Модифицированная техника экзопротезирования корня и восходящего отдела аорты по методике Florida Sleeve

Классическим методом хирургического лечения аневризмы восходящего отдела аорты, особенно при синдроме соединительнотканной дисплазии, остается операция Bentall—DeBono, включающая протезирование аортального клапана. Также существуют различные клапаносберегающие варианты лечения аневризмы корня и восходящего отдела аорты (операции David и Yacoub). Распространенность клапаносберегающих хирургических коррекций остается на достаточно низком уровне (около 15%) из-за технической сложности этих операций и длительной кривой обучения [1—4].

Существует иной вариант клапаносберегающего лечения аневризмы корня и восходящего отдела аорты — методика Florida Sleeve. Впервые ее применили в университете Флориды в госпитале Shands в 2005 г. Техническое преимущество данной методики заключается в отсутствии необходимости реимплантации коронарных артерий, что снижает риск кровотечения. Кроме того, согласно последним исследованиям, экзопротезирование корня аорты превосходит другие методики в отношении биомеханики корня аорты, не вызывает его деформации, а также является безопасной и эффективной процедурой, обеспечивающей высокую выживаемость [1—5].

В статье описано хирургическое лечение больного с аневризмой корня и восходящего отдела аорты с использованием экзопротезирования корня и восходящей аорты единым синтетическим протезом по модифицированной методике Florida Sleeve.

Пациент Я., 47 лет, поступил с жалобами на эпизодическое повышение артериального давления в течение последних 8 лет максимально до 170/100 мм рт.ст. На фоне гипертонического криза перенес транзиторную ишемическую атаку, была назначена гипотензивная терапия, которую пациент принимал в течение 6 мес. В дальнейшем у кардиолога не наблюдался, эпизодически принимал гипотензивные препараты. В 2016 г. по данным эхокардиографии выявили расширение аорты, оперативное вмешательство не предлагали. В 2022 г. выявлено расширение корня аорты, рекомендовано хирургическое лечение.

Данные объективного обследования при поступлении: ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 уд/мин. Интервал PQ 0,18 с, QRS 0,09 с. Продолжительность систолы QRST 0,36 с. Электрическая ось сердца отклонена влево.

Коронароангиография: сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Коронарные артерии не изменены.

Эхокардиография: аневризма корня аорты. Расширение восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность 1 ст. Незначительная эксцентричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа. Локальная сократимость миокарда и глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушены (фракция выброса 64%). Незначительное расширение полости левого предсердия. Гемодинамически незначимый пролапс митрального клапана. Митральная недостаточность 1 ст. Незначительное расширение полости правого предсердия. Гемодинамически незначимый пролапс трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот нет.

КТ-ангиография аорты и ее ветвей: восходящая аорта 48 мм, синусы Вальсальвы 51 мм, дуга аорты 26 мм, нисходящий отдел грудной аорты на уровне бифуркации легочной артерии 26 мм, брюшная аорта в супраренальном отделе 25 мм, инфраренальный сегмент 18 мм (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. КТ ангиография грудной аорты.

Аневризма корня и восходящего отдела аорты является показанием для оперативного вмешательства (реконструкция/протезирование корня и восходящей аорты).

Больному выполнено экзопротезирование корня и восходящей аорты синтетическим протезом Valsalva Graft 32 мм по модифицированной методике Florida Sleeve в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии по Del Nido.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография: восходящая аорта на уровне синусов Вальсальвы 50 мм, синотубулярный гребень 44 мм, тубулярный отдел 43 мм. Признаков расслоения нет. Расширение некоронарного синуса.

Операция выполнена через срединную стернотомию. Подключение аппарата ИК выполнено по схеме «правое предсердие — дуга аорты». Установлен дренаж левого желудочка через верхнюю правую легочную вену. В восходящую аорту установлена кардиоплегическая канюля. Мобилизация восходящей дуги и дуги аорты. После пережатия аорты выполнена антеградная неселективная кардиоплегия по Del Nido в корень аорты. Поперечная аортотомия на 2 см выше устья правой коронарной артерии. При ревизии аортальный клапан трехстворчатый, коаптация створок значимо не нарушена. Наложены 5 П-образных субаннулярных швов полиэстеровой нитью 2/0 с фетровыми прокладками. Синтетический протез Valsalva Graft 32 мм смоделирован сообразно позициям коронарных артерий и фиксирован с помощью ранее наложенных швов к фиброзному кольцу аортального клапана. Сформирован анастомоз аорты по типу конец в конец с включением в шов синтетического протеза (экзопротезирование восходящей аорты) непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 (рис. 2 на цв. вклейке). После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты, спонтанное восстановление сердечной деятельности. По данным чреспищеводной эхокардиографии зона реконструкции без особенностей, аортальной недостаточности нет. Стандартное завершение операции (время ИК 104 мин, пережатие аорты 87 мин).

Рис. 2. Схема вариантов ремоделирования корня аорты.

a — модифицированная методика Florida Sleeve (экзопротезирование корня и восходящего отдела аорты); б — классическая методика Florida Sleeve (экзопротезирование корня аорты + протезирование восходящего отдела аорты).

Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно. За время наблюдения гемодинамически значимых нарушений ритма сердца и клинических признаков нарушения кровообращения не было. Заживление послеоперационного шва первичным натяжением, грудина стабильна на всем протяжении.

Эхокардиография на 7-е сутки после операции: протез восходящей аорты без особенностей. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Систолическое давление в легочной артерии 20 мм рт.ст. Локальная сократимость миокарда и глобальная систолическая функция левого желудочка не нарушены. Данных за перикардиальный выпот нет. Незначительный двусторонний плевральный выпот (слева 110 мл, справа 120 мл).

КТ-ангиография на 7-е сутки после операции: аортальный клапан трехстворчатый, фиброзное кольцо 23 мм. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 41 мм. Дуга аорты не расширена (28 мм). Перешеек аорты 23 мм, нисходящая аорта на уровне бифуркации трахеи 24 мм, на уровне ножек диафрагмы 24 мм (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. КТ-ангиография корня и восходящего отдела аорты после операции.

В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара на 7-е сутки после оперативного вмешательства под динамическое наблюдение кардиологом и хирургом по месту жительства.

P. Hess и соавт. [4] проанализировали 177 пациентов, которым было выполнено ремоделирование корня аорты по методике Florida Sleeve. Авторы оценили выживаемость пациентов и частоту повторных операций. Госпитальная и 30-дневная смертность составила 1,69%. Восьмилетняя свобода от повторных операций достигла 98%, что подтвердило высокую эффективность операции [2—4].

В крупных исследованиях 30-дневная смертность после операций David и Yacoub составила 1—1,7% [6, 7]. Согласно данным исследователей из Стэнфордского университета, частота повторных операций в течение 10 лет после операции David составила 92%, 5-летняя выживаемость — 98,7% [3]. В другом исследовании процедуры Yacoub 10-летняя свобода от повторных операций достигла 89% [8].

Ремоделирование корня аорты по методике Florida Sleeve на сегодняшний день является безопасной хирургической коррекцией дилатации корня и восходящей аорты. Модификация данного способа хирургического лечения, описанная в нашем клиническом примере, позволяет включить в процедуру ремоделирования восходящую аорту, стабилизировать ее вплоть до уровня брахиоцефального ствола и в известной степени сократить длительность ИК и пережатия аорты ввиду формирования одного анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.