Пластика аортального клапана при операции по методике David у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать результаты пластики аортального клапана (АК) при операции David у пациентов с двустворчатым АК (ДАК) и аневризмой корня аорты.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с сентября 2015 г. по январь 2022 г. операция David выполнена 123 пациентам с аневризмой корня аорты и аортальной недостаточностью (АН). ДАК отмечен у 24 (19,5%) больных. Период наблюдения составил от 1 года до 6 лет (в среднем 2,5±1,3 года). В послеоперационном периоде оценены ранние и среднеотдаленные результаты (длина и глубина коаптации створок, градиент давления на АК, случаи реопераций, выживаемость, общая летальность).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 17 (70,8%) пациентов диагностирован ДАК 1-го типа по Sievers (L-R), у 5 (20,8%) — 0-й тип, у 2 (8,3%) — 1-й тип (R-N). У 10 (41,6%) пациентов исходно отмечали АН 3 ст., у 7 (29,1%) — АН 4 ст., в остальных случаях — АН до 2 ст. Пластика створок АК выполнена у 21 (87,5%) пациента: у 19 (90,4%) — центральная пликация створки в области узелка Аранци, у 7 (33,3%) — шейвинг створки, у 6 (28,5%) — сближение комиссур. Высота коаптации до операции составила 7±2 мм, после операции — 13±3 мм; глубина коаптации до операции — 3±1 мм, после операции — 8±2 мм. Госпитальная летальность отсутствовала. У 13 (54%) пациентов АН отсутствовала, у 9 (37,5%) — отмечена 1 ст., у 2 (8,3%) — 1—2 ст. Средний градиент давления на АК после операции составил 10,2±4,2 мм рт.ст., в среднеотдаленном периоде — 5,9±3,3 мм рт.ст. Шестилетняя летальность составила 5,3%, 6-летняя выживаемость — 94,7%, 6-летняя свобода от реопераций и рецидива АН — 100%.

ВЫВОД

Достижение оптимальной анатомии АК интраоперационно путем пластики створок имеет решающее значение в профилактике АН в отдаленном послеоперационном периоде.

Ключевые слова:

клапаносберегающие операции

операция David

реимплантация аортального клапана

двустворчатый аортальный клапан

аневризма корня аорты

аортальная недостаточность

пролапс

пластика створок

пликация

шейвинг

Авторы:

Чарчян Э.Р.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

SPIN РИНЦ: 4641-0523
Scopus AuthorID: 14044681400
ORCID: 0000-0002-0488-2560

Тивелев Б.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Брешенков Д.Г.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Попов С.О.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

ORCID: 0000-0002-4488-1597

Белов Ю.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАН;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

SPIN РИНЦ: 2740-1439
Scopus AuthorID: 7101862336
ResearcherID: 7101862336
ORCID: 0000-0002-9280-8845

Дата поступления:

25.02.2022

Дата принятия в печать:

11.07.2022

Список литературы:

Michelena HI, et al. International consensus statement on nomenclature and classification of the congenital bicuspid aortic valve and its aortopathy, for clinical, surgical, interventional and research purposes. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 2021;60(3):448-476. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezab038
Settepani F, et al. Impact of Cusp Repair on Reoperation Risk After the David Procedure. Annals of Thoracic Surgery. Elsevier USA. 2016;102(5):1503-1511. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.04.061
Vallabhajosyula P, et al. Root stabilization of the repaired bicuspid aortic valve: subcommissural annuloplasty versus root reimplantation. Ann Thorac Surg. 2014;97:1227-1234. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2013.10.071
Kari FA, et al. Tirone David valve-sparing aortic root replacement and cusp repair for bicuspid aortic valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145:35-40. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.11.043
Aicher D, et al. Valve configuration determines long-term results after repair of the bicuspid aortic valve. Circulation. 2011;123(2):178-185. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934679
Стефанов С.А. Опыт операции Дэвида с реконструкцией кальцинированного двустворчатого аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(4):91-94.
Michelena HI, et al. Bicuspid Aortic Valve: Identifying Knowledge Gaps and Rising to the Challenge from the International Bicuspid Aortic Valve Consortium (BAVCon). Circulation. 2014;129(25):2691-2704. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007851
Boodhwani M, et al. Repair of regurgitant bicuspid aortic valves: A systematic approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010;140(2):276-284.e1. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.11.058
David TE. Aortic Valve Sparing in Different Aortic Valve and Aortic Root Conditions. 2016;68(6):654-664. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.04.062
Roberts WC, et al. Frequency of congenitally bicuspid aortic valves in patients <80 years of age undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis (with or without aortic regurgitation) and implications for transcatheter aortic valve implantation. American Journal of Cardiology. 2012;109(11):1632-1636. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.01.390

Закрыть метаданные

Введение

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) является самой часто встречающейся врожденной аномалией среди взрослого населения (0,5—2%) [1]. При этом у мужчин ДАК встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Частота развития стеноза и недостаточности при ДАК колеблется от 30 до 70%. Аортальная недостаточность (АН) у пациентов с ДАК является следствием дилатации корня аорты и эллипсовидной дилатации фиброзного кольца аортального клапана, дефекта створок, например пролапса, укорочения, фенестрации, снижения подвижности. Ассиметричный ДАК представляет собой сочетание дефекта створки, дилатации аортовентрикулярного и синотубулярного соединений. Изолированная пластика аортального клапана у пациентов с асимметричным ДАК при отсутствии вмешательств на фиброзном кольце и корне аорты ассоциирована с невысокой свободой от реопераций. Реимплантация аортального клапана по методике David в сочетании с пластикой створок аортального клапана представляет собой оптимальный метод хирургического лечения пациентов с трехстворчатым аортальным клапаном при наличии АН, аневризмы восходящего отдела аорты и неизмененных створок аортального клапана. Однако одним из противопоказаний к ее выполнению является наличие у пациента асимметричного ДАК, который может увеличить риск рецидива АН и реопераций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, стоит ли использовать данную технику у пациентов с асимметричным ДАК. По данным литературы, 5-летняя выживаемость и свобода от рецидива аортальной регургитации составляет 100%. В то же время некоторые авторы призывают к тщательному отбору пациентов, особенно в случаях асимметричного ДАК [2, 9, 10].

Материал и методы

В период с сентября 2015 г. по март 2021 г. 123 пациентам с аневризмой корня аорты и АН выполнена операция David в отделении хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Из них 24 (19,5%) пациента имели ДАК. Период наблюдения составил от 1 года до 6 лет (в среднем 2,5±1,3 года). В послеоперационном периоде оценены ранние и среднеотдаленные результаты (высота и глубина коаптации створок, угол между створками, степень повторной АН, градиент давления на клапане, случаи реопераций, выживаемость, общая летальность).

Результаты

У 17 (70,8%) пациентов диагностирован ДАК 1-го типа по Sievers (L-R) (рис. 1), у 5 (20,8%) — 0-й тип, у 2 (8,3%) — 1-й тип (R-N). У 3 (12,5%) пациентов диагностирован синдром Марфана, у 6 (25%) — недифференцированная дисплазия соединительной ткани. У 10 (41,6%) пациентов исходно отмечена АН 3 ст., у 7 (29,1%) — АН 4 ст., в остальных случаях — АН до 2 ст. Средний градиент давления на клапане до операции составил 7±5 мм рт.ст., диаметр фиброзного кольца аортального клапана — 30,2±3 мм, диаметр корня аорты — 46,1±5,9 мм, диаметр восходящей аорты — 45,8±8,3 мм. Пластика створок аортального клапана выполнена 21 (87,5%) пациенту: 19 (90,4%) — центральная пликация створки в области узелка Аранци (рис. 2), 7 (33,3%) — шейвинг створки (рис. 3, 4), 6 (28,5%) — сближение комиссур. Высота коаптации до операции составила 7±2 мм, после операции — 13±3 мм; глубина коаптации до операции — 3±1 мм, после операции — 8±2 мм. Семи (29,1%) пациентам выполнены сочетанные вмешательства: 2 (8,3%) — операция по методике Hemiarch, 2 (8,3%) — протезокоронарное шунтирование, 2 (8,3%) — экзопротезирование дуги аорты, 1 (4,1%) — пластика митрального клапана. В раннем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: 1 (4,1%) пациент — остеомиелит грудины, потребовавший рестернорафии; 2 (8,3%) — нарушения ритма и проводимости (имплантация постоянного ЭКС); 3 (12,5%) — пневмония. Один пациент с синдромом Марфана скончался после операции David, пластики митрального клапана и протезирования хорд митрального клапана вследствие нарушений ритма через 5 мес после операции. Госпитальная летальность отсутствовала. У 13 (54%) пациентов АН отсутствовала, у 9 (37,5%) — отмечена 1 ст., у 2 (8,3%) — 1—2 ст. Средний градиент давления после операции составил 10,2±4,2 мм рт.ст., в среднеотдаленном периоде — 5,9±3,3 мм рт.ст. Шестилетние летальность, выживаемость и свобода от реопераций и рецидива АН составили 5,4, 94,7 и 100% соответственно (рис. 5).

Рис. 1. Двустворчатый аортальный клапан 1-го типа по Sievers (R-L).

Рис. 2. Пликация створки.

Рис. 3. Шейвинг створки.

Рис. 4. Конечный вид реконструкции.

Рис. 5. График 6-летней выживаемости по методу Kaplan—Meier.

Обсуждение

При выполнении клапаносберегающих вмешательств пациенты с ДАК намного чаще требуют дополнительных вмешательств на створках по сравнению с больными с трехстворчатым аортальным клапаном. При этом пролапс створки является наиболее частой причиной недостаточности двустворчатого клапана после реимплантации корня аорты. Пролабирует чаще всего сращенная створка, но также возможен пролапс и несращенной створки [7, 8].

Вмешательства на створках аортального клапана способствуют восстановлению оптимальной геометрии корня аорты, укрепляют створочный аппарат, тем самым снижая степень АН в послеоперационном периоде и увеличивая долговечность клапана. P. Vallabhajosyula и соавт. [3] проанализировали 166 пациентов с ДАК и АН. Пластика створок выполнена у 71 (42%) больного. У 40 (24%) пациентов отсутствовала аневризма корня, выполнена пластика створок в сочетании с субкомиссуральной аннулопластикой; 31 (19%) пациенту с аневризмой корня аорты выполнена реимплантация аортального клапана. Средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана был одинаковым в обеих группах, но размер корня аорты на уровне синусов Вальсальвы был больше в группе субкомиссуральной пластики по сравнению с группой реимплантации (38±5 и 50±7 мм соответственно, p<0,001). Частота вмешательств на створках была одинаковой в обеих группах (p=0,97). Вмешательства в группе реимплантации: шейвинг у 28 (90%) больных, укорочение свободного края у 3 (10%), пликация створки у 27 (87%), декальцинация створки у 3 (10%), пластика фенестраций у 5 (16%). Высота коаптации была более 5 мм в обеих группах. Госпитальная смертность отсутствовала. Пиковый и средний градиенты давления при выписке в группах реимплантации и субкомиссуральной пластики составили 5±3 и 10±5 мм рт.ст. соответственно (p<0,001). Пиковый градиент давления >20 мм рт.ст. чаще отмечали в группе субкомиссуральной пластики (p=0,004). Несмотря на то что средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана после операции был меньше в группе субкомиссуральной аннулопластики (24±2 и 26±2 мм, p<0,001), процент уменьшения его диаметра был выше в группе реимплантации (19±10 и 14±5%, p=0,006). Пятилетняя свобода от реопераций составила 96±3% в группе субкомиссуральной аннулопластики и 100% в группе реимплантации. Свобода от АН 2 ст. не различалась в двух группах (100 и 93% соответственно, p=0,53). Средний градиент давления был выше в группе субкомиссуральной аннулопластики (7±4 и 11±5 мм рт.ст., p=0,001). В исследовании F. Kari и соавт. [4] представлены среднеотдаленные результаты операции David у 75 пациентов с ДАК (32% — 0-й тип по Sievers, 66% — 1-й тип по Sievers). В 50 (67%) случаях выполнена пликация свободного края створки, а также в 7 (9%) — триангулярная резекция шва. Однако данная техника не получила широкого распространения ввиду выраженной аортальной регургитации в послеоперационном периоде. Свобода от реопераций составила 90±5% в течение 2,8 года. Отсутствовали значимые различия по показателю реопераций на аортальном клапане среди пациентов с и без пликации створок (p=0,8). Также не было значимых различий по данному показателю относительно типа двустворчатого клапана (p=0,268). Исходя из данных исследований, стабилизация фиброзного кольца аортального клапана — важнейшее условие надежной коррекции ДАК, так как это предотвращает дилатацию фиброзного кольца в отдаленном послеоперационном периоде. Реимплантация корня аорты обеспечивает реорганизацию аортального клапана и может снижать напряжение створок клапана, тем самым повышая их прочность. При сравнении с субкомиссуральной аннулопластикой реимплантация корня аорты обеспечивает уменьшение размера фиброзного кольца и тем самым способствует более симметричному распределению напряжения на створки ДАК [5]. Субкомиссуральная аннулопластика показана пациентам с нормальными синусами Вальсальвы и диаметром фиброзного кольца аортального клапана <27 мм. Исходя из этого, алгоритм лечения пациентов с ДАК и АН напрямую зависит от диаметра фиброзного кольца аортального клапана. De Kerchove и соавт. [6] проанализировали 161 пациента с ДАК, разделенных на две группы. К 1-й группе (n=87) относили больных, которым выполняли пластику створок аортального клапана (n=5, 6%), субкомиссуральную аннулопластику (n=48, 55%), протезирование восходящей аорты (n=4, 5%), протезирование восходящей аорты и субкомиссуральную аннулопластику (n=13, 15%), ремоделирование корня аорты (n=7, 8%), ремоделирование корня аорты и субкомиссуральную аннулопластику (n=10, 11%). Ко второй группе (n=74) относили пациентов, которым выполнена реимплантация аортального клапана по методике David. Использовали различные вмешательства на створках: шейвинг (n=12, 23%), резекцию шва и ушивание створки (n=20, 38%), резекцию шва и закрытие с помощью заплаты (n=6, 11%), коррекцию пролапса створки (n=41, 77%), закрытие дефекта створки с помощью заплаты (n=3, 6%), другие вмешательства с использованием заплаты (n=9, 17%). Вмешательства на створках чаще выполняли в 1-й группе (21 и 4% соответственно, p=0,018). Шестилетняя выживаемость составила 98±3% в обеих группах, 6-летняя свобода от реопераций на аортальном клапане — 90±8% и 100% соответственно (p=0,025). Важнейший вопрос, от которого зависит частота реопераций на аортальном клапане, — ориентация комиссур при реимплантации аортального клапана. По данным D. Aicher и соавт. [5], у пациентов с ДАК, 3 синусами Вальсальвы и 2 комиссурами и углом между створками 120—180° отдаленные результаты операции David хуже, чем у больных с углом между створками ближе к 180°. Некоторые российские кардиохирурги придерживаются алгоритма J. Bavaria. Согласно ему, при ориентации комиссур под углом 180° створки занимают равную площадь, и данный вариант является самым благоприятным. В случае расположения 150—210° сращенная створка занимает бо́льшую площадь, а несращенная — меньшую. В ходе наших операций стремимся расположить створки под углом 180° и тем самым отразить тип 0 по Sievers. При этом изолированная пластика створок без стабилизации корня аорты снижает долговечность клапана в среднеотдаленном и отдаленном послеоперационном периодах [3]. По данным других авторов, наличие асимметричного ДАК усложняет выполнение операции и ухудшает послеоперационные результаты. В исследовании F. Settepani и соавт. [2] 157 пациентам выполнена операция David. Из них 30 (19%) пациентов были с ДАК. Девятнадцати (12%) пациентам (7 (4%) — с трехстворчатым аортальным клапаном и 12 (8%) — с ДАК, p<0,01) выполнены вмешательства на створках аортального клапана: 12 (63%) вмешательств на одной створке, 7 (37%) — на нескольких створках (укорочение свободного края створки (n=1, 5%), пликация в области узелков Аранци (n=9, 47%), декальцинация створки (n=1, 5%), пластика фенестрации створки (n=3, 16%), резекция шва с ушиванием (n=5, 26%), шейвинг (n=5, 26%)). Годовая, 5- и 12-летняя выживаемость составила 98, 94 и 90% соответственно. Десятилетняя выживаемость в группах с и без пластики не различалась (95 и 89% соответственно, p=0,8). Годовая, 5- и 12-летняя свобода от реопераций на аортальном клапане составила 96, 92 и 89% соответственно. Годовая, 5- и 12-летняя свобода от выраженной аортальной недостаточности составила 96, 92 и 78% соответственно. Дополнительные вмешательства на створках у пациентов с трехстворчатым аортальным клапаном не влияли на показатель свободы от реопераций на аортальном клапане в течение 8 лет (83% — с пластикой и 92% — без пластики, p=0,26). Свобода от реопераций в течение 8 лет была значительно ниже в группе ДАК, чем у пациентов без вмешательств (50 и 94% соответственно, p=0,04). Авторы связывают низкий показатель свободы от реопераций с анатомией клапана 1-го типа Sievers. При этом пациенты с ДАК 0-го типа Sievers имели показатель свободы от реопераций 100% в течение 10 лет.

Таким образом, операция David у пациентов с ДАК является оптимальным решением, имеющим существенные преимущества перед протезированием аортального клапана.

Заключение

Протезирование корня и восходящего отдела аорты по методике David у пациентов с ДАК обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты. Достижение оптимальной анатомии аортального клапана путем пластики створок имеет решающее значение в профилактике аортальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.