Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чжао А.В.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Коваленко Ю.А.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва

Чугунов А.О.

Отделение трансплантации печени Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Новрузбеков М.С.

Отделение трансплантации печени Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых поражениях печени

Авторы:

Чжао А.В., Коваленко Ю.А., Чугунов А.О., Новрузбеков М.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 15‑20

Просмотров: 342

Загрузок: 9

Как цитировать:

Чжао А.В., Коваленко Ю.А., Чугунов А.О., Новрузбеков М.С. Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых поражениях печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):15‑20.
Chzhao AV, Kovalenko YuA, Chugunov AO, Novruzbekov MS. Volume of surgical resection by liver focal lesions. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):15‑20. (In Russ.).

?>

Введение

Несмотря на то что первые операции на печени выполнялись еще в XVII веке, только в последние десятилетия произошли кардинальные изменения, позволившие добиться успеха в лечении опухолей этого органа. Благодаря новым высокоинформативным технологиям стало возможно довольно точно и своевременно выявлять различные очаговые образования печени, безопасно и эффективно выделять ее трубчатые структуры, разделять паренхиму, предотвращать возникновение кровотечения.

Методику операций на печени детально разработали отечественные хирурги А.В. Мельников, Г.Е. Островерхов, С.С. Юдин, В.С. Шапкин, Э.И. Гальперин, А.В. Журавлев, В.А. Вишневский, а также зарубежные хирурги C. Couinaud, T. Tung, H. Bismuth, T. Starlz, Y. Fong.

В настоящее время разные подходы, принципы, точки зрения, а также опыт работы гепатологических центров определяют способ и объем резекции печени при доброкачественных и злокачественных опухолях [1, 2, 4, 5, 8, 9, 12, 16, 17, 27, 29].

Цель исследования - уточнение показаний к выполнению варианта резекции печени при очаговых поражениях.

Материал и методы

В данной работе представлен анализ результатов лечения 109 больных. Мужчин было 48 (44%), женщин - 61 (56%). Возраст больных от 15 до 75 лет (в среднем 48,1±14,5 года). Всем больным выполнена резекция печени по поводу солидных опухолей.

В зависимости от природы опухолевого процесса пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 24 (22%) больных с доброкачественными опухолями, 2-я - 85 (78%) больных со злокачественными опухолями. Среди доброкачественных опухолей (в исследование вошли наиболее распространенные опухоли): гемангиома - 16 (14,7%), фибронодулярная гиперплазия (ФНГ) - 7 (6,4%), гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) - 1 (0,9%). Средний размер гемангиом был 13,5±8,6 см (2,5-40 см), ФНГ - 7,7±3,7 см (3,2-12 см). Опухоли чаще локализовались в V-VII, а также во II-III сегментах. Одиночные узлы выявлены у 17 (71%) пациентов, единичные (≤3) - у 7 (29%), множественных (>3) не наблюдалось. Гистологический тип гемангиом: у 14 (87,5%) пациентов были кавернозные и только у 2 (12,5%) - смешанные.

Анатомическую резекцию выполнили 15 (62,5%) больным, неанатомическую - 8 (33,3%), анатомическую в сочетании с неанатомической - 1 (4,2%) больному. В числе анатомических резекций: гемигепатэктомий (ГГЭ) - 6 (40%), бисегментэктомий - 7 (47%), сегментэктомий - 2 (13%).

Среди злокачественных опухолей печени у 16 (18,8%) больных диагностирован гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) и у 69 (81,2%) - метастазы колоректального рака (МКР). Средний размер опухолей при ГЦР 9,1±5,1 см (3-20 см). У 4 (25%) пациентов выявлены его метастазы в печень. У 2 больных опухоль была на фоне цирроза печени (Child-Pugh А). Необходимо указать на то, что большинству пациентов с ГЦР, возникшем на фоне цирроза печени, выполнена трансплантация печени. Одиночные опухоли выявлены в 11 (69%) наблюдениях, единичные (≤3) - в 1 (6%), множественные (>3) - в 4 (25%) наблюдениях. Унилобарное поражение отмечалось у 8 (50%) пациентов, билобарное - у 8 (50%), в том числе у 2 опухоль распространялась на нижнюю полую вену. В зависимости от стадии заболевания больные распределялись следующим образом: II стадия - 3, III стадия - 4, IVA стадия - 9.

В связи с преобладанием поздних стадий заболевания превалировали расширенные гемигепатэктомии (РГГЭ) - 6 (37,5%). В числе других анатомических резекций выполнено: гемигепатэктомий (ГГЭ) - 2 (12,5%), бисегментэктомий - 2 (12,5%), сегментэктомия -1 (6,3%), неанатомических резекций произведено 4 (25%), анатомическая резекция в сочетании с неанатомической - 1 (6,3%).

Локализация первичных опухолей у больных колоректальным раком: слепая кишка и восходящий отдел толстой кишки - 10 (14,5%), поперечная ободочная кишка - 7 (10,1%), нисходящий отдел толстой кишки - 8 (11,6%), сигмовидная и прямая кишка - 44 (63,8%). Диаметр метастазов варьировал от 0,2 до 23 см (в среднем 6,7±4,5 см). Метахронные метастазы выявлены у 55 (79,7%), синхронные - у 14 (20,3%) пациентов. Одиночные метастазы были у 13 (19%), единичные (≤3) - у 27 (39%), множественные (>3) - у 29 (42%) больных. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания по S. Iwatsuki и соавт. [21] было следующим: I стадия - 1, II стадия - 12, III стадия - 15, IVA стадия -31, VIВ стадия - 10. Анатомические резекции печени выполнены 53 (77%) больным, неанатомические - 7 (10%), анатомические резекции в сочетании с неанатомическими - 9 (13%). Среди анатомических: РГГЭ - 15 (28%), ГГЭ - 21 (40%), бисегментэктомия - 7 (13%), сегментэктомия - 10 (19%).

Риск развития печеночной недостаточности после операции оценивали с помощью УЗИ, спиральной КТ, метацетинового дыхательного теста (МДТ). Для оценки остаточной функциональной паренхимы печени после резекции использовали так называемый индекс резекции печени (ИРП), который вычисляли по формуле: ИРП=СПОМ-СПОМ×ОНПП/100, где СПОМ - суммарный процент окисления метацина, ОНПП - объем удаляемой непораженной паренхимы печени.

Результаты

При проведении оперативных вмешательств на печени мы использовали международную анатомическую и хирургическую терминологию, принятую в 2000 г. в Брисбейне. Показанием к операции при гемангиомах, ФНГ считали быстрорастущие и симптоматические опухоли (диаметр 10 см и более). Кроме того, операция была показана при сложности дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью, отсутствии стойкого эффекта от селективной эмболизации питающих сосудов гигантской гемангиомы или отсутствии полного регресса аденомы через 6 мес после отмены гормонов.

Выбор варианта резекции печени при ее опухолевом поражении определялся размером, локализацией, количеством узлов опухоли, функциональными резервами печени, а также наличием сопутствующих заболеваний. При этом мы руководствовались следующими принципами: максимально сохраняли здоровую ткань печени, стремились радикально удалить опухоль с минимальным риском для больного.

Для количественной функциональной оценки печени проводили МДТ. Метод основан на том, что 13С-метацетин подвергается в печени ферментативному деметилированию и декарбоксилированию при участии ферментов цитохрома Р450. Конечным продуктом метаболизма 13С-метацетина является СО2, интенсивность элиминации которого через легкие позволяет судить о состоянии микросомальных ферментных систем гепатоцитов.

МДТ проводили до операции и на 4-е сутки после нее. Суммарная кумулятивная доза (за 60 мин) в среднем составила 18,9±0,4%. При ИРП>3,8% выполняли обширную резекцию печени. Всего МДТ нами был проведен в 15 наблюдениях. В том числе ГЦР был у 4, МКР - у 8, гемангиома - у 3 больных. Двум пациентам по результатам данного теста обширные резекции не выполняли в связи с прогнозируемым высоким риском печеночной недостаточности после операции.

Показания к выбору способа и объема резекции печени при доброкачественных опухолях приведены в табл. 1 и 2.

В послеоперационном периоде летальных исходов не было. У 1 больного возникло осложнение в виде нагноения послеоперационной раны, и у 1 пациента с ФНГ развилась печеночная недостаточность I степени после правосторонней гемигепатэктомии. В отдаленном периоде рецидивов опухолей не наблюдали.

Осложнения после ГЦР возникли у 4 (25%) больных: у 1 - печеночная недостаточность, у 1 - почечная недостаточность, у 1 - серома послеоперационной раны и 1 - гематома послеоперационной раны. Печеночная и почечная недостаточность возникли после РГГЭ.

Отдаленные результаты проанализировали по методу Каплана-Майера. 1-, 2-, 3-, 5-летняя продолжительность жизни больных составила 87, 65, 65, 48% соответственно, 1-, 2-, 3,5-летняя выживаемость при IVА стадии - 75, 62, 62%.

Различные варианты резекции при ГЦР представлены в табл. 3 и 4.

Появление и внедрение в практику анатомической резекции печени способствовало радикальному лечению больных с опухолями, ранее считавшимися нерезектабельными. Однако обширные резекции следует производить строго по показаниям с учетом возможности повторной операции при рецидиве заболевания [25].

Нами проведен анализ результатов лечения больных с метастазами колоректального рака печени. Умерли 3 (4,3%) больных, которым была выполнена обширная резекция. Причиной смерти 2 пациентов была острая печеночная недостаточность, 1 - острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: печеночная недостаточность - у 8 (11,6%) больных, желчеистечение - у 3 (4,3%), потребовавшее релапаротомии у 1, скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве - у 6 (8,7%), пневмония - у 3 (4,3%), правосторонний гидроторакс - у 3 (4,3%), эвентрация - у 1 (1,4%), макрогематурия - у 1 (1,4%), нагноение раны - у 2 (2,9%), серома раны - у 3 (4,3%).

Следует указать, что все наблюдения печеночной недостаточности относятся к периоду до внедрения в практику МДТ и связаны с недостаточной оценкой функциональных резервов печени до операции.

Продолжительность жизни была проанализирована по методу Каплана-Майера: 1 год прожили 92,8% больных, 2 года - 51%, 3 года - 47,1%, 5 лет - 35,1%. При I-III стадиях заболевания 1-, 2-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 88, 51, 51, 42% соответственно, при IVA-IVB стадиях 1-, 2-, 3- и 4-летняя выживаемость - 77, 48, 43, 26%. После анатомической резекции печени 1 год прожили 96,1% больных, 2 года - 45,9%, 3 года - 45,9%, 5 лет - 39,4%, после неанатомической резекции 1 и 2 года - 70 и 46,7% соответственно. В зависимости от объема резекции: при больших опухолях (≥3 сегмента) 1-, 2-, 3- и 5-летняя выживаемость больных составила 95,4, 44,7, 44,7, 35,8% соответственно, при малых опухолях - 100, 70, 70, 40%. 1-, 2-, 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость - 80, 48, 48, 22,4%.

Выбор способа и объема резекции печени при МКР представлен в табл. 5.

Сопутствующие заболевания, как правило, не являлись противопоказанием к оперативному вмешательству. При выборе варианта резекции предпочтение отдавали резекции меньшего объема с обязательным условием достижения радикальности операции (в противном случае проводили циторедуктивную операцию) или альтернативным методам местного воздействия.

Всем больным с МКР (кроме 3) проводилась адъювантная химиотерапия (ХТ) в различных режимах. Наиболее часто в качестве ХТ использовался стандартный режим: AIO (сочетание 5-фторурацила с лейковорином) - 20 (30,3%). По данным литературы, объективный ответ опухоли при использовании этого режима составляет 15-30% [7]. Среди других современных схем применялись: FOLFOX - 7 (10,6%), FOLFIRI - 1 (1,5%), XELOX - 9 (13,6%), XELIRI - 2 (3%), прочие - 27 (40,9%). 22 больных получили ХТ более чем по одной схеме. У 2 пациентов проведение ХТ 5-фторурацилом сочеталось с таргетной терапией авастином. Выбор режима адъювантной ХТ определялся химиотерапевтом по месту жительства.

Обсуждение

Выбор варианта резекции при очаговом поражении печени должен основываться на природе опухолей, тканесохраняющем подходе, а при злокачественных опухолях - также на критериях макро- и микроскопической оценки или резекции R0, возможности удаления оставшейся части печени во время повторной операции.

Мы предприняли попытку определить показания к выполнению различных вариантов резекции печени. По данным литературы, при доброкачественных опухолях послеоперационные осложнения возникают у 8,1-16,4% больных, летальность составляет 0-4,8% [3]. Анализ полученных нами результатов хирургического лечения доброкачественных опухолей показал, что послеоперационные осложнения возникли у 8,3% пациентов. Среди вариантов резекции предпочтение отдавали периопухолевой резекции, однако при больших и гигантских размерах опухоли лучше выполнять типичную гемигепатэктомию как более безопасную и значительно сокращающую длительность операции. Некоторые отечественные и зарубежные авторы утверждают, что выполнение энуклеации возможно независимо от размера и локализации узлов с результатами, аналогичными результатам гемигепатэктомии [10, 18, 23, 31]. Следует заметить, что такие операции этими исследователями выполнены в небольшом количестве.

При выборе варианта резекции у больных с ГЦР важным является наличие или отсутствие цирроза печени. По данным клиники Мейо (2005, 2007 гг.), у пациентов с ГЦР без цирроза выполнение больших резекций печени сопровождается летальностью менее 5% и 5-летней выживаемостью 30-50% [13, 30]. Мнения исследователей в отношении выбора объема анатомической резекции весьма противоречивы [1, 4, 20, 24, 25]. Анализируя работы указанных авторов, мы пришли к выводу, что каждый вид резекции имеет свои показания. У наблюдавшихся нами больных выбор объема анатомической резекции напрямую зависел от стадии заболевания. Поскольку преобладали пациенты с IVA стадией заболевания, половина операций была проведена в объеме обширных резекций (РГГП и ГГП). 3,5-летняя выживаемость при этой стадии заболевания составила 62%. Однако небольшое количество наблюдений не позволяет сделать достоверные выводы.

При ГЦР на фоне цирроза с достаточными функциональными резервами печени (Child-Pugh A) и при отсутствии портальной гипертензии мы выполняли анатомическую сегментэктомию или неанатомическую субсегментэктомию. По данным большинства зарубежных авторов, практического руководства по онкологии Национального всеамериканского общества рака 2008 г., а также В.А. Вишневского и соавт. [2], ограниченные резекции (периопухолевые) являются безопасными у этой группы больных и сопровождаются 5-летней выживаемостью 41-45% [2, 19, 26]. При операциях большего объема риск очень высок.

При ГЦР на фоне цирроза (Child-Pugh B и C) выполняли трансплантацию печени, которая сопровождается небольшим процентом рецидивов гепатоцеллюлярного рака. В нашем Центре 5-летняя выживаемость составила 56%, рецидивы возникли у 11,5% больных в первый год после операции.

В настоящее время резекция печени в сочетании с современными режимами ХТ у больных с МКР является наиболее эффективным методом лечения с 5-летней продолжительностью жизни в 20-58% наблюдений [6, 11, 27] и безрецидивной выживаемостью, равной 22-42% [14, 32]. Несмотря на то что в нашем Центре преобладали пациенты с IV стадией заболевания (59,4%), 5-летняя выживаемость совпадает с этими данными и составляет 35,1 и 22,4% соответственно. Между стадией заболевания и продолжительностью жизни имеется статистически достоверная зависимость (p<0,05).

При выполнении анатомической резекции мы получили хорошие результаты с 5-летней выживаемостью 39,4%. Поскольку преобладали пациенты с IV стадией заболевания, чаще выполняли обширную резекцию печени. Выбор такого варианта резекции определялся объемом поражения, а расстояние от опухоли до края резекции, согласно данным ряда исследований [22, 27, 28], не считали основным критерием. При невозможности достичь края резекции печени более чем 2-3 мм от опухоли (расположение опухоли вблизи крупных трубчатых структур печени или вовлечение их в опухолевый процесс, распространение опухоли на соседние органы) резекцию считали циторедуктивной. Более того, при таком распространении заболевания (IVВ стадия) выполнить резекцию R0 не представляется возможным. Атипичные резекции печени у пациентов с МКР немногочисленны и нуждаются в дальнейшем исследовании.

Пятилетняя выживаемость после больших (≥3 сегмента) и малых резекций печени составила 35,8 и 40% соответственно. Данные показатели недостоверны (p>0,05). Подобные результаты были получены и другими исследователями. Так, Ю.И. Патютко [4] проанализировал зависимость выживаемости больных от объема резекции при изолированном поражении печени. После ГГЭ 5-летняя выживаемость составила 32,5±7,6%, после сегментэктомии - 46,3±7,9%, после атипичной резекции - 24,9±14,4%, после РГГЭ такой выживаемости не было. Это позволило авторам сделать вывод о том, что нет достоверной разницы после резекций различного объема, кроме расширенной гемигепатэктомии. Итальянские исследователи А. Ferrero и соавт. [15], изучив и сопоставив результаты РГГЭ с экономной резекцией, пришли к выводу об отсутствии разницы в 5-летней выживаемости, которая при РГГЭ составила 25,3%.

Таким образом, резекция печени при доброкачественных опухолях должна быть максимально щадящей по отношению к остающейся паренхиме органа. Проведение метацетинового дыхательного теста у пациентов, которым планируется выполнение обширной резекции, дает возможность выбрать адекватный ее объем и, следовательно, снизить послеоперационную летальность. Аргументированный выбор варианта резекции при гепатоцеллюлярном раке с учетом стадии заболевания позволяет достичь 5-летней выживаемости в 48% наблюдений, при метастатическом колоректальном раке печени - в 35,1%.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail