизни состояниях (травма, инфекция), ассоциировалась с обильной кровопотерей, высоким уровнем осложнений (36-73%) и летальности (13-22%) [15, 23, 36, 62, 69]. При этом кровотечение было причиной 20% летальных исходов [24]. За последние десятилетия резекция печени стала значительно безопаснее и широко выполняется как единственный радикальный способ лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Это произошло благодаря достижениям в изучении анатомии и физиологии печени, прогрессу хирургической и анестезиологической техники, тщательному отбору и предоперационной подготовке пациентов. В наши дни летальность в большинстве специализированных центров не превышает 5%. Описаны крупные серии резекций с нулевой летальностью (табл. 1) [4, 8, 12, 14, 30, 31, 71].

Частота послеоперационных осложнений все еще остается высокой - 22-45%. Произошло заметное снижение частоты легочных, инфекционных, геморрагических осложнений, печеночной недостаточности [5, 8, 14, 30-32]. Частота билиарных осложнений после резекций печени практически не изменилась и составляет 3-12%. При сочетанных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках и билиодигестивных реконструкциях цифры еще больше - до 30% (табл. 2) [12, 18, 20, 21, 29, 31, 38, 44, 50, 56, 64, 65, 73].

В широком смысле под билиарным осложнением следует понимать нарушение герметичности желчных протоков после резекции печени и последующее желчеистечение. Следствием желчеистечения могут быть желчный перитонит, ограниченное скопление желчи (билома), наружный и внутренний желчный свищ. Предполагается, что причинами желчеистечения являются: нераспознанные и неклипированные желчные протоки на поверхности среза, поврежденные во время диссекции паренхимы крупные протоки в воротах печени, спазм сфинктера Одди с последующим увеличением внутрипротокового давления [20], отторжение некротизированных тканей с поверхности среза. Наличие желчи, крови и нежизнеспособных тканей в «мертвом» пространстве после резекции может обеспечить идеальную среду для бактериального роста и ухудшить защитные механизмы. Сочетание уменьшения объема печени и развития внутрибрюшных септических осложнений часто приводит к печеночной недостаточности, имеющей грозный прогноз [74].

В литературе отсутствует общепринятое мнение относительно того, какие желчеистечения следует считать осложнением. Предложено несколько определений желчеистечений, в которых используются различные диагностические критерии (табл. 3) [12, 21, 29, 38, 40, 44, 50, 65, 73].

Общепринятой классификации билиарных осложнений также не существует. Предложенные на сегодняшний день варианты основаны на длительности и источнике желчеистечений (табл. 4, рис. 1) [44, 50, 61, 65, 73].

В немногочисленных работах при проведении многофакторного анализа выявлено в общей сложности 9 независимых факторов, влияющих на развитие билиарных осложнений (табл. 5) [12, 21, 44, 73].

Пожилой возраст (60±2,5 года) определен как независимый фактор риска только в одном из этих исследований [44]. Причина такой зависимости не установлена. На основании того, что инфекционные осложнения чаще возникают у пожилых пациентов [74], сделано предположение о тесной связи инфекции и желчеистечения. Инфекция может приводить к желчеистечению, вызывая некроз тканей. В свою очередь скопления желчи предрасполагают к развитию инфекции. Зависимость частоты послеоперационных осложнений (в том числе и билиарных) от возраста в работах последних лет выявить не удалось [32, 64].

Периферическая холангиокарцинома является независимым фактором риска развития желчеистечения. Это связано с тем, что в таких ситуациях опухоль, как правило, имеет большие размеры и расположена глубоко в центральных отделах печени. Следовательно, в целях радикальности необходимо выполнение большой или расширенной резекции с пересечением печеночного протока близко к бифуркации [12].

Существуют данные, свидетельствующие как о повышенной (21,4% против 6,9%; р=0,02) [44], так и о пониженной (1,2% против 4,5%; р=0,05) [12] частоте развития желчеистечения при циррозе печени. Но значение цирроза как независимого фактора не подтверждено.

Некоторые виды резекции связаны с риском развития билиарных осложнений. При резекциях, сопровождающихся обнажением главных глиссоновых футляров и включающих ворота печени (передняя сегментэктомия, сегментэктомия IV, V, VIII, сегментэктомия I, резекции, включающие IV сегмент), велика вероятность повреждения крупных желчных протоков [12, 73]. Левосторонние большие резекции (гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия, трисекционэктомия) также являются фактором риска [41, 44]. Это объясняется тем, что желчные протоки I сегмента, а также довольно часто (13-19%) проток правого заднего сектора (VI, VII сегменты) дренируются в левый долевой проток [13]. Эти структуры могут быть повреждены, если левый долевой проток пересекается близко к бифуркации. Анатомические и неанатомические резекции не отличаются друг от друга по частоте развития желчеистечения.

Местные гемостатики широко используются в хирургической гепатологии [51]. Опрос, проведенный среди голландских хирургов-гепатологов (67 человек), показал, что 87% из них используют местные гемостатики во время резекции печени, при этом более половины делают это всегда, а остальные - по показаниям. Важно отметить, что 45% опрошенных хирургов считают, что данные средства не только уменьшают интраоперационную кровопотерю и укорачивают время достижения гемостаза, но также снижают частоту таких осложнений, как послеоперационные кровотечения, желчеистечения, биломы, абсцессы, внутрибрюшные скопления [11]. Наиболее крупное на сегодняшний день (300 наблюдений) проспективное рандомизированное исследование показало, что применение фибринового клея при резекции печени не ведет к снижению частоты осложнений, в том числе кровотечений и желчеистечений [22]. Описано успешное совместное применение фибринового клея и биоабсорбируемой полигликолевой кислоты, при котором не наблюдалось билиарных осложнений [27]. Только в одной работе показано, что использование фибринового клея является независимым фактором, уменьшающим частоту желчеистечения [12]. Таким образом, на сегодняшний день нет явных доказательств эффективности местных гемостатических средств (фибриновых клеев, гемостатических губок) в предупреждении желчеистечения [1, 9, 33].

Длительность операции (450±38 мин), уровень лейкоцитов до операции (9,5±0,8)·109/л, а также время между приступом острого холангита и операцией менее 1 мес являются независимыми факторами риска развития билиарных осложнений [41, 44]. С одной стороны, технических ошибок, которые могут привести к осложнениям, можно избежать при тщательном выполнении операции, что увеличивает ее длительность. С другой стороны, увеличение времени может быть следствием трудной интраоперационной ситуации. Воспаление и отек паренхимы, которые развиваются во время острой фазы холангита, способствуют формированию мелких абсцессов. После операции возможен некроз стенок желчных протоков, что приводит к желчеистечению.

Частота развития билиарных осложнений не зависит от способа пересечения портальных ножек: внутрипеченочного (фиссурального) или внепеченочного (воротного). Однако выявлено статистически значимое различие тяжести осложнений. 70% желчеистечений при первом способе относились к легкой степени, т.е. прекращались самостоятельно. При воротном способе 55% желчеистечений были средней тяжести, т.е. требовались дополнительные миниинвазивные методы лечения (чрескожная пункция и/или стентирование общего желчного протока) [61]. Это связано с тем, что препарирование в области ворот печени может приводить к деваскуляризации стенки желчных протоков и ее некрозу [26, 54]. Нередко протоки сегментов одной доли впадают в противоположный долевой проток или в область бифуркации. Следовательно, внутрипеченочный способ диссекции уменьшает вероятность повреждения протоков, дренирующих остающиеся сегменты. Предоперационная визуализация билиарного тракта, возможно, способна помочь в выявлении аномалий и планировании оперативного вмешательства.

В 1970 г. был предложен простой и дешевый способ диссекции паренхимы печени путем раздавливания зажимом (Kelly или clamp crushing technique) [42, 43]. Однако стремление хирургов улучшить качество и сократить продолжительность операций заставляло искать новые средства. Множество сложных инструментальных методов было внедрено в клиническую практику за последние 20 лет [37, 54]. Неоднозначные результаты, в том числе и по частоте билиарных осложнений, получены в многочисленных исследованиях, которые сравнивали различные методы диссекции.

В 2009 г. опубликованы результаты метаанализа, который объединил 7 рандомизированных исследований (всего 554 пациента). Проведено сравнение диссекции при помощи зажима и других альтернативных способов пересечения печени (ультразвуковой, водоструйный диссекторы, TissueLink, диссекция с использованием радиочастотных электродов, скальпеля, аппарата LigaSure). Оценивались такие показатели, как летальность, частота осложнений (в том числе и билиарных), интраоперационная кровопотеря, потребность в гемотрансфузиях, длительность операции. Преимуществ альтернативных способов над традиционной диссекцией зажимом по указанным параметрам не выявлено [55]. Таким образом, частота развития билиарных осложнений не зависит от применяемого способа пересечения паренхимы. Будучи надежным и самым дешевым, раздавливание зажимом занимает твердую позицию в арсенале хирургов и является эталоном, с которым должны сравниваться новые методы диссекции.

К интраоперационным методам диагностики желчеистечений относятся тесты на герметичность и интраоперационная холангиография. Суть тестов на герметичность заключается во введении жидкости в желчные протоки через культю пузырного протока после предварительного пережатия общего желчного протока. Участки подтекания раствора на поверхности среза печени дополнительно прошиваются. В ряде работ показано снижение частоты билиарных осложнений при использовании растворов красителей (индоцианин зеленый, метиленовый синий) [38, 73]. Физиологический раствор из-за прозрачности не позволяет выявить подтекание из протоков мелкого калибра. В контролируемом рандомизированном исследовании показана его неэффективность [29]. S. Nadalin и соавт. [49] предложили использовать в качестве вводимого раствора 5% жировую эмульсию для парентерального питания (White test), которая хорошо видна и в отличие от красителей легко смывается с поверхности среза печени, что делает возможным ее многократное применение. В проспективном исследовании было показано снижение частоты билиарных осложнений при использовании данного теста - 5% (3 из 63), в контрольной группе - 22% (16 из 74); р<0,01 [40].

Холангиография, выполняемая непосредственно перед резекцией печени, по мнению некоторых авторов, способна выявить аномалии строения желчных протоков и таким образом предотвратить их повреждение и снизить частоту желчеистечений [34, 41, 44]. Следует помнить, что отрицательный результат холангиографии или теста на герметичность не исключает полностью возможность желчеистечения. Неудачи тестов можно объяснить образованием «отключенного сегмента» печени (тип D), протоки которого не связаны с билиарным трактом.

Для профилактики желчеистечений предложено использовать прядь большого сальника, фиксируя ее к срезу печени при помощи фибринового клея. Авторы идеи не наблюдали в послеоперационном периоде ни у одного из 50 оперированных пациентов таких осложнений, как кровотечение, желчный свищ, внутрибрюшной абсцесс или плевральный выпот [48]. Есть и противоположное мнение. Между сальником и срезом паренхимы может сформироваться гематома с последующим нагноением, поэтому рекомендуется оставлять срез печени открытым [3].

Несостоятельность желчных протоков в послеоперационном периоде может проявляться желчным перитонитом, желчным асцитом, ограниченным скоплением желчи, выделением желчи по дренажам или через рану, а в отдаленном периоде - формированием наружных и внутренних свищей и стриктур. Общее состояние пациентов при этом может оставаться удовлетворительным в случае небольшого желчеистечения и эвакуации желчи по дренажам, но может быть и крайне тяжелым при возникновении септического состояния (перитонит, абсцесс, билиобронхиальный свищ, пневмония) и полиорганной недостаточности. Неограниченное скопление инфицированной желчи (желчный перитонит) является тяжелейшим осложнением в хирургии и имеет яркую клиническую картину с болевым синдромом, лихорадкой, парезом кишечника, перитонеальными знаками [39]. В то же время массивные неограниченные скопления неинфицированной желчи (желчные асциты) могут иметь стертую клиническую картину, при этом состояние пациента длительное время (дни, недели) остается удовлетворительным [6, 7, 52, 66].

Хроническое воспаление вблизи крупных протоков, возникающее при длительном желчеистечении, ведет к фиброзу тканей и формированию стриктур в отдаленные сроки после резекции. Вероятно, свою роль играет также компенсаторная гипертрофия печени после больших резекций. Например, после правосторонней гемигепатэктомии оставшаяся левая доля по мере гипертрофии ротируется вправо, назад и вверх, смещая за собой ворота и структуры гепатодуоденальной связки [47, 67]. Угол между общим печеночным и левым долевым протоками уменьшается, что способствует формированию стриктуры. В исследовании K. Hasegawа и соавт. [26] показано, что у больных со стриктурой этот угол намного острее, чем у больных без стриктуры (62° и 119° соответственно).

Бронхобилиарный свищ является редким, но тяжелым осложнением, которое может развиваться даже через несколько лет после операции [57]. Одной из причин этого состояния является формирование стриктуры магистральных протоков и нарушение пассажа желчи, что в дальнейшем приводит к холангиту, формированию внутрипеченочного абсцесса, который прорывается в плевральную полость или бронхи. B клинической картине доминирует легочная симптоматика: кашель с выделением обильной, окрашенной желчью мокроты, пневмония. Диагноз может быть подтвержден билиарной сцинтиграфией, чрескожной или эндоскопической ретроградной холангиографией. Обнаружить свищ при помощи бронхоскопии крайне сложно. Исследование слюны на наличие билирубина может оказаться информативным в сомнительных ситуациях [63].

Среди инструментальных методов диагностики билиарных осложнений наибольшее значение имеют радиологические методы визуализации: УЗИ, КТ, МРТ, фистулография, ЭРХПГ, чрескожная холангиография, сцинтиграфия. Данные методы позволяют выявить скопления жидкости в брюшной полости, негерметичность билиарных протоков, установить источник желчеистечения, определить наличие препятствий для оттока желчи. Последние два фактора имеют важнейшее прогностическое значение и определяют тактику лечения. Выполнять фистулографию рекомендуется не ранее чем через 10 дней после операции, когда происходит формирование стенок свищевого канала [73].

В большинстве наблюдений (69-76,5%) желчеистечения прекращаются самостоятельно [65, 70]. Дополнительные вмешательства необходимы при возникновении тяжелых осложнений или длительном обильном желчеистечении без тенденции к уменьшению объема. Четких критериев и сроков, определяющих неэффективность дальнейшего консервативного лечения и необходимость инвазивных процедур, не существует.

Важнейшими факторами, влияющими на динамику желчеистечений, являются их источник, а также наличие препятствий нормальному пассажу желчи. Желчеистечение из мелких протоков со среза печени (тип А) обычно имеет небольшой объем и прекращается самостоятельно в течение 38 (7-64) сут. Желчеистечение из культи крупного протока или стенки долевого протока (типы В и С), как правило, требует дополнительных вмешательств, особенно если одновременно нарушен нормальный пассаж желчи. При выжидательной тактике длительность функционирования свища составляет 103 (29-264) сут [50]. Особую проблему представляет желчеистечение из изолированного участка паренхимы, не имеющего связи с билиарным трактом (тип D). Такое желчеистечение не может прекратиться самостоятельно, приводит к формированию билом или стойких свищей, практически всегда требует дополнительных вмешательств (склерозирование свища или резекция сегмента) [28, 45]. На основе классификации Y. Nagano и соавт. [50] предложен алгоритм лечения желчеистечений (рис. 2).

Абсолютным показанием к релапаротомии является желчный перитонит, который обычно наблюдается при желчеистечении из крупных протоков. Летальность в этой группе пациентов может быть очень высокой (20-78%). Операция в условиях сепсиса, местного воспалительного и спаечного процесса - трудная задача [21, 44], поэтому при обильном неконтролируемом желчеистечении решение об операции следует принимать как можно раньше, до развития септических осложнений и плотных спаек. В других ситуациях миниинвазивные вмешательства предпочтительнее. При ограниченных скоплениях желчи первоочередной задачей является их чрескожное дренирование для предупреждения инфицирования (под контролем УЗИ, КТ). Не менее важно облегчение пассажа желчи по желчевыводящим протокам, уменьшение внутрипротокового давления и таким образом отведение желчи от области дефекта. Для этого используются методы эндоскопического и чрескожного билиарного дренирования (ЭПСТ, стентирование, назобилиарное дренирование, чрескожная холангиостомия). В литературе нет четких критериев относительно времени, когда следует применить тот или иной способ дренирования желчных протоков. Некоторые исследователи советуют выполнять данный вид вмешательств как можно раньше (на 5-10-е сутки после операции) даже если не удается установить связь источника желчеистечения с магистральными протоками. При этом длительность госпитализации пациентов с билиарными осложнениями (15; 10-41 день) не отличается значимо от длительности госпитализации пациентов без билиарных осложнений (10; 4-30 дней) [10, 68].

У каждого метода дренирования желчных протоков есть свои плюсы и минусы. Эндоскопическая папиллотомия является самым простым способом и эффективно снижает внутрипротоковое давление [17], однако связана с нарушением функции сфинктера Одди. Назобилиарное дренирование имеет ряд недостатков: потери желчи, риск смещения дренажа, дискомфорт для пациента. К преимуществам относятся: возможность выполнения повторных холангиографий, визуальное подтверждение декомпрессии, возможность гравитационного дренирования (принцип сифона), легкость удаления без повторной эндоскопии. Стентирование позволяет избежать потерь желчи и связанных с этим электролитных нарушений, отсутствует риск смещения стента, не приносит неудобств пациентам. Существуют рекомендации заводить дренаж (зонд или стент) проксимальнее дефекта при желчеистечении из внепеченочных протоков. В этом случае дренаж, помимо разгрузочной, выполняет каркасную функцию, что облегчает заживление дефекта стенки протока [58].

Различные миниинвазивные методы предложены для лечения наружных желчных свищей: герметизация, склерозирование свищевых ходов. Однако количество наблюдений и опубликованных работ на эту тему невелико. Описано применение в качестве склерозантов 99% этилового спирта, 50% уксусной кислоты, раствора тетрациклина [59]. В качестве герметизирующих субстанций используются цианакрилатный, фибриновый клеи [19]. Эти вещества приводят к денатурации белков, некрозу эпителия протоков и окружающих их гепатоцитов с последующим склерозированием протоков и свищевого хода. В конце концов секретирующий желчь участок паренхимы атрофируется [25]. Применение данных методов возможно при лечении свищей, которые исходят из изолированных участков печени. Склерозирование противопоказано при наличии связи свища с главными протоками. Манипуляции выполняются под рентгенологическим контролем. Техника склерозирования заключается в селективной катетеризации желчного протока, дренирующего участок паренхимы, через свищевой ход или через полость биломы при помощи катетера с раздуваемым баллончиком, которым обтурируется периферический отдел протока. Для определения оптимального количества вводимого склерозанта предварительно выполняется фистулография с точным измерением объема введенного контрастного вещества. Экспозиция составляет от 5 до 20 мин, после чего вещество аспирируется. Количество сеансов до полного прекращения желчеистечения составляет от 4 до 23, длительность лечения - от 2 до 5 нед [35, 46, 53, 60]. Серьезных осложнений при склерозировании не отмечалось. Описано успешное лечение желчного свища при помощи эмболизации ветвей воротной вены, снабжающих сегмент печени, из которого исходило желчеистечение [72].

Таким образом, достижения в хирургии печени пока не привели к заметному снижению частоты желчеистечений. Из-за отсутствия общепринятых определения и классификации наблюдается вариабельность частоты этого осложнения, но в большинстве серий резекций печени оно лидирует. Главной хирургической задачей в этом вопросе является снижение частоты подобных осложнений. Это может быть достигнуто путем накопления хирургического опыта, анализа прогностических факторов, развития профилактирующих мероприятий (пробы на герметичность и др.). Для доказательства эффективности предлагаемых мероприятий необходимы проспективные исследования.