Введение

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) является самой часто встречающейся врожденной аномалией среди взрослого населения (0,5—2%) [1]. При этом у мужчин ДАК встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Частота развития стеноза и недостаточности при ДАК колеблется от 30 до 70%. Аортальная недостаточность (АН) у пациентов с ДАК является следствием дилатации корня аорты и эллипсовидной дилатации фиброзного кольца аортального клапана, дефекта створок, например пролапса, укорочения, фенестрации, снижения подвижности. Ассиметричный ДАК представляет собой сочетание дефекта створки, дилатации аортовентрикулярного и синотубулярного соединений. Изолированная пластика аортального клапана у пациентов с асимметричным ДАК при отсутствии вмешательств на фиброзном кольце и корне аорты ассоциирована с невысокой свободой от реопераций. Реимплантация аортального клапана по методике David в сочетании с пластикой створок аортального клапана представляет собой оптимальный метод хирургического лечения пациентов с трехстворчатым аортальным клапаном при наличии АН, аневризмы восходящего отдела аорты и неизмененных створок аортального клапана. Однако одним из противопоказаний к ее выполнению является наличие у пациента асимметричного ДАК, который может увеличить риск рецидива АН и реопераций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, стоит ли использовать данную технику у пациентов с асимметричным ДАК. По данным литературы, 5-летняя выживаемость и свобода от рецидива аортальной регургитации составляет 100%. В то же время некоторые авторы призывают к тщательному отбору пациентов, особенно в случаях асимметричного ДАК [2, 9, 10].

Материал и методы

В период с сентября 2015 г. по март 2021 г. 123 пациентам с аневризмой корня аорты и АН выполнена операция David в отделении хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Из них 24 (19,5%) пациента имели ДАК. Период наблюдения составил от 1 года до 6 лет (в среднем 2,5±1,3 года). В послеоперационном периоде оценены ранние и среднеотдаленные результаты (высота и глубина коаптации створок, угол между створками, степень повторной АН, градиент давления на клапане, случаи реопераций, выживаемость, общая летальность).

Результаты

У 17 (70,8%) пациентов диагностирован ДАК 1-го типа по Sievers (L-R) (рис. 1), у 5 (20,8%) — 0-й тип, у 2 (8,3%) — 1-й тип (R-N). У 3 (12,5%) пациентов диагностирован синдром Марфана, у 6 (25%) — недифференцированная дисплазия соединительной ткани. У 10 (41,6%) пациентов исходно отмечена АН 3 ст., у 7 (29,1%) — АН 4 ст., в остальных случаях — АН до 2 ст. Средний градиент давления на клапане до операции составил 7±5 мм рт.ст., диаметр фиброзного кольца аортального клапана — 30,2±3 мм, диаметр корня аорты — 46,1±5,9 мм, диаметр восходящей аорты — 45,8±8,3 мм. Пластика створок аортального клапана выполнена 21 (87,5%) пациенту: 19 (90,4%) — центральная пликация створки в области узелка Аранци (рис. 2), 7 (33,3%) — шейвинг створки (рис. 3, 4), 6 (28,5%) — сближение комиссур. Высота коаптации до операции составила 7±2 мм, после операции — 13±3 мм; глубина коаптации до операции — 3±1 мм, после операции — 8±2 мм. Семи (29,1%) пациентам выполнены сочетанные вмешательства: 2 (8,3%) — операция по методике Hemiarch, 2 (8,3%) — протезокоронарное шунтирование, 2 (8,3%) — экзопротезирование дуги аорты, 1 (4,1%) — пластика митрального клапана. В раннем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: 1 (4,1%) пациент — остеомиелит грудины, потребовавший рестернорафии; 2 (8,3%) — нарушения ритма и проводимости (имплантация постоянного ЭКС); 3 (12,5%) — пневмония. Один пациент с синдромом Марфана скончался после операции David, пластики митрального клапана и протезирования хорд митрального клапана вследствие нарушений ритма через 5 мес после операции. Госпитальная летальность отсутствовала. У 13 (54%) пациентов АН отсутствовала, у 9 (37,5%) — отмечена 1 ст., у 2 (8,3%) — 1—2 ст. Средний градиент давления после операции составил 10,2±4,2 мм рт.ст., в среднеотдаленном периоде — 5,9±3,3 мм рт.ст. Шестилетние летальность, выживаемость и свобода от реопераций и рецидива АН составили 5,4, 94,7 и 100% соответственно (рис. 5).

Рис. 1. Двустворчатый аортальный клапан 1-го типа по Sievers (R-L).

Рис. 2. Пликация створки.

Рис. 3. Шейвинг створки.

Рис. 4. Конечный вид реконструкции.

Рис. 5. График 6-летней выживаемости по методу Kaplan—Meier.

Обсуждение

При выполнении клапаносберегающих вмешательств пациенты с ДАК намного чаще требуют дополнительных вмешательств на створках по сравнению с больными с трехстворчатым аортальным клапаном. При этом пролапс створки является наиболее частой причиной недостаточности двустворчатого клапана после реимплантации корня аорты. Пролабирует чаще всего сращенная створка, но также возможен пролапс и несращенной створки [7, 8].

Вмешательства на створках аортального клапана способствуют восстановлению оптимальной геометрии корня аорты, укрепляют створочный аппарат, тем самым снижая степень АН в послеоперационном периоде и увеличивая долговечность клапана. P. Vallabhajosyula и соавт. [3] проанализировали 166 пациентов с ДАК и АН. Пластика створок выполнена у 71 (42%) больного. У 40 (24%) пациентов отсутствовала аневризма корня, выполнена пластика створок в сочетании с субкомиссуральной аннулопластикой; 31 (19%) пациенту с аневризмой корня аорты выполнена реимплантация аортального клапана. Средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана был одинаковым в обеих группах, но размер корня аорты на уровне синусов Вальсальвы был больше в группе субкомиссуральной пластики по сравнению с группой реимплантации (38±5 и 50±7 мм соответственно, p<0,001). Частота вмешательств на створках была одинаковой в обеих группах (p=0,97). Вмешательства в группе реимплантации: шейвинг у 28 (90%) больных, укорочение свободного края у 3 (10%), пликация створки у 27 (87%), декальцинация створки у 3 (10%), пластика фенестраций у 5 (16%). Высота коаптации была более 5 мм в обеих группах. Госпитальная смертность отсутствовала. Пиковый и средний градиенты давления при выписке в группах реимплантации и субкомиссуральной пластики составили 5±3 и 10±5 мм рт.ст. соответственно (p<0,001). Пиковый градиент давления >20 мм рт.ст. чаще отмечали в группе субкомиссуральной пластики (p=0,004). Несмотря на то что средний диаметр фиброзного кольца аортального клапана после операции был меньше в группе субкомиссуральной аннулопластики (24±2 и 26±2 мм, p<0,001), процент уменьшения его диаметра был выше в группе реимплантации (19±10 и 14±5%, p=0,006). Пятилетняя свобода от реопераций составила 96±3% в группе субкомиссуральной аннулопластики и 100% в группе реимплантации. Свобода от АН 2 ст. не различалась в двух группах (100 и 93% соответственно, p=0,53). Средний градиент давления был выше в группе субкомиссуральной аннулопластики (7±4 и 11±5 мм рт.ст., p=0,001). В исследовании F. Kari и соавт. [4] представлены среднеотдаленные результаты операции David у 75 пациентов с ДАК (32% — 0-й тип по Sievers, 66% — 1-й тип по Sievers). В 50 (67%) случаях выполнена пликация свободного края створки, а также в 7 (9%) — триангулярная резекция шва. Однако данная техника не получила широкого распространения ввиду выраженной аортальной регургитации в послеоперационном периоде. Свобода от реопераций составила 90±5% в течение 2,8 года. Отсутствовали значимые различия по показателю реопераций на аортальном клапане среди пациентов с и без пликации створок (p=0,8). Также не было значимых различий по данному показателю относительно типа двустворчатого клапана (p=0,268). Исходя из данных исследований, стабилизация фиброзного кольца аортального клапана — важнейшее условие надежной коррекции ДАК, так как это предотвращает дилатацию фиброзного кольца в отдаленном послеоперационном периоде. Реимплантация корня аорты обеспечивает реорганизацию аортального клапана и может снижать напряжение створок клапана, тем самым повышая их прочность. При сравнении с субкомиссуральной аннулопластикой реимплантация корня аорты обеспечивает уменьшение размера фиброзного кольца и тем самым способствует более симметричному распределению напряжения на створки ДАК [5]. Субкомиссуральная аннулопластика показана пациентам с нормальными синусами Вальсальвы и диаметром фиброзного кольца аортального клапана <27 мм. Исходя из этого, алгоритм лечения пациентов с ДАК и АН напрямую зависит от диаметра фиброзного кольца аортального клапана. De Kerchove и соавт. [6] проанализировали 161 пациента с ДАК, разделенных на две группы. К 1-й группе (n=87) относили больных, которым выполняли пластику створок аортального клапана (n=5, 6%), субкомиссуральную аннулопластику (n=48, 55%), протезирование восходящей аорты (n=4, 5%), протезирование восходящей аорты и субкомиссуральную аннулопластику (n=13, 15%), ремоделирование корня аорты (n=7, 8%), ремоделирование корня аорты и субкомиссуральную аннулопластику (n=10, 11%). Ко второй группе (n=74) относили пациентов, которым выполнена реимплантация аортального клапана по методике David. Использовали различные вмешательства на створках: шейвинг (n=12, 23%), резекцию шва и ушивание створки (n=20, 38%), резекцию шва и закрытие с помощью заплаты (n=6, 11%), коррекцию пролапса створки (n=41, 77%), закрытие дефекта створки с помощью заплаты (n=3, 6%), другие вмешательства с использованием заплаты (n=9, 17%). Вмешательства на створках чаще выполняли в 1-й группе (21 и 4% соответственно, p=0,018). Шестилетняя выживаемость составила 98±3% в обеих группах, 6-летняя свобода от реопераций на аортальном клапане — 90±8% и 100% соответственно (p=0,025). Важнейший вопрос, от которого зависит частота реопераций на аортальном клапане, — ориентация комиссур при реимплантации аортального клапана. По данным D. Aicher и соавт. [5], у пациентов с ДАК, 3 синусами Вальсальвы и 2 комиссурами и углом между створками 120—180° отдаленные результаты операции David хуже, чем у больных с углом между створками ближе к 180°. Некоторые российские кардиохирурги придерживаются алгоритма J. Bavaria. Согласно ему, при ориентации комиссур под углом 180° створки занимают равную площадь, и данный вариант является самым благоприятным. В случае расположения 150—210° сращенная створка занимает бо́льшую площадь, а несращенная — меньшую. В ходе наших операций стремимся расположить створки под углом 180° и тем самым отразить тип 0 по Sievers. При этом изолированная пластика створок без стабилизации корня аорты снижает долговечность клапана в среднеотдаленном и отдаленном послеоперационном периодах [3]. По данным других авторов, наличие асимметричного ДАК усложняет выполнение операции и ухудшает послеоперационные результаты. В исследовании F. Settepani и соавт. [2] 157 пациентам выполнена операция David. Из них 30 (19%) пациентов были с ДАК. Девятнадцати (12%) пациентам (7 (4%) — с трехстворчатым аортальным клапаном и 12 (8%) — с ДАК, p<0,01) выполнены вмешательства на створках аортального клапана: 12 (63%) вмешательств на одной створке, 7 (37%) — на нескольких створках (укорочение свободного края створки (n=1, 5%), пликация в области узелков Аранци (n=9, 47%), декальцинация створки (n=1, 5%), пластика фенестрации створки (n=3, 16%), резекция шва с ушиванием (n=5, 26%), шейвинг (n=5, 26%)). Годовая, 5- и 12-летняя выживаемость составила 98, 94 и 90% соответственно. Десятилетняя выживаемость в группах с и без пластики не различалась (95 и 89% соответственно, p=0,8). Годовая, 5- и 12-летняя свобода от реопераций на аортальном клапане составила 96, 92 и 89% соответственно. Годовая, 5- и 12-летняя свобода от выраженной аортальной недостаточности составила 96, 92 и 78% соответственно. Дополнительные вмешательства на створках у пациентов с трехстворчатым аортальным клапаном не влияли на показатель свободы от реопераций на аортальном клапане в течение 8 лет (83% — с пластикой и 92% — без пластики, p=0,26). Свобода от реопераций в течение 8 лет была значительно ниже в группе ДАК, чем у пациентов без вмешательств (50 и 94% соответственно, p=0,04). Авторы связывают низкий показатель свободы от реопераций с анатомией клапана 1-го типа Sievers. При этом пациенты с ДАК 0-го типа Sievers имели показатель свободы от реопераций 100% в течение 10 лет.

Таким образом, операция David у пациентов с ДАК является оптимальным решением, имеющим существенные преимущества перед протезированием аортального клапана.

Заключение

Протезирование корня и восходящего отдела аорты по методике David у пациентов с ДАК обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты. Достижение оптимальной анатомии аортального клапана путем пластики створок имеет решающее значение в профилактике аортальной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.