Хирургия малых доступов - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом - рентгенологическим, с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ), через минидоступ, видеоэндоскопически [6].

В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. Хирургия малых доступов характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, необходимостью специальных навыков и специфического оборудования [7].

По мнению ряда авторов, положительными моментами холецистэктомии из минидоступа являются:

1) отсутствие пневмоперитонеума;

2) аналогичные стандартному способу оперирования технические приемы;

3) отсутствие проблемы перфорации воспалительно-измененной стенки желчного пузыря эндозажимами;

4) возможность выполнения холецистотомии и полного опорожнения желчного пузыря;

5) полное отграничение операционного поля от свободной брюшной полости;

6) отсутствие проблем с удалением препарата из брюшной полости;

7) сохранение возможности выполнения малотравматичной операции при наличии пузырно-дуоденального и пузырно-ободочного свищей;

8) близкая к стандартной техника ревизии и санации общего желчного протока, возможность применения любого способа завершения холедохотомии (первичного шва, наружного или внутреннего дренирования).

По данным П.С. Ветшева и соавт. [2], одним из достоинств холецистэктомии из минидоступа считают возможность непосредственного визуального контроля за ходом операции. Это обстоятельство, по мнению авторов, можно использовать для обучения начинающих хирургов, первоначально овладевших навыками традиционной холецистэктомии, лапароскопической методике оперирования.

Уже длительное время при заболеваниях желчного пузыря лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора во всем мире [3]. По травматичности лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа сопоставимы, имеют значительные преимущества перед холецистэктомией из традиционного доступа.

В нашей работе мы также не ставили целью доказать, что минилапаротомия имеет лучшие результаты по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Проанализировав данные литературы, результаты собственых исследований, мы пришли к выводу, что достоверных различий в травматичности и частоте развития осложнений при лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа нет.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 207 больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), в том числе с осложненными формами, находившихся на стационарном лечении в Республиканской клинической больнице Нальчика.

Распределение больных в зависимости от возраста представлено в табл. 1.

Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 110 больных, которым произведена холецистэктомия из верхнесрединного доступа и доступа Кохера. Среди больных было 25 (22,7%) мужчин и 85 (77,3%) женщин. Во 2-ю группу включены 50 больных, которым выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия. Среди больных было 17 (34%) мужчин и 33 (66%) женщины. 3-ю (основную) группу составили 47 больных, которым произведена холецистэктомия из предложенного нами минидоступа. Это принципиально отличающийся от описываемых в литературе минидоступ для выполнения холецистэктомии. Среди больных этой группы было 16 (34%) мужчин и 31 (66%) женщина.

Все больные обследованы клинически и лабораторно. На основании УЗИ был поставлен диагноз желчнокаменной болезни.

Практически у всех больных (n=201, или 97,1%) выявлен сопутствующий панкреатит, часто наблюдалось ожирение разных степеней (n=186, или 89,8%), что важно отметить, говоря о минидоступе, ИБС была у 51 (24,6%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) - у 47 (22%) больных. Диагноз панкреатита ставили на основании данных УЗИ. В случае клинической картины острого панкреатита, гиперамилаземии, при наличии в анамнезе частых приступов опоясывающих болей и болей в левом подреберье, эпизодов пожелтения кожного покрова проводилась КТ и интраоперационная холангиография (без расширения операционного доступа). Реже встречались ИБС и язвенная болезнь ДПК. Распределение больных в зависимости от ожирения представлено в табл. 2.

При сравнении клинических групп по возрасту и степени ожирения выявлено, что 2-я и 3-я группы в процентном соотношении практически сопоставимы, в 1-й клинической группе преобладали больные старше 40 лет и с ожирением III-IV степени. По другим сопутствующим заболеваниям данные клинические группы почти равнозначны.

Параллельно и ниже реберной дуги справа, отступив несколько сантиметров от срединной линии, максимально близко к выбранным до операции при УЗИ точкам выполняли разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-5 см (рис. 1, а).

В брюшную полость вводили крючок с осветителем (рис. 2),

Зону желчного пузыря и гепатодуоденальной связки отграничивали хирургическими салфетками с длинными «хвостами». Вводили их в брюшную полость полностью и помещали между узкими зеркалами (количеством до 3), как при традиционной холецистэктомии: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для отведения печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки.

Холецистэктомия из минидоступа отличается от традиционной холецистэктомии необходимостью дистанционного оперирования (из-за невозможности ввести руку в брюшную полость). При затягивании узлов использовали палочку В.В. Виноградова, а оттягивание желчного пузыря осуществляли мягким длинным зажимом, введенным через контрапертуру, через которую в последующем проводили дренажную трубку. Контрапертуру длиной 1 см выполняли несколько ниже основного разреза, принимая во внимание необходимость создания удобств для манипуляции на желчном пузыре. Поперечный доступ, выполняемый с учетом локализации гепатикохоледоха и желчного пузыря, и использование перечисленных выше приемов позволяют оперировать под хорошим визуальным контролем.

Кровотечения, соскальзывания лигатур с пузырных артерий и вен в послеоперационном периоде не отмечалось.

Наиболее близкой к предлагаемой методике является холецистэктомия из минидоступа с использованием комплекта инструментов Мини-ассистент по М.И. Прудкову (Руководство по хирургии желчных путей, под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева, с. 176).

Данная операция предусматривает малый разрез брюшной стенки и создание зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию с помощью специального набора инструментов. Комплект Мини-ассистент представлен кольцевидным ранорасширителем, набором крючков-зеркал с системой освещения.

Для удобства понимания предложенной методики представлено сравнение ее с холецистэктомией из минидоступа по М.И. Прудкову (табл. 4).

Недостатками прототипа являются:

- необходимость иметь в арсенале специальный комплект инструментов Мини-ассистент;

- длительность установки системы крючков-зеркал и освещения;

- не всегда удается установить зеркала правильно, достигая полной фиксации ранорасширителя, добиться адекватного освещения в подпеченочном пространстве;

- разрез на 3-4 см правее срединной линии не всегда позволяет выйти к месту хирургических манипуляций;

- неудобства при необходимости расширения операционного доступа.

Все больные активизируются на 1-2-е сутки. Средняя длительность пребывания больных в стационаре: 1-я группа - 16-20 койко-дней, 2-я группа - 10-14 койко-дней, 3-я группа - 10-12 койко-дней.

Парез кишечника в 1-й группе проходил на 2-3-и сутки, во 2-3-й группах уже к вечеру дня операции появлялась вялая перистальтика, а к утру выслушивалась активная перистальтика кишечника.

Дренажные трубки, установленные в послеоперационную рану, в 1-й группе удаляли на 3-4-е сутки, во 2-й группе такие дренажи не устанавливали, в 3-й группе их удаляли на 2-е сутки, так как по причине малой операционной травмы отделяемого практически не было.

Страховочные дренажи из подпеченочного пространства в 1-й группе удаляли на 3-и сутки, во 2-й и 3-й группах - на 2-4-е сутки.

В 1-й группе у 5 больных в послеоперационной ране образовалась серома, которая была опорожнена на 5-7-е сутки, что увеличило срок пребывания больных в стационаре.

В период от 6 до 24 мес с послеоперационной вентральной грыжей повторно обратилось 8 больных, и это, возможно, не истинная цифра таких больных, так как сюда не включены пациенты, которые обращались в другие стационары или вовсе не обращались.

Во 2-й группе с троакарной грыжей обратилось 3 больных в период от 3 до 6 мес. Больные были повторно оперированы.

У всех больных 3-й группы был достигнут отличный косметический результат, повторных обращений за период наблюдения не было. П.С. Ветшев и соавт. [1, 2], А.С. Ермолов и соавт. [5] отмечают, что из осложнений после холецистэктомии из традиционного доступа следует отметить нагноение раны в 2,7-3,1%, послеоперационную грыжу в 1,3-1,7% наблюдений. Авторы подчеркивают, что оставляют желать лучшего и косметические свойства послеоперационного рубца.

А.А. Голубев и соавт. [4], сравнивая послеоперационное течение после лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из трансректального минидоступа, отмечают, что при использовании минидоступа частота послеоперационных легочных осложнений составила 20%, после лапароскопической операции - 28,9%. Частота развития инфильтратов в области послеоперационных ран или их нагноения при холецистэктомии из минидоступа составила 7%, при лапароскопической - 8,3%.

Низкий процент осложнений, по мнению многих авторов, объясняется минимальной послеоперационной травмой, более быстрым выходом из наркоза, незначительной выраженностью болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, практически не изменяющейся функцией внешнего дыхания после операции, отсутствием пареза кишечника. Все перечисленное позволяет считать метод холецистэктомии из минидоступа достаточно эффективным и заслуживающим более активного внедрения в клиническую практику.

Приводим наблюдение.

Больная Х., 42 лет, поступила в экстренном порядке с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

На момент поступления общее состояние больной средней тяжести, она в сознании, предъявляет жалобы на интенсивные, связанные с нарушениями в диете боли в правом подреберье, которые появились на фоне ноющих болей, беспокоящих больную последние 6 мес, однократную рвоту, горечь во рту, желтушность кожных покровов, общую слабость.

Дыхание над всеми отделами легких ослабленное, везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 19 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений 96 в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст.

Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Симптомы Кохера, Лепене, Ортнера положительные, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика вялая. Стул ахоличный.

При УЗИ гепатодуоденальной зоны выявлены конкременты желчного пузыря диаметром от 9 до 25 мм, конкременты в общем желчном протоке, признаки реактивного панкреатита.

Больная оперирована; произведена холецистэктомия из минидоступа, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока. Выписана на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, на наш взгляд, преимуществами холецистэктомии из минидоступа являются:

- минимальная операционная травма и отсутствие необходимости наложения пневмоперитонеума;

- снижение числа ранних и поздних раневых осложнений;

- отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках вследствие минимальной травматичности операции;

- раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности;

- отсутствие необходимости специального инструментария, кроме крючка с осветителем.

В отличие от общепринятого минидоступа достигается более объемная визуализация и более полная ревизия органов брюшной полости, практически сопоставимые с таковыми при традиционной холецистэктомии, а по травматичности - с видеолапароскопической холецистэктомией.

При таком минидоступе возможно проведение манипуляций на внепеченочных желчных протоках, что расширяет показания к минилапаротомии в лечении ЖКБ.

Минимальная травматизация, как интраоперационно, так и в целом, позволяет снизить необходимость инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде, сократить продолжительность госпитализации. Имеется возможность быстрого при необходимости перехода на традиционный доступ.