Введение

Аневризмы висцеральных артерий — редкое сосудистое заболевание, с частотой встречаемости 0,01—0,2% [1, 2]. Истинная аневризма селезеночной артерии определяется как расширение сосуда более чем на 1 см и является самой частой локализацией висцеральных аневризм, достигая 60% случаев [3, 4]. Высокая частота осложнений, таких как разрывы аневризм с кровоизлиянием в брюшную полость, делает их потенциально опасными для жизни, что требует проведения своевременного хирургического или эндоваскулярного лечения [5, 6]. Риск летального исхода при разрыве аневризмы селезеночной артерии, по данным разных авторов, варьирует от 25 до 40% [4, 7]. Стоит отметить, что диаметр аневризм не коррелирует с риском их разрыва [8]. Известно, что у женщин аневризмы этой локализации диагностируются в 4 раза чаще, чем у мужчин [2], особенно в период беременности. Так, по данным клиники Mayo (США), в 81% случаев среди всех пациентов, прооперированных по поводу аневризм селезеночной артерии, встречались именно женщины со средним количеством беременностей 3,8, а в 91% — как минимум с 1 беременностью в анамнезе [9]. Как правило, такую патологию сложно диагностировать, учитывая зачастую асимптомное течение, а у ряда пациентов — манифестацию заболевания сразу в виде разрыва и геморрагического шока. Поэтому крайне важным становятся скрининговые ультразвуковые обследования брюшной полости, особенно для женщин фертильного возраста и беременных. По ряду статистических данных, летальность в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии среди беременных достигает 65—75% с частотой смерти плода в 80—90% случаев [4].

На сегодняшний день с развитием доступности таких диагностических методов, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, стало возможным выявление аневризм висцеральных артерий на ранних стадиях. А развитие интервенционных технологий и лапараскопической хирургии открыло новые возможности в лечении этой патологии [10, 11]. Однако до сих пор не достигнут консенсус в выборе оптимального метода хирургического лечения этих пациентов. Безусловно, эндоваскулярное лечение позиционируется в качестве метода выбора при плановом неосложненном течении и анатомически подходящих условиях. К тому же, учитывая возможность выполнения процедуры под местной анестезией, низкие риски развития периоперационных осложнений и летальности по сравнению и открытыми операциями, методика может быть рекомендована пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. В статье представлена серия клинических случаев эффективного хирургического лечения аневризм селезеночных артерий с помощью лапароскопических и эндоваскулярных технологий.

Клинический случай 1

Пациентка 38 лет поступила в отделение сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России для планового хирургического лечения аневризмы селезеночной артерии. Из анамнеза известно, что впервые патология была обнаружена случайно в 2020 г. при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и протекала бессимптомно. Пациентка была консультирована сосудистым хирургом по месту жительства и направлена на МСКТ-ангиографию брюшной аорты. По результатам дообследования выявлена мешотчатая аневризма селезеночной артерии максимальным диаметром до 2 см. Учитывая молодой возраст пациентки и мешотчатое строение аневризмы, были определены показания к хирургическому лечению, в связи с чем пациентка была направлена в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

При поступлении выполнена повторная МСКТ-ангиография (рис. 1) брюшной аорты, по результатам которой размеры мешотчатой аневризмы селезеночной артерии составили 22×16 мм. Оптимальный выбор тактики для хирургического лечения пациента был обсужден мультидисциплинарной командой, включавшей сердечно-сосудистого, рентгенэндоваскулярного и общего хирургов. Стоит отметить анатомические особенности в данном клиническом случае, повлиявшие на выбор метода лечения: умеренно извитой ход селезеночной артерии; кпереди от области аневризмы отходила одна из ветвей селезеночной артерии к области нижнего полюса селезенки, при этом убедительные КТ-признаки кровоснабжения селезенки короткими желудочными ветвями не были получены; аневризма имела широкое основание и располагалась вблизи ворот селезенки.

Рис. 1. Предоперационная МСКТ-ангиография брюшной аорты.

а — 3D-реконструкция: 1 — мешотчатая аневризма селезеночной артерии; 2 — ветвь селезеночной артерии, питающая верхнюю и среднюю доли селезенки; 3 — ветвь селезеночной артерии, питающая нижнюю долю селезенки. б — аксиальный срез: 1 — аневризма селезеночной артерии, 2 — ветвь селезеночной артерии, питающая верхнюю и среднюю доли селезенки, 3 — ветвь селезеночной артерии, питающая нижнюю долю селезенки.

Учитывая близость бифуркационного деления селезеночной артерии к шейке аневризмы, а также отсутствие возможности коллатерального кровоснабжения селезенки из коротких желудочных ветвей, лапароскопическая резекция, имплантация периферического стент-графта или эмболизация афферентных и эфферентных сосудов могли привести к нарушению кровотока по одной из ветвей селезеночной артерии и, следовательно, к ишемии и некрозу селезенки. В связи с этим мультидисциплинарной командой было принято решение об эндоваскулярном лечении — спиральной эмболизации полости аневризмы.

В качестве доступа была выбрана правая плечевая артерия в связи с острым углом отхождения чревного ствола от брюшной аорты. В правую плечевую артерию по стандартной методике установлен трансрадиальный интродьюсер 6F (Terumo). При поддержке диагностического катетера JR выполнена селективная катетеризация устья чревного ствола. По гидрофильному проводнику 0,035—260 см в селезеночную артерию заведен направляющий катетер Fargomax 6F. Выполнена ангиография: визуализирована аневризма селезеночной артерии в области ворот селезенки диаметром 20×16мм с широким основанием, от аневризмы отходила крупная ветвь, питающая нижнюю долю селезенки (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная селективная ангиография селезеночной артерии до эмболизации.

1 — аневризма селезеночной артерии; 2 — ветвь селезеночной артерии, питающая верхнюю и среднюю доли селезенки; 3 — ветвь селезеночной артерии, питающая нижнюю долю селезенки.

К полости аневризмы по гидрофильному проводнику 0,014”—300 см подведены два микрокатетера Headway 17 с предварительно заведенными в них спиралями Axium 3D 14 мм×40 см и 12 мм×40 см. Согласно двухкатетерной методике, одна из спиралей была высвобождена в полость аневризмы, но при этом оставалась фиксированной к толкателю для стабилизации полости аневризмы со спиралями в ней, вторая спираль была высвобождена полностью. На ангиографии: целевая артерия не компрометирована (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная ангиография: имплантация спиралей.

1 — спирали в полости аневризмы; 2 — проходимые ветви селезеночной артерии.

Через второй микрокатетер полость аневризмы последовательно эмболизирована отделяемыми спиралями VFC 10 мм×30 см и 15 мм×30 см. После отсоединения всех спиралей выполнена контрольная ангиография: полость аневризмы тотально заполнена спиралями, без признаков кровотока в ней, артерия нижнего полюса не компрометирована (рис. 4).

Рис. 4. Контрольная ангиография.

1 — спирали в полости аневризмы, тотально заполняющие ее просвет; 2 — проходимые ветви селезеночной артерии.

В послеоперационном периоде пациентке выполнена контрольная МСКТ-ангиография брюшной аорты: просвет ранее визуализируемой мешотчатой аневризмы дистальных отделов селезеночной артерии выполнен спиралями, дающими звездчатые артефакты при сканировании, проксимальнее и дистальнее просвета эмболизированной аневризмы просвет селезеночной артерии контрастирован равномерно, перфузия селезенки сохранена, участки ишемии при сканировании не обнаружены (рис. 5).

Рис. 5. Послеоперационная МСКТ-ангиография брюшной аорты.

а — 3D-реконструкция: 1 — спирали в полости аневризмы с формированием звездчатых артефактов; 2 — ветвь селезеночной артерии, питающая верхнюю и среднюю доли селезенки; 3 — ветвь селезеночной артерии, питающая нижнюю долю селезенки. б — фронтальный срез: 1 — спирали в полости аневризмы; 2 — селезенка без участков ишемии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в связи с чем пациентка выписана на 2-е сутки после хирургического лечения и контрольной МСКТ-ангиографии под дальнейшее динамическое наблюдение.

Клинический случай 2

Пациентка 54 лет поступила в отделение сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в плановом порядке для определения тактики лечения с выявленной случайно, в результате ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, аневризмой селезеночной артерии. Ранее женщина предъявляла жалобы на периодические непродолжительные боли в левом подреберье, не связанные с приемом пищи, по поводу чего проходила обследование по месту жительства. После обнаружения по данным УЗИ объемного пульсирующего образования была направлена на МСКТ-ангиографию органов брюшной полости, по результатам которой была верифицирована мешотчатая аневризма селезеночной артерии, локализованная у ворот селезенки, размерами 22×33 мм с умеренной кальцификацией стенок (рис. 6). Учитывая размеры аневризматического мешка (>3 см) и наличие болевого синдрома в области локализации аневризмы, пациентке было показано хирургическое лечение. А в результате обсуждения пациентки мультидисциплинарной командой, включавшей сердечно-сосудистого, рентгенэндоваскулярного и общего хирургов, анестезиолога-реаниматолога и кардиолога, было принято решение о выполнении лапароскопической резекции аневризмы. От эндоваскулярного лечения было принято решение воздержаться в связи с извитым ходом проксимального и дистального отделов неизмененной селезеночной артерии, наличием широкой шейки аневризмы диаметром 7 мм.

Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томография брюшного отдела аорты до хирургического лечения.

Аневризма селезеночной артерии: а — 3D-реконструкция; б — аксиальная проекция.

Операция была выполнена под общей анестезией, с установкой четырех троакаров через переднюю брюшную стенку в типичных позициях. С использованием ультразвукового скальпеля был мобилизован желудок по большой кривизне. Визуализирована аневризма селезеночной артерии, интимно спаянная с хвостом поджелудочной железы. По нижнему контуру аневризма прилежала к селезеночной вене. Селезеночная артерия была выделена дистальнее и проксимальнее аневризматического расширения. После наложения клипсы выполнена непосредственно резекция аневризмы с использованием эндоскопического сшивающего линейного аппарата. Зона степлерного шва укреплена обвивным швом нерассасывающейся нитью. После выполнения гемостаза в зону резекции установлен силиконовый дренаж, удаленный на следующие сутки после операции. Интраоперационная кровопотеря составила 10 мл (рис. 7).

Рис. 7. Этапы выполнения операции лапароскопической резекции аневризмы селезеночной артерии.

а — плотно спаянная с окружающими тканями аневризма селезеночной артерии; б — выделение селезеночной артерии дистальнее и проксимальнее аневризмы; в — мобилизованная аневризма селезеночной артерии перед наложением степлерного шва; г — аневризма резецирована с наложением степлерных швов. Зона степлерного шва укреплена обвивным швом нерассасывающейся нитью.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара на 3-и сутки после выполнения контрольной МСКТ-ангиографии органов брюшной полости (рис. 8).

Рис. 8. Мультиспиральная компьютерная томография брюшного отдела аорты после проведения хирургического лечения.

Селезеночная артерия контрастирована равномерно на всем протяжении, в области резекции аневризмы без признаков экстравазации. Селезеночная артерия: а — 3D-реконструкция; б — аксиальная проекция.

Обсуждение

Хирургическое лечение аневризм селезеночной артерии подразумевает несколько вариантов. Выбор определенной методики во многом зависит от качественной предоперационной подготовки, включающей выполнение визуализирующих диагностических процедур. «Золотым стандартом» для диагностики всех висцеральных аневризм давно является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ-ангиография), позволяющая не только определить размеры, локализацию аневризмы, но и анатомические особенности заинтересованной области и близлежащих органов, что позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения для конкретного пациента и в определенной степени спрогнозировать его результаты. Магнитно-резонансная томография и селективная ангиография в настоящее время выступают вспомогательными диагностическими методами при невозможности или наличии противопоказаний к выполнению МСКТ-ангиографии.

Интересно обратить внимание на особенности выбора тактики ведения пациентов с аневризмами селезеночных артерий согласно клиническим рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов за 2020 г. [12]. При разрывах аневризм селезеночной артерии методом выбора однозначно остается открытая хирургия. Однако в случаях планового хирургического лечения на выбор тактики влияют такие факторы, как локализация и анатомия аневризмы, соматическое состояние больного. Хирургическое лечение показано при размерах аневризмы селезеночной артерии от 3 см и более, при наличии симптоматического течения и/или положительной динамики роста (>0,5 см за 1 год) в связи с высоким риском разрыва. Дополнительными группами пациентов, требующих активной хирургической тактики, являются пациенты с портальной гипертензией, кандидаты на трансплантацию печени. Также хирургическое лечение показано женщинам фертильного возраста при наличии аневризмы селезеночной артерии любого размера.

Долгие годы традиционным методом лечения аневризм селезеночной артерии была открытая операция, включающая перевязку целевой артерии либо иссечение аневризмы с полной или частичной спленэктомией, а иногда и в совокупности с панкреатэктомией (в случае плотного сращения между аневризмой и капсулой тела поджелудочной железы). Данная методика является достаточно травматичной, сопровождается высокой кровопотерей и частым развитием ранних послеоперационных осложнений [13]. Представим результаты одного из метаанализов, посвященных хирургическому лечению висцеральных аневризм [2], в который были включены 33 серии из 523 пациентов с аневризмами селезеночной артерии, пролеченных с помощью эндоваскулярного метода, и 22 серии из 252 пациентов, получивших лечение открытым хирургическим путем. Показатели краткосрочной и долгосрочной летальности, как и частота периоперационных осложнений (инфаркт органов-мишеней, желудочно-кишечные осложнения), были очень низкими и не имели существенного различия между двумя методами. Необходимость в повторных вмешательствах была ниже для открытых операций (0,00) по сравнению с эндоваскулярным методом (0,07). Однако риски осложнений, связанных с местом доступа и развитием интраоперационного повреждения близлежащих органов (селезенка, поджелудочная железа), отмечались выше в группе открытого лечения (9—25%).

Эндоваскулярное вмешательство характеризуется меньшим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, что делает в настоящий момент этот вид лечения методом выбора в большинстве случаев. Тромбоз аневризматического мешка инициируется несколькими способами: имплантацией стент-графта и эмболизацией полости аневризмы различными материалами. Так, технический успех рентгенэндоваскулярного подхода в среднем составляет от 80 до 92% [14].

В Центре им. В.А. Алмазова, следуя мировым стандартам, в качестве терапии первой линии в лечении пациентов с аневризмами висцеральных артерий рассматривается эндоваскулярная тактика. Так, в первом клиническом случае было принято решение о спиральной эмболизации полости аневризмы, учитывая близость бифуркационного деления селезеночной артерии к шейке аневризмы, а также риски ишемии и некроза селезенки при других методах лечения. Учитывая наличие «широкой шейки», требовалось применение одной из техник, позволяющих плотно упаковать спирали в полости аневризмы, не приводя к их смещению в питающую артерию. Для эмболизации аневризмы у представленной пациентки была выбрана техника «двух микрокатетеров», так как с учетом извитого хода артерии и дистального расположения аневризмы могли возникнуть технические трудности с заведением стента и баллонного катетера, используемых в других методиках эмболизации аневризм с широкой шейкой. Выбранная методика позволила эффективно и безопасно выключить из кровотока аневризму селезеночной артерии у молодой женщины.

Однако использование описанной методики возможно не во всех ситуациях, например при больших размерах аневризматического мешка или выраженной извитости проксимального и дистального участков артерии [14, 15]. Все эти факторы зачастую заставляют отказаться от эндоваскулярного подхода и применить вариант альтернативного хирургического лечения — лапароскопическую резекцию аневризмы [15, 16]. Лапароскопическая технология в руках опытного хирурга является относительно простым в исполнении, безопасным и малоинвазивным методом. В исследовании W. Hogendoorn и соавт., включившем 16 пациентов, не описано ни одного случая конверсии, необходимости повторного вмешательства и летального исхода [17]. К тому же лапароскопическая резекция аневризмы селезеночной артерии возможна и относительно безопасна на ранних сроках беременности [4].

Так, в представленном нами втором клиническом случае из-за особенностей анатомического строения селезеночной артерии и ее ветвей было решено отказаться от эндоваскулярной изоляции аневризмы с использованием спиралей, учитывая высокие риски смещения эмболизирующего агента в дистальный сегмент артерии. А имплантация стент-графта была бы сопряжена с риском неоптимального позиционирования стента из-за наличия извитости в дистальном и проксимальном отделах селезеночной артерии. Более щадящей и малоинвазивной операцией после эндоваскулярного вмешательства в нашем случае была выбрана лапароскопическая методика резекции аневризмы с использованием сшивающего аппарата без спленэктомии. Мы отдали предпочтение именно органосохраняющей операции, поскольку это дало возможность избежать развития постспленэктомического тромбоцитоза и потенциального развития иммунодефицита у пациентки [18].

Следует отметить, что в Центре им. В.А. Алмазова выполняется весь спектр открытых и малоинвазивных вмешательств при патологии висцеральных артерий, однако именно индивидуальный подход к выбору метода хирургического лечения позволил выполнить безопасные и органосохраняющие операции, несмотря на сложные анатомические особенности в обоих случаях.

Заключение

Современные подходы в хирургическом лечении аневризм висцеральных артерий направлены в сторону малоинвазивной хирургии — рентгенэндоваскулярных и лапароскопических техник. Наш опыт демонстрирует необходимость коллегиального обсуждения пациентов мультидисциплинарной бригадой, что позволяет значительно снизить риски хирургических осложнений. При выборе подхода лечения для каждого пациента с аневризмами висцеральных артерий очень важной является оценка всех возможных рисков, связанных непосредственно с самим хирургическим вмешательством. Ведь каким бы малотравматичным не являлся непосредственно сам метод лечения, для определенного пациента с уникальной анатомией артериальной системы, локализацией и строением аневризматического мешка он может оказаться фатальным.

Вклад авторов:

Концепция и дизайн: Чернявский М.А., Рзаев Э.Ф.

Написание статьи: Пантелеева Ю.К., Поплавский Е.О.

Оформление иллюстраций: Пантелеева Ю.К., Ванюркин А.Г.

Исправление статьи: Чернявский М.А., Горощенко С.А., Неймарк А.Е.

Утверждение окончательной версии для публикации: все авторы

Contribution of the authors:

Conception and study design: Chernyavsky M.A., Rzaev E.F.

Drafting the article: Panteleeva Yu.K., Poplavskiy E.O.

Illustration design: Panteleeva Yu.K., Vanyurkin A.G.

Critical revision of the article: Chernyavsky M.A., Goroshchenko S.A., Neimark A.E.

Final approval of the version to be published: all authors

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Работа поддержана ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Finding: The study was supported by the Almazov National Medical Research Centre