Введение
Глубокая бедренная артерия (ГБА) является самой крупной ветвью общей бедренной артерии (ОБА), которая обеспечивает кровоснабжение мышц бедра [1]. У пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА), подколенной артерии (ПкА) и ее трифуркации (по классификации TASC II) ГБА представляет собой основной коллатеральный путь для перфузии дистальных отделов нижней конечности за счет анастомозов с межмышечными ветвями подколенной, ягодичной и поверхностной бедренной артерий [1]. Сочетанное поражение ПБА, ПкА и ГБА существенно ухудшает течение атеросклероза артерий нижних конечностей, приводя к появлению болей покоя, трофических изменений, увеличивается риск потери конечности [2].
По данным клинических рекомендаций открытое хирургическое вмешательство в виде эндартерэктомии из общей и глубокой артерий бедра с феморопрофундопластикой является «золотым стандартом» для лечения данной когорты пациентов, а эндоваскулярная реваскуляризация ГБА не рассматривается в качестве альтернативы ввиду отсутствия достаточного количества исследований [2, 5]. На сегодняшний день существует категория пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, клинически соответствующих 3—4 ст. по классификации А.В. Покровского и имеющих в анамнезе неоднократные реконструктивные вмешательства (как открытые, так и эндоваскулярные) на артериях бедренно-подколенного сегмента. Повторный доступ к ОБА и ГБА после открытых вмешательств увеличивает хирургическую травму и длительность операции, повышая риски осложнений и неблагоприятного исхода [6]. Коморбидное состояние, ограничивающее применение открытого хирургического лечения, отсутствие аутовенозного материала, неудачные попытки эндоваскулярной реваскуляризации ПБА, ПкА и ее трифуркации в сочетании с гемодинамически значимым стенозом ГБА открывает возможности для интервенционного лечения данной когорты пациентов при условии удовлетворительного притока и развитой коллатеральной сети между ГБА и артериями голени [2].
Цель исследования — анализ госпитальных результатов эндоваскулярного лечения гемодинамически значимого поражения ГБА в сочетании с окклюзией бедренно-подколенного сегмента у коморбидных пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Материал и методы
В период с января 2017 по апрель 2021 г. в данное одноцентровое, нерандомизированное, проспективное исследование включен 51 пациент (средний возраст 71±8 лет) с гемодинамически значимым поражением ГБА в сочетании с протяженной окклюзией ПБА, ПкА и артерий голени. Трофические изменения в дооперационном периоде зарегистрированы у 15 (30%) пациентов, боли покоя — у 36 (70%) пациентов. Все больные в анамнезе имели не менее одного реконструктивного вмешательства на артериях нижних конечностей ипсилатеральной стороны, а их коморбидность определялась наличием не менее одного тяжелого сопутствующего заболевания. По данным МСКТ ангиографии до вмешательства у всех пациентов наблюдалась окклюзия ПБА, 19 (70%) пациентов имели окклюзию ПБА и ПкА, 2 (8%) пациентов — окклюзию ПБА, ПкА и тибиоперонеального ствола (ТПС), 6 (22%) пациентов — оккюзию ПБА, ПкА, ТПС и одной из артерий голени. У 13 (48%) пациентов выявлена окклюзия ГБА, в остальных случаях (52%) — стеноз более 70%. Средняя длина поражения ГБА составила 37±24 мм.
Критерии включения:
1. Пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, клинически соответствующих 3—4 ст. по классификации А. В. Покровского.
2. Ангиографически подтвержденный стеноз устья ГБА более 70%.
3. Поражение, соответствующее типу D по классификации TASC II.
Первичная конечная точка — купирование болевого синдрома у пациентов с 3 ст. ишемии нижних конечностей по классификации А.В. Покровского.
Вторичные конечные точки:
1. Клиническое течение заболевания после реваскуляризации ГБА.
2. Выживаемость пациентов.
3. Сохранность конечностей и частота осложнений.
4. Отдаленная проходимость области реваскуляризации.
В рамках данного исследования были проанализированы исходные клинические и демографические данные пациентов, описаны подробности проведенных процедур.
Подавляющее большинство больных относились к группе пожилых пациентов. Преобладали мужчины. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе имели 15 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 7 пациентов, реваскуляризацию миокарда — 8, реваскуляризацию сонных артерий — 10 пациентов. По данным шкалы EuroSCORE II тяжесть коморбидного фона всей выборки соответствовала высокой степени (табл. 1).
Таблица 1. Демографические и клинические характеристики
| Показатель | Значение |
| Возраст, годы | 71,8±8 |
| Мужской пол, n (%) | 35 (70) |
| Стадия ХИНК по А. В. Покровскому, n (%): | |
| 3 | 36 (70) |
| 4 | 15 (30) |
| Сахарный диабет, n (%) | 28 (55) |
| Стенокардия напряжения, n (%) | |
| 2 ФК | 28 (55) |
| 3 ФК | 9 (18) |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 19 (37) |
| КШ в анамнезе, n (%) | 15 (30) |
| КАС в анамнезе, n (%) | 9 (19) |
| КЭАЭ в анамнезе, n (%) | 9 (19) |
| ПИКС, n (%) | 28 (55) |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 13 (26) |
| Курение, n (%) | 34 (67) |
| Дислипидемия, n (%) | 43 (84) |
| ХОБЛ, n (%) | 36 (71) |
| EuroSCORE II, балл | 12±3 |
Примечание. ФК — функциональный класс; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей.
Перед эндоваскулярным вмешательством пациент получал нагрузочную дозу клопидогрела (300 мг) и ацетилсалициловую кислоту (100 мг). Во время процедуры внутривенно вводили 5000 ЕД гепарина. Во всех случаях использовали местную анестезию. В 17 случаях применяли ипсилатеральный трансфеморальный доступ, в 7 случаях — контралатеральный трансфеморальный доступ, в 3 случаях — плечевой доступ (табл. 2).
Таблица 2. Ангиографические и интраоперационные характеристики
| Показатель | Значение |
| Средняя длина поражения ГБА, мм | 37±24 |
| Стеноз ГБА более 70%, n (%) | 27 (53) |
| Окклюзия устья ГБА, n (%) | 24 (47) |
| Окклюзия ПБА, n (%) | 51 (100) |
| Окклюзия ПБА в сочетании с окклюзией ПкА, n (%) | 36 (71) |
| Окклюзия ПБА в сочетании с окклюзией ПкА и ТПС, n (%) | 4 (8) |
| Окклюзия ПБА, ПкА, ТПС и одной из артерий голени, n (%) | 11 (21) |
| Ипсилатеральный антеградный доступ, n (%) | 32 (63) |
| Контралатеральный ретроградный доступ, n (%) | 13 (25) |
| Плечевой доступ, n (%) | 6 (12) |
| Баллонная ангиопластика ГБА, n (%) | 9 (18) |
| Ангиопластика со стентированием ГБА, n (%) | 42 (82) |
Результаты
Всем пациентам была выполнена эндоваскулярная коррекция гемодинамически значимого поражения ГБА. Пациентам с трофическими язвами выполняли полную эндоваскулярную реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента в сочетании с реваскуляризацией ГБА. Технический успех процедуры составил 100%. Средняя длина поражения ГБА составила 37±24 мм. Девяти (17,6%) пациентам выполнена ангиопластика ГБА без имплантации стента (рис. 1, 2); 42 (82%) пациентам осуществлена ангиопластика со стентированием ГБА. В случае окклюзии ГБА выполняли антеградную реканализацию окклюзии проводником с последующей предилатацией, имплантацией стента и постдилатацией баллонным катетером. Для стентирования использовали баллон-расширяемые стенты. После имплантации стента постдилатацию проводили в 100% случаев.
Рис. 1. Стеноз ГБА (а). Состояние после баллонной ангиопластики ГБА (б).
Рис. 2. Стеноз устья ГБА (а). Состояние после баллонной ангиопластики ГБА (б).
У пациентов с симптомами ишемии 3 ст. по классификации А. В. Покровского (n=36) купирование болевого синдрома произошло в 35 (97%) случаях. При 4 ст. ишемии заживление трофических изменений отмечено у 9 (82%) из 11 пациентов. Малая и большая ампутации в послеоперационном периоде потребовались 2 (4%) и 1 (3,7%) пациенту, соответственно. Летальных случаев на госпитальном этапе не было.
В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов развилась контраст-индуцированная нефропатия, потребовавшая массивной инфузионной терапии. Ввиду наличия сухих некрозов пальцев двум пациентам выполнена ампутация в пределах здоровых тканей. Пациенты, перенесшие ампутацию, не имели адекватных путей оттока, что способствовало прогрессированию ишемии нижней конечности.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводили контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование зоны реконструкции с определением лодыжечно-плечевого индекса, оценивали характер кровотока и его скоростные показатели. Также оценивали клинический статус пациентов, дистанцию безболевой ходьбы. В периоперационном периоде у пациентов с трофическими язвами выполняли ежедневные перевязки, а у пациентов с сахарным диабетом — контроль суточных колебаний глюкозы крови.
Обсуждение
При многоуровневом поражении артерий нижних конечностей, включающем гемодинамически значимые стенозы и/или окклюзию ПБА и ПкА, основной целью является восстановление магистрального кровотока до путей оттока на голени или стопе [2]. «Золотым стандартом» для реваскуляризации длинных поражений являются шунтирующие операции аутовенозным материалом. Сочетание описанных выше поражений со стенозом ГБА более 70% или ее окклюзий, по данным международных рекомендаций по лечению хронической ишемии, угрожающей потерей конечности (2019 г.), требует профундопластики в сочетании с шунтированием [2]. Однако данный подход существенно ограничен у пациентов пожилого возраста и высокого хирургического риска [4]. Также у пациентов с множественными вмешательствами на ОБА повторные доступы сопряжены с увеличением продолжительности операции и риском послеоперационных осложнений (лимфорея, инфицирование раны) [4]. ГБА при наличии удовлетворительного притока и путей оттока вносит большой вклад в кровоснабжение нижней конечности, и при ее гемодинамически значимом поражении возрастает риск потери конечности у пациентов с критической ишемией [3]. Эндоваскулярное лечение представленной в исследовании когорты пациентов способствует обеспечению кровотока в дистальные отделы нижней конечности через коллатеральные пути [6]. Развитие чрескожных вмешательств позволяет сократить время операции, обеспечить высокий технический успех, а также низкие показатели послеоперационных осложнений при лечении коротких окклюзий или стенозов устья ГБА в сочетании с поражением, соответствующего типу D по классификации TASC II. Недостатком проведенного исследования является его одноцентровой характер, а также малый размер выборки. Несмотря на это, госпитальные результаты демонстрируют приемлемые показатели технического успеха и купирования клиники ишемии нижних конечностей. Для обоснования результатов необходимы более масштабные исследования представленной группы пациентов.
Заключение
Эндоваскулярная коррекция гемодинамически значимого поражения ГБА в сочетании с протяженной окклюзией бедренно-подколенного сегмента является эффективной и безопасной альтернативой открытому хирургическому лечению у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. По данным проведенного исследования изолированная реваскуляризация ГБА у пациентов с болями покоя привела к купированию болевого синдрома в 97% случаев. Это позволило избавить от болей покоя, замедлить прогрессирование ишемии нижних конечностей и сохранить конечность у коморбидных пациентов пожилого и старческого возраста. Интервенционное вмешательство ассоциировано с минимальной хирургической травмой и частотой периоперационных осложнений. Показатели клинических исходов у коморбидных пациентов, имеющих в анамнезе неоднократные реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей ипсилатеральной стороны, сочетаются с допустимыми параметрами купирования болевого синдрома и заживления трофических изменений (97% и 82% соответственно).
Работа выполнена в рамках государственного задания №121031100298-4.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.