Консервативное лечение пациента с флотирующим тромбом в восходящей аорте после перенесенной инфекции COVID-19

Флотирующие тромбы в аорте могут встречаться в любой ее части и являться одной из основных причин дистальных эмболий [1]. Главной причиной может быть подрытая атеросклеротическая бляшка, в основании которой происходит адгезия тромботических масс. Диссекция интимы также может быть провоцирующим фактором образования тромбов в аорте. В серии исследований, включавшей 78 пациентов, M. Bowdish и соавт. [2] сообщили, что большинство тромбов было обнаружено в брюшной аорте (64%), за которыми следовали нисходящая грудная (28%) и восходящая аорта/дуга аорты (8%). У многих пациентов с подвижным тромбом в аорте в анамнезе имеются гиперкоагуляционные или гематологические расстройства, вызванные лекарственными препаратами (прием химиотерапевтических препаратов при онкологических заболеваниях, терапия эстрогенами) [3—6]. Внутривенный или пероральный прием наркотиков (в частности, кокаин) также может быть предрасполагающим фактором к образованию тромбов в аорте [6].

Хотя частота венозного, а тем более артериального тромбоза при COVID-19 в настоящее время неизвестна, можно утверждать, что риск указанной патологии повышен. По данным литературы, риск венозного тромбоза при COVID-19-ассоциированной пневмонии составляет от 1% у лиц, госпитализированных в общие отделения, до 31% у пациентов отделений интенсивной терапии [7, 8]. Частота тромбоза легочной артерии (ЛА) составляет 13%, а в отделениях интенсивной терапии — до 19% [9, 10].

Обнаружены единичные публикации о тромбозе ЛА в промежутке между 3-й и 4-й неделями после появления симптомов COVID-19-ассоциированной пневмонии, т.е. уже после явного клинического улучшения, связанного с исчезновением симптомов заболевания [11, 12].

Мы представляем клинический случай консервативного лечения пациента с флотирующим тромбом в восходящей аорте после перенесенного COVID-19.

Пациент П., 70 лет, поступил в кардиохирургическое отделение №11 ГБУЗ СО «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова» в экстренном порядке с диагнозом флотирующего тромба восходящего отдела аорты.

Из анамнеза известно, что у пациента длительное время существует артериальная гипертензия, постоянной гипотензивной терапии не получал. Длительный стаж курения. С 2010 г. наблюдался у гематолога по поводу вторичного эритроцитоза, ежегодно находился на стационарном лечении в гематологическом отделении. Метод лечения в стационаре — гемоэксфузия. Последние 5 лет у гематолога не наблюдался. Генетическое тестирование не проводил. В анамнезе тромбоэмболия ЛА, посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности с поражением бедренно-подколенного сегмента в 2017 г. С 2017 г. пациента стала беспокоить умеренная одышка при физической нагрузке, которая купировалась спустя 1—2 мин после ее прекращения. В июне 2021 г. перенес двустороннюю полисегментарную пневмонию с 7% поражения легочной ткани, мазки на COVID-19 отрицательные. Лечился в условиях пульмонологического стационара с положительной динамикой. Контрольная компьютерная томография (КТ) легких через 2 нед после начала заболевания выявила 3% поражения легочной ткани, температура тела не повышалась. В июле 2021 г. обратился за медицинской помощью по поводу острого флеботромбоза вен правой нижней конечности. Госпитализирован в Самарскую областную клиническую больницу им. Середавина в сосудистое отделение, где получал консервативное лечение. Спустя 7 дней выписан с улучшением. С того момента принимает ривароксабан 15 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, диосмин + гесперидин 500 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

При выписке из пульмонологического отделения пациенту даны рекомендации провести повторную КТ легких через 1—2 мес для контроля степени поражения легочной ткани. В указанное время пациент самостоятельно обратился в частный медицинский центр, где выполнена КТ легких. При анализе результатов КТ легких выявлен дефект наполнения восходящего отдела аорты, и пациент в экстренном порядке направлен в СОККД им. В.П. Полякова для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

На момент поступления в СОККД им. В.П. Полякова пациент предъявлял жалобы на повышение артериального давления до 210/100 мм рт.ст., одышку при бытовой физической нагрузке, которая купировалась после прекращения нагрузки спустя 1—2 мин, эпизодические головокружения, слабость. Общее состояние удовлетворительное, не лихорадит. Сознание ясное. Катаральных явлений нет. Телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности, теплые, свободные от высыпаний. Обращает на себя внимание гиперемия кистей обеих рук. Кровоизлияния отсутствуют. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные, подвижные. Тремор пальцев рук не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей определяется во всех точках пальпации. Варикозного расширения вен нет.

При неврологическом обследовании выявлена энцефалопатия. Голос обычный. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Зрачки округлой формы. Речь не затруднена. Чувствительность на верхних и нижних конечностях не изменена. Координация не нарушена. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично принимает участие в дыхании. При перкуссии — легочный тон по всей поверхности. При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. При аускультации — тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 ударов в 1 мин, АД 165/90 мм рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, без налета. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий и безболезненный по всей поверхности. Печень не выступает из-под реберной дуги. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отеков нет.

При трансторакальной эхокардиографии размеры и насосная функция левого желудочка в пределах возрастной нормы. Фракция выброса 50%, регургитация на клапанах минимальная. Синусы Вальсальвы 42 мм, синотубулярное соединение 33 мм, фиброзное кольцо аортального клапана 21 мм, восходящая аорта лоцирована на расстоянии 90 мм без признаков отслойки интимы, внутрипросветных образований достоверно не лоцировано, дуга аорты 27 мм, нисходящая аорта 25 мм, давление в правом желудочке 25 мм рт.ст.

При чреспищеводной эхокардиографии в восходящем отделе аорты выявлена подвижная эхо-позитивная тень размером до 15 мм.

При КТ в восходящем отделе аорты отмечается дефект наполнения аксиальными размерами 17,5×12,5 мм, протяженностью 20 мм, диаметр восходящего отдела аорты на данном участке 36 мм. КТ-картина соответствует интрааортальному тромбу восходящего отдела аорты (рис. 1, 2).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография аорты при поступлении в стационар.

Пристеночный тромб в восходящем отделе аорты, аксиальная проекция (стрелка).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография аорты при поступлении в стационар.

Пристеночный тромб в восходящем отделе аорты, фронтальная проекция (стрелка).

Общий анализ крови: эр. 4,6·10¹² /л, Hb181,0 г/л, гематокрит 53,8%, тр. 257,0·10³/мкл, л. 11,0·10⁹/л. Другие лабораторные показатели в пределах нормы.

Консультация гематолога: вторичный эритроцитоз. Рекомендовано дообследование, в том числе генетическое тестирование.

На основании вышеуказанных данных пациенту установлен диагноз: флотирующий тромбоз восходящего отдела аорты. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. смешанного генеза, стадия компенсации. Вторичный эритроцитоз.

Проведен консилиум мультидисциплинарной команды специалистов. Учитывая отсутствие клинической картины и результаты инструментальных методов исследования, пациенту показана консервативная терапия антикоагулянтами в течение 14 дней с последующим КТ-контролем и определением дальнейшей тактики лечения.

В течение 16 дней пациент получал варфарин и эноксапарин натрия подкожно. Достигнуты целевые цифры международного нормализованного отношения (МНО) (2,5—3,5). Выполнена контрольная КТ аорты и коронарных артерий: КТ-картина флотирующих тромбов восходящего отдела аорты и устья верхней брыжеечной артерии. Пневмофиброз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. По сравнению с предыдущими данными получена отрицательная динамика ввиду появления тромбов в верхней брыжеечной артерии.

Учитывая отказ пациента от оперативного лечения, рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию амбулаторно в течение 14 дней с последующей контрольной КТ аорты с контрастированием и консультацией кардиохирурга в условиях СОККД им. В.П. Полякова с последующим определением дальнейшей тактики лечения.

Амбулаторно пациент ежедневно принимал варфарин в дозировке ³/₄ таблетки. МНО на амбулаторном этапе от 3,5 до 4,5. Спустя 2 нед пациент выполнил повторную КТ в условиях СОККД им. В.П. Полякова. КТ-картина прежняя (рис. 3).

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография аорты спустя 1 мес после первичного обращения.

Пристеночный тромб в восходящем отделе аорты, аксиальная проекция (стрелка).

Учитывая полученные данные, пациенту рекомендовано оперативное лечение. При дообследовании перед оперативным лечением у пациента выявлены множественные эрозии желудка, назначена консервативная терапия на 14 дней, которая имела положительный эффект. В течение этого срока пациент не прекращал прием варфарина в той же дозировке (³/₄ таблетки), и МНО за это время не опускалось ниже 3,4.

Спустя 46 дней после первичного обращения к СОККД им. В.П. Полякова пациент госпитализирован для хирургического лечения — ревизии восходящего отдела и дуги аорты, тромбэктомии и протезирования сегмента аорты, являющегося источником тромбообразования. Перед операцией выполнена контрольная КТ. По результатам КТ в восходящем отделе аорты сохраняются тромботические массы по задней стенке размерами 4×3 мм (ранее до 7×6 мм) и 17×5×19 (ранее 17×10×30 мм). В устье верхней брыжеечной артерии с частичным распространением в аорту сохраняются тромбы размерами до 16×11×22 мм (ранее 22×12×23 мм). Заключение: КТ-картина флотирующих тромбов восходящего отдела аорты и устья верхней брыжеечной артерии с уменьшением размеров по сравнению с предыдущими данными. Пневмофиброз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий (рис. 4, 5).

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография аорты.

Пристеночный тромб в восходящем отделе аорты, аксиальная проекция (стрелка).

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография аорты.

Пристеночный тромб в устье верхней брыжеечной артерии, фронтальная проекция (стрелка).

Повторно проведен консилиум мультидисциплинарной команды специалистов. Учитывая отсутствие клинической картины и данные инструментальных методов исследования (положительная картина по данным КТ аорты), пациенту показано продолжить консервативную терапию амбулаторно в течение 4 мес с последующим КТ-контролем в условиях СОККД и консультацией кардиохирурга для определения дальнейшей тактики лечения.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства, даны рекомендации.

Особенностью данного клинического случая является достаточно редкое явление в сердечно-сосудистой хирургии — флотирующий тромб в восходящем отделе аорты, а также перенесенная ранее инфекция COVID-19.

Флотирующий тромб аорты чаще всего является случайной находкой или манифестирует эмболическими осложнениями. На сегодняшний день существует несколько видов лечения подобного рода патологии: консервативное (системная гепаринизация или применение антикоагулянтов), хирургическое, применение эндоваскулярных технологий или сочетание этих методов [11—13]. В последнее время получает распространение эндопротезирование аорты у пациентов с высоким операционным риском. Однако, по мнению ряда авторов, при таком подходе возможны рецидивы и не изучены отдаленные результаты. Открытое хирургическое вмешательство является методом выбора и применимо у пациентов, у которых нельзя исключить наличие новообразования аорты, в том числе злокачественного, а также при высоком риске эмболии [14—16]. Ряд авторов предлагают, помимо тромбэктомии из аорты, в обязательном порядке выполнять протезирование сегмента аорты с целью снижения риска возможных рецидивов, а также в случаях, когда невозможно дифференцировать тромб с новообразованием [17—19].

Одна из возможных стратегий описана в метаанализе Z. Fayard и соавт. [20], которые утверждают, что антикоагулянтную терапию следует начинать в период постановки диагноза, а хирургическое лечение является приемлемым у пациентов с низким риском послеоперационных осложнений и наличием одного или нескольких факторов риска: тромб расположен в восходящем отделе или дуге аорты, значительные атеросклеротические изменения стенки аорты, в анамнезе присутствует острое нарушение мозгового кровообращения или периферические эмболии.

Одним из фатальных осложнений COVID-19 является внутрисосудистое тромбообразование. Известно, что развитие венозного и артериального тромбоза при COVID-19 предопределяется так называемой триадой Вирхова (повреждение эндотелия сосудов, замедление тока крови и повышение свертываемости крови) [21]. Признаками гиперкоагуляционного синдрома при COVID-19 являются повышенные плазменные концентрации D-димера и фибриногена, уменьшение количества тромбоцитов, увеличение протромбинового времени, изменение МНО и протромбинового индекса [22—24]. У нашего пациента биохимические показатели и данные коагулограммы были в пределах нормы.

По мнению G. Tanoetal и соавт. [25], стойкая воспалительная фаза инфекции является триггером гиперкоагуляционного синдрома, который с большой вероятностью и случился в июле 2021 г., когда впервые был диагностирован флеботромбоз у нашего больного.

В нашем случае пациент принимал прямые пероральные антикоагулянты (изначально ривароксабан 15 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 нед, далее до момента госпитализации в СОККД им. В.П. Полякова ривароксабан 20 мг по 1 таблетке в сутки) по поводу венозного тромбоза нижних конечностей в течение 2 мес с положительной динамикой. Учитывая тот факт, что ривароксабан не был назначен во время течения пневмонии, мы можем предположить, что именно это и стало предиктором флеботромбоза, а далее, вероятно, и появления тромба в восходящей аорте. Принимая во внимание возраст пациента, отсутствие эмболических событий, каких-либо конкретных жалоб, а также нормальную стенку аорты (по данным КТ), принято решение о назначении непрямых антикоагулянтов, что привело к положительному эффекту.

На основании представленного клинического случая мы можем сделать заключение, что консервативный метод ведения пациента с флотирующим тромбом аорты является одним из тех вариантов, который позволяет добиться хороших результатов, в том числе у пациентов, перенесших COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.