Введение
Несмотря на стремительное развитие медицины, лечение острой мезентериальной ишемии (ОМИ) остается сложной клинической задачей в связи с летальностью, достигающей 80—95% [1—3]. Среди причин ОМИ встречаются окклюзионные (эмболической или тромботической этиологии) и неокклюзионные поражения артерий и, реже, тромбоз мезентериальных вен [1]. В структуре острой хирургической абдоминальной патологии тромбозы и эмболии висцеральных артерий и вен составляют 0,4—1,7% [2].
Предшествовать ОМИ может синдром хронической абдоминальной ишемии, классифицированный М.Р. Кузнецовым и соавт. [8] еще в 1999 г. в виде 6 клинических вариантов (эрозивно-язвенного, псевдопанкреатического, дискинетического, холецистоподобного, гастралгического и псевдотуморозного). Раннее выявление симптомов абдоминальной ишемии и своевременная диагностика поражений мезентериальных сосудов могут снизить риск острого нарушения висцерального кровообращения [9].
В 2015 г. A. Roussel и соавт. [4] описали итоги лечения пациентов с ОМИ. Их выводы показали, что, несмотря на своевременные диагностику и лечение, мезентериальная ишемия по-прежнему ассоциируется с неблагоприятным исходом в 60% случаев. Авторы указали, что предикторами 30-дневной смертности были лейкоцитоз при поступлении в стационар >23·109/л, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая болезнь почек. Положительно на прогноз влияло применение антикоагулянтов.
В 2019 г. A. Roussel и соавт. [5] проанализировали результаты лечения 83 пациентов. В течение нескольких лет команда ученых, состоявшая из гастроэнтерологов, сосудистых и абдоминальных хирургов, рентгенологов и анестезиологов-реаниматологов, разрабатывала мультимодальное и мультидисциплинарное лечение ОМИ. Такое объединение стало первым шагом к созданию центра инфаркта кишечника. Благодаря мультидисциплинарному подходу 2-летняя выживаемость составила 89,2%, а 30-дневная летальность снизилась до 6,9% (p<0,05). В центре выполняли следующие реваскуляризирующие мезентериальный сосудистый бассейн операции: шунтирование (65%), эндартерэктомию с ангиопластикой заплатой (21%), стентирование верхней брыжеечной артерии ретроградным доступом во время открытого хирургического вмешательства (7%) и изолированную эндоваскулярную реваскуляризацию (38%) как операцию выбора. Двухлетняя первичная проходимость артерии после реваскуляризации составила 88%. Подобные результаты заставляют задуматься о высокой значимости мультидисциплинарного подхода к лечению инфаркта кишки.
Дискуссии о достоинствах и недостатках открытой и эндоваскулярной коррекции ишемии не утихают. По мнению ряда авторов, менее инвазивным, но в большинстве случаев не менее эффективным остается эндоваскулярное лечение ОМИ [1, 6].
В крупном исследовании 2018 г., объединившем 10 381 случай ОМИ, 4543 (44%) пациентам выполнено эндоваскулярное лечение, 5839 (56%) — открытая реваскуляризация. Большинство пациентов эндоваскулярной группы находились в состоянии средней и тяжелой степени по индексу коморбидности Charlson. В данной группе зарегистрированы меньшая летальность (12,3% против 33,1%) и снижение стоимости госпитализации на 30% [3]. Однако количество эндоваскулярных вмешательств остается небольшим.
Несмотря на различные мнения и тактические подходы, определяющим остается неоспоримый факт: ведущую роль в исходе лечения играет своевременность диагностики ОМИ и хирургического лечения, а также мультидисциплинарный подход к ведению пациента [7]. Нерешенным является вопрос об оптимальном соотношении традиционной (открытой) и эндоваскулярной методик коррекции ОМИ.
В настоящем исследовании проводится анализ собственных данных лечения пациентов с ОМИ в многопрофильной клинике.
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с ОМИ в условиях многопрофильного стационара.
Материал и методы
За период с 2017 по 2019 г. прооперированы 42 пациента с диагнозом ОМИ. Средний возраст пациентов составил 75±11,1 года, в выборке было 71% женщин и 29% мужчин. Исследовали биохимические показатели крови. Функцию почек оценивали путем определения уровня креатинина и мочевой кислоты (мкмоль/л), печени — уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ). Оценивали маркеры воспаления по клиническому анализу крови и уровню С-реактивного белка. Оценивали особенности оперативной тактики, период от появления симптомов до операции, ранние послеоперационные осложнения. Диагноз сахарного диабета регистрировали при уровне гликированного гемоглобина >6,5%. Анализировали наличие ИБС, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA, хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDJGO (2012). Артериальную гипертензию оценивали по международным рекомендациям (ACC/AHA hypertension guidelines 2017). Подробная характеристика исследуемых пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов
| Параметр | Благоприятный исход, n (%) | Летальный исход, n (%) | p-критерий |
| Средний возраст, годы | 68±14,9 | 78±7,1 | 0,8 |
| Женский пол, n (%) | 7 (58) | 23 (77) | 0,2 |
| Мужской пол, n (%) | 5 (41) | 7 (23) | 0,7 |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 1 (8) | 6 (20) | 0,4 |
| Дислипидемия, n (%) | 4 (10) | 15 (36) | 0,3 |
| ИБС, n (%) | 8 (19) | 19 (45) | 0,04 |
| ПИКС, n (%) | 3 (7) | 10 (24) | 0,6 |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 6 (14) | 7 (17) | 0,1 |
| ОНМК, n (%) | 0 | 15 (30) | 0,02 |
| ХБП, n (%) | 1 (2) | 2 (5) | 0,9 |
| Поражение периферических артерий, n (%) | 11 (21) | 10 (19) | 0,05 |
| ХСН II—III класса, n (%) | 3 (7) | 12 (29) | 0,03 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Методами подтверждения диагноза и выявления поражения висцеральных артерий были компьютерная ангиография (n=19, 45,2%) и прямая селективная ангиография (n=5, 11,9%). У 18 (42,9%) пациентов нарушение кровообращения кишки выявлено во время диагностической лапаротомии. Пациентам оказывали мультидисциплинарную медицинскую помощь с участием общих, сосудистых и эндоваскулярных хирургов, а также специалистов по лучевой диагностике.
Статистический анализ проведен при помощи пакета компьютерных программ Statistica 10 («StatSoft Inc.» 1984—2011, Tusla, США). Различия категориальных переменных анализировали посредством критерия χ2 Пирсона и F-критерия Фишера, количественные данные — с помощью критерия Краскела—Уоллиса для непарных сравнений. Порогом статистической значимости считали p<0,05.
Результаты
Среди жалоб пациентов наиболее часто регистрировали боли в животе (n=24, 57,1%), рвоту кофейной гущей (n=1, 2,4%), кровь в кале (n=1, 2,4%). У 11 (26,2%) пациентов диагностировали явления перитонита. В 76% случаев нарушение кровообращения диагностировали в бассейне верхней брыжеечной артерии. В 14% наблюдений регистрировали несовместимый с жизнью объем ишемического поражения кишечника. Неудовлетворительные результаты лечения ОМИ чаще регистрировали среди пациентов, проходивших лечение по поводу ОНМК и ХСН (p<0,05). Распределение поражений висцеральных сосудов представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение поражений висцеральных артерий.
ВБА — верхняя брыжеечная артерия; ЧС — чревный ствол; НБА — нижняя брыжеечная артерия.
По данным лабораторных исследований отмечали корреляцию между летальностью и уровнем лейкоцитов венозной крови >21,2·109/л, мочевины >15,3 ммоль/л и креатинина >173 мкмоль/л (p<0,05) (рис. 2—4).
Рис. 2. Корреляция между летальностью и уровнем лейкоцитов крови.
Рис. 3. Корреляция между летальностью и уровнем креатинина крови.
Рис. 4. Корреляция между летальностью и уровнем мочевины крови.
Оперативные вмешательства на кишечнике проводили у 22 пациентов. Чаще выполняли резекцию участка тонкой кишки (19,1%), правостороннюю (21,4%) и левостороннюю (7,1%) гемиколэктомию. Виды хирургических вмешательств на органах брюшной полости представлены в табл. 2.
Таблица 2. Диагностика и виды вмешательств на органах брюшной полости
| Параметр | Благоприятный исход | Летальный исход | ||
| Диагностика | n | % | n | % |
| КТ-ангиография | 8 | 19,1 | 11 | 26,2 |
| Прямая ангиография | 2 | 4,8 | 3 | 7,1 |
| Диагностическая лапаротомия | 4 | 10 | 16 | 38,1 |
| Операция на органах брюшной полости | ||||
| Левосторонняя гемиколонэктомия | 0 | 0 | 3 | 7,1 |
| Правосторонняя гемиколэктомия с резекцией участка тонкой кишки | 1 | 2,4 | 4 | 10 |
| Резекция желудка | 0 | 0 | 1 | 2,4 |
| Резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана | 1 | 2,4 | 0 | 0 |
| Резекция участка тонкой кишки | 3 | 7,1 | 5 | 12 |
| Субтотальная резекция тонкой кишки с правосторонней гемиколэктомией | 1 | 2,4 | 3 | 7,1 |
| Холецистэктомия | 0 | 0 | 1 | 2,4 |
| Итог | 6 | 14,3 | 17 | 41 |
У пациентов с положительным исходом лечения реваскуляризирующие операции проводили в 7 (17%) случаях, не проводили в 5 (12%). Однако у последних 5 пациентов диагностировали дистальный сегментарный мезентериальный тромбоз, верифицированный в течение 8 ч от его начала посредством контрастных методов обследования (селективная ангиография, КТ-ангиография). Среди больных с летальным исходом сосудистую реконструкцию не осуществляли в 62% (n=26) случаев. У 9,5% (n=4) больных выполнена реваскуляризация. Восстановление кровотока в висцеральных артериях выполнено у 11 пациентов, включая эндоваскулярную методику в 72,7% (n=8) наблюдений (рис. 5). Исходы лечения в зависимости от реваскуляризации висцеральных ветвей аорты представлены в табл. 3.
Рис. 5. Схема поражения и ангиография висцеральных артерий.
а — острый тромбоз верхней брыжеечной артерии (1); б — тромбаспирация и стентирование верхней брыжеечной артерии (2).
Таблица 3. Исходы реваскуляризации висцеральных ветвей аорты у пациентов с ОМИ
| Артериальная реконструкция | Исход | Общий итог | ||||
| благоприятный | летальный | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| Эндоваскулярные вмешательства | ||||||
| БАП ВБА | 1 | 2,4 | — | 0 | 1 | 2,4 |
| БАП ЧС | 1 | 2,4 | — | 0 | 1 | 2,4 |
| стентирование ВБА | 3 | 7,1 | — | 0 | 3 | 7,1 |
| стентирование ЧС | 2 | 4,8 | — | 0 | 2 | 4,8 |
| стентирование ЧС и ВБА | — | 0 | 1 | 2,4 | 1 | 2,4 |
| Открытые реконструкции | ||||||
| открытая пластика ВБА и ЧС | — | 0 | 1 | 2,4 | 1 | 2,4 |
| реконструкция ВБА | — | 0 | 2 | 4,8 | 2 | 4,8 |
| Реваскуляризация не выполнена | ||||||
| Реваскуляризация не выполнена | 5 | 11,9 | 26 | 61,9 | 31 | 73,8 |
| Общий итог | 12 | 28,6 | 30 | 71,4 | 42 | 100 |
Примечание. БАП — баллонная ангиопластика, ВБА — верхняя брыжеечная артерия, ЧС — чревный ствол.
В ходе анализа полученных данных выявлено влияние своевременности диагностики на исход лечения. В случае постановки диагноза в сроки >8 ч от начала заболевания летальность достигала 83% (p<0,05).
Выявлена связь между исходом и бассейном поражения. Максимальная летальность зарегистрирована у 22 (52%) пациентов с поражением верхней брыжеечной артерии (p<0,02) и 6 (14%) — с тотальным поражением.
Наибольшее количество неудачных результатов зарегистрировано в группе резекционных вмешательств на органах брюшной полости на стадии перитонита (p<0,003). В итоге благоприятный исход зарегистрирован в 29% (n=12) случаев; 30 пациентов умерли.
Обсуждение
В настоящем исследовании проведен анализ оказания помощи при ОМИ на сравнительно небольшой группе пациентов планового многопрофильного стационара (n=42). Превалирующее количество (>76%) поражений артериального бассейна пришлось на верхнюю брыжеечную артерию. Результаты лечения сопоставимы с работами других авторов. В исследовании Н.А. Бархатовой [2] анализировали лечение 178 больных ОМИ (82,9% больных с летальным исходом). Отмечено преимущественное поражение верхней брыжеечной артерии. При этом указано, что активная хирургическая тактика и этиопатогенетическая интенсивная терапия в течение 12 ч от начала заболевания позволяют увеличить выживаемость, а хирургическое лечение на стадии перитонита увеличивает риск летального исхода. В настоящем исследовании наиболее благоприятные результаты получены при оперативной помощи в течение 8 ч после манифестации заболевания.
Несмотря на то что пока нет рекомендаций 1-го доказательного уровня по лечению ОМИ, существуют данные наблюдательных исследований, в которых показано преимущество эндоваскулярного лечения данной патологии в качестве операции первой линии. При невозможности эндоваскулярной реваскуляризации и/или необходимости резекции участка кишки целесообразна ретроградная реканализация верхней брыжеечной артерии путем стентирования в условиях гибридной операционной или открытая реконструкция сосудистого русла (эндартерэктомия или антеградное/ретроградное шунтирование) [5]. Подобное вмешательстве в условиях гибридной операционной оправдано ввиду возможного ангиографического контроля, во время которого при необходимости дополнительно можно провести эндоваскулярную тромбаспирацию из дистальных сегментов брыжеечной артерии, а также временно установить катетер для локального тромболизиса, особенно в случае венозного тромбоза [6]. Анализ собственных данных показал, что 6 (14%) пациентов выжили после эндоваскулярной реваскуляризации, 2 (5%) — умерли, несмотря на восстановление кровотока в висцеральном бассейне. Преимущества эндоваскулярного метода заключаются в сочетании диагностики и одномоментного хирургического лечения ОМИ, что положительно сказывается на времени от постановки диагноза до ранней реваскуляризации и выживаемости больных данной группы.
Ранняя диагностика ОМИ с помощью КТ-ангиографии встречает определенные сложности, связанные с нередкими противопоказаниями к исследованию на фоне тяжести состояния больных и нестабильной гемодинамики. В таком случае применение селективной ангиографии более оправдано, так как в случае подтверждения диагноза лечение может последовать незамедлительно. Нельзя не отметить, что 25% пациентов лечилось по поводу ОНМК, что затруднило раннюю диагностику ОМИ и могло привести к высокой частоте летальных исходов. Тяжесть состояния таких больных требовала времени для комплексной оценки критериев операбельности и риска вмешательства. В случае противопоказаний к ангиографии не менее значимым в диагностическом плане является метод ультразвукового дуплексного сканирования висцеральных сосудов. Многие исследования свидетельствуют о том, что чувствительность дуплексного сканирования в определении поражений чревного ствола и верхней брыжеечной артерии составляет 71%, специфичность — 96% [9].
Критерием стеноза ≥70% для чревного ствола является увеличение пиковой скорости кровотока ≥200 см/с, для верхней брыжеечной артерии — ≥245 см/с [10]. Еще один критерий значимого поражения висцеральных ветвей аорты — отношение пиковых скоростей кровотока в висцеральной артерии и аорте (брыжеечно-висцеральное отношение) >3,0 [11]. С учетом сложности ультразвуковой диагностики на фоне тучности больного и метеоризма могут использоваться ультразвуковые контрастные методики с высокой разрешающей способностью. Однако подобной метод, к сожалению, не стал рутинной практикой. Таким образом, для улучшения результатов лечения пациентов с ОМИ требуется разработка алгоритма мультидисциплинарного подхода для выбора оперативной тактики.
Выводы
1. Исход лечения ОМИ зависит от своевременной диагностики и хирургического лечения, сочетающего в себе сосудистую реваскуляризацию ишемизированного и резекцию некротизированного участка кишки.
2. Мультидисциплинарное хирургическое лечение ОМИ целесообразно проводить в эндоваскулярной операционной, так как это дает возможность применить открытые сосудистые или эндоваскулярные методики за одну операцию.
3. Неблагоприятным прогностическим признаком ОМИ является повышение уровня лейкоцитов >21,2·109/л, мочевины >15,3 ммоль/л и креатинина >173 мкмоль/л.
Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.