Пациенты с торакоабдоминальной аневризмой аорты (ТААА) представляют собой наиболее тяжелый контингент среди больных сердечно-сосудистого профиля.

В настоящее время имеются общепризнанные показания к оперативному лечению аневризмы восходящего отдела аорты - расслоение I типа (по классификации DeBakey) или диаметр более 5 см [1, 27]. Несмотря на достаточное число публикаций [1-52], общепризнанных показаний к операции при ТААА и при расслоениях аорты III типа в настоящее время нет.

При отборе пациентов для оперативного лечения следует опираться на сравнение риска хирургического вмешательства с риском возникновения фатальных осложнений при консервативном лечении. Решение будет объективным при сравнении наиболее вероятных для конкретного больного исходов соответствующего лечения.

Конечной целью лечения аневризмы аорты является продление жизни. Пятилетняя выживаемость больных с ТААА после операции, по данным публикаций последних лет, значительно различается (54,4-73,5%) и составляет в среднем 68,7% [11-13, 30, 37, 41]. E. Сrawford и соавт. [14] сообщили о 94 неоперированных пациентах с ТААА. Причинами отказа в оперативном лечении были пожилой возраст и сопутствующие заболевания. Двухгодичная выживаемость в данном исследовании составила лишь 24%, а половина смертей была обусловлена разрывом аневризмы. R. Cambria и соавт. [8] изучили судьбу 57 пациентов с ТААА без расслоения, общая выживаемость составила 39%, свобода от реконструкций - лишь 15% за 5 лет.

При острых расслоениях аорты III типа (тип В по классификации университета Stanford) 5-летняя выживаемость после операций составляет около 48% [23]. Существуют публикации, показывающие, что отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения при остром расслоении III типа сходны [6, 26]. Около 70-80% пациентов с расслоением III типа переживают острую и подострую стадии благодаря медикаментозной терапии [27]. При этом качество медикаментозного лечения продолжает совершенствоваться наряду с хирургическими технологиями [6].

Нами изучены отдаленные результаты оперативного и медикаментозного лечения пациентов с острым расслоением аорты III типа. В отдаленном периоде львиную долю неоперированных пациентов ждет разрыв аорты с летальным исходом. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с острым расслоением аорты III типа свидетельствуют о его эффективности и часто безальтернативности. Пятилетняя выживаемость и свобода от осложнений после оперативного лечения расслоений торакоабдоминальной аорты, по нашим данным, составляют 0,59±0,09 и 0,67±0,10 соответственно; десятилетняя - 0,51±0,10 и 0,34±0,14. Неблагоприятный исход в отдаленном периоде преимущественно связан с разрывом или расслоением неоперированных отделов аорты (40%), прогрессированием окклюзионных поражений коронарного и каротидного бассейнов (33,3%), септическими осложнениями (13,3%). Таким образом, необходимость оперативного лечения острого расслоения аорты III типа неоспорима. Возникает закономерный вопрос: если оперировать нужно, то кого.

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении острого расслоения аорты, достигнутый за последние 50 лет, данное заболевание сопровождается высокой летальностью и сегодня. Наиболее частыми причинами смерти при остром расслоении аорты III типа являются разрыв аорты и висцеральная мальперфузия. Цель оперативного лечения осложненного острого расслоения III типа - предупреждение разрыва аорты и восстановление компрометированной перфузии органов [27]. Необходимость экстренной диагностики расслоения определяется тем, что, по разным данным, 40-90% больных с острым расслоением аорты погибают немедленно или в течение первых суток после появления первых симптомов заболевания [33, 36]. При этом вовлечение в процесс расслоения восходящего отдела аорты (I тип) увеличивает риск внезапной смерти. Важными неблагоприятными прогностическими факторами являются наличие артериальной гипертензии и большой диаметр аорты [33]. Разрыв аорты, нарушение коронарного кровотока и острая левожелудочковая недостаточность наиболее типичны для острого расслоения аорты типа А (I и II типы), что обусловливает необходимость экстренной хирургической операции при них независимо от наличия осложнений [6, 33]. За счет различия в структуре стенки аорты и уменьшения гидродинамического давления в дистальной аорте больные с острым расслоением аорты типа В (III тип) менее подвержены разрыву в острой стадии. Оптимальный тактический подход в данной ситуации остается спорным [34, 38]. Существует несколько вариантов хирургической тактики: оперативное вмешательство при наличии осложнений в виде висцеральной мальперфузии или разрыва аорты (при их отсутствии - консервативная терапия) и оперативное вмешательство независимо от наличия или отсутствия осложнений. Кроме того, в последние годы активно развиваются различные рентгенохирургические технологии [6].

В большинстве медицинских центров единогласно принято, что началом лечения неосложненного острого расслоения аорты типа В должна быть консервативная терапия [2, 27]. Медикаментозная терапия минимизирует влияние факторов, способствующих прогрессированию расслоения, и препятствует ранней смерти большинства больных [6, 50]. Основной целью медикаментозной терапии при остром расслоении аорты типа В является снижение инотропной функции сердца и артериального давления [51]. Однако, несмотря на проведение консервативной терапии при остром расслоении типа В, в 10% наблюдений имеет место разрыв аорты [7].

В случае безуспешности медикаментозной терапии острого расслоения аорты типа В, т.е. при возникновении осложнений, становится необходимым протезирование аорты или в ряде наблюдений при малом диаметре аорты и симптомах висцеральной ишемии - периферическая реконструкция висцеральных ветвей [6, 25, 31]. Под осложнениями острого расслоения аорты типа В следует понимать разрыв аорты, явления органной мальперфузии, некупирующийся болевой синдром, резистентную к медикаментозной терапии артериальную гипертензию. Некоторые исследователи практикуют ранние хирургические вмешательства даже при неосложненном расслоении аорты типа В [16, 24, 27, 31, 43]. Следует отметить, что висцеральная мальперфузия является самым частым осложнением острого расслоения аорты [7, 27, 29, 48]. Наиболее опасны острая окклюзия магистральных ветвей аорты и неврологический дефицит [7, 35]. Частым механизмом обструкции устьев магистральных артерий служит сдавление истинного канала ложным каналом, приводящее к ухудшению или обструкции потока крови, при этом дистальное русло артерии может тромбироваться [5, 7]. Вариантом компрометирования кровотока является также отрыв интимы от устья артерии, приводящий к резкому снижению потока крови через истинный канал. Кроме того, возможен переход расслоения и на устье артерии [7]. У 4-12% пациентов с расслоением аорты типа В ложный канал заканчивается слепо, что может стать причиной его частичного или полного тромбоза. В такой ситуации ветви аорты, отходящие от ложного канала, могут быть компрометированы. Данное осложнение возможно независимо от наличия или отсутствия дистальной фенестрации (наличия общего кровотока в каналах аорты) [27]. Синдром мальперфузии удваивает летальность при расслоении аорты, в связи с чем при его наличии абсолютно необходимо оперативное лечение [46].

При расслоении типа В аорту протезируют от уровня подключичной артерии, т.е. проксимальнее разрыва интимы, до уровня средней или дистальной грудной аорты, включая дистальную аорту, дилатированную более чем на 4 см. Хотя индивидуальные предпочтения для реконструкции в острой стадии разрыва абдоминального отдела аорты (РАА) типа В различаются в разных клиниках, все же экстренное оперативное вмешательство наиболее оправдано у молодых пациентов, с незначительным операционным риском, у которых оно может обеспечить наилучшие отдаленные результаты за счет минимизации частоты аневризматической трансформации оставшихся отделов аорты, прогрессирования расслоения или возникновения поздних ишемических осложнений [34, 38]. Существует единое мнение, что пациентов с синдромом Марфана при остром расслоении типа В следует лечить хирургически в первую очередь в связи с высоким риском разрыва аорты [34, 45].

Противопоказаниями к операции при остром расслоении аорты типа В служат острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения [2, 4]. Некоторые другие отягчающие факторы (хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, пожилой возраст) не являются абсолютными противопоказаниями к операции, а требуют более тщательной подготовки пациента [2].

Несколько иначе определяют показания к оперативному лечению ТААА как с хроническим расслоением, так и без него. Согласно закону Лапласа, тангенциальное напряжение внутри артериальной стенки (τ) прямо пропорционально давлению внутри аневризмы (P) и радиусу (r) и обратно пропорционально толщине стенки аорты (δ): τ=Pr/δ [47]. При этом становятся понятными главные факторы, приводящие к разрыву аневризмы: высокое артериальное давление и большой радиус (диаметр) аорты [33, 49]. Иными словами, показания к оперативному лечению ТААА и расслоения III типа в хронической стадии в основном определяются диаметром аорты, кроме того, как и при острых расслоениях, играет роль наличие болевого синдрома, компрессии окружающих органов и синдром мальперфузии [1, 2, 11, 12, 27, 28]. В сообщении O. Dapunt и соавт., посвященном аневризмам нисходящей грудной аорты (АНГА) и ТААА, средний диаметр аорты, при котором происходил разрыв, составил 6,1 см [18]. По данным E. Crawford и соавт., разрыв АНГА и ТААА происходил при среднем диаметре 8 см [15].

M. Coady и соавт. в 1997 г. опубликованы критерии абсолютных показаний к оперативному лечению: 5,5 см для аневризмы восходящего отдела аорты или 5 см при наличии дисплазии соединительной ткани; 6,5 см для АНГА или 6 см при наличии стигм дисплазии соединительной ткани, быстрый рост аневризмы (более 1 см в год) и продолжение курения [10]. Аналогичных критериев придерживаются и другие авторы [20]. Из всех разрывов аневризм аорты у 10% пациентов диаметр аневризмы составил менее 6 см, в связи с чем E. Crawford и соавт. рекомендуют оперативное лечение при диаметре аневризмы более 5 см [15]. Эти данные подтверждаются и работами других исследователей. При увеличении диаметра аорты более 5 см риск разрыва резко возрастает, особенно при наличии соединительнотканной дисплазии [6, 18, 49]. Таким образом, риск разрыва определяется не только диаметром аорты, но и степенью дегенеративных изменений ее стенки. Существуют публикации, в которых показано, что у ряда пациентов с синдромом Марфана частота разрывов аневризмы при малом диаметре была больше, чем у пациентов без соответствующих стигм [45].

При наличии симптомных аневризм оперативное вмешательство абсолютно показано независимо от диаметра [20]. Факт наличия посттравматической аневризмы перешейка аорты независимо от диаметра сам по себе также является показанием к операции из-за неблагоприятного прогноза [3].

Эндоваскулярные вмешательства на сегодняшний день все еще находятся в стадии разработки. Для оценки перспективности эндоваскулярного лечения необходимо детальное сравнение отдаленных результатов стентирования и классического хирургического лечения с позиций доказательной медицины. В нашем отделении мы выполнили стентирование аорты 4,7% пациентов с ТААА и расслоением аорты III типа (из группы дистальных расслоений 2,0%). Чрескожная фенестрация ложного канала и стентирование - достаточно новые подходы к хирургическому лечению синдрома мальперфузии [42, 52]. Интерес к этим процедурам возобновился в связи с высокой госпитальной летальностью пациентов с синдромом мальперфузии, достигающей 60% [23]. Хирургическая фенестрация при мальперфузии снижает летальность до 20% [21, 32]. Баллонная фенестрация может потребоваться для создания соустья между каналами аорты или для предотвращения тромбоза ложного канала, от которого могут отходить ветви аорты. Ближайшие результаты свидетельствуют, что обе процедуры равнозначно безопасны и дают возможность восстановить кровоток в 90% наблюдений. Периоперационная летальность при этом колеблется от 10 до 25% [42, 52].

Несмотря на развитие анестезиолого-реанимационной службы и накопление опыта хирургическими бригадами, периоперационная летальность при ТААА и расслоении III типа остается высокой. При острых расслоениях типа В она составляет 29-65%, при хронических расслоениях и ТААА - 6,1-15% [9, 19, 22, 39, 40, 44]. Имеются единичные публикации, посвященные оперативному лечению без летального исхода. Так, S. Lansman и соавт. [31] cообщают об опыте экстренных операций у 34 пациентов с острыми осложненными РАА типа В без летального исхода, однако частота осложнений при этом составила 47%.

В связи с тем, что основная причина смерти при аневризме аорты - прогрессирование заболевания с исходом в разрыв, при наличии абсолютных критериев мы не отказывали пациентам в операции. Важным моментом определения показаний к вмешательству явилось прогнозирование летального исхода. Мы стремились определить дооперационные факторы риска и профилактически воздействовать на них, не завышать объем операции (соблюдая по возможности принцип локального протезирования), при наличии показаний использовать эндоваскулярные вмешательства, при сочетанном поражении артериальных бассейнов использовать одномоментную либо этапную их коррекцию.

С увеличением опыта хирургической бригады увеличилось число операций у больных, которым ранее отказывали в реконструкции. Необходимо заметить, что, по-видимому, окончательно стандартизировать методы хирургического лечения нельзя, так как большинство операций и их обеспечение являются поисковыми. Почти каждая операция уникальна и сама по себе представляет большой интерес в отношении выбора хирургической тактики. Тактика оперативного лечения достаточно индивидуализирована, однако некоторые принципиальные приемы, применяемые в настоящее время в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, исходя из рабочей классификации, представлены на схеме.

Таким образом, решение об оперативном лечении ТААА принимается на основе сопоставления выживаемости без операции и операционного риска. Последний определяется оперирующим хирургом, возможностью реанимационно-анестезиологического обеспечения клиники и факторами, зависящими от состояния пациента. Любая хирургическая технология лечения ТААА включает сторонников и противников, обсуждается в литературе, однако наиболее значимым фактором, влияющим на результат, является опыт хирургической бригады [28].