Введение

Операция артериального переключения, впервые выполненная в 1975 г., является значимой вехой в истории хирургии транспозиции магистральных артерий (ТМА) и на сегодняшний день повсеместно представляет собой стандарт коррекции пороков сердца с вентрикуло-артериальной дискордантностью [1]. В нашей стране успешная операция артериального переключения ребенку с ТМА была впервые выполнена проф. В.Н. Ильиным в 1992 г. [2, 3].

Несмотря на отличную отдаленную выживаемость и функциональный статус пациентов, сведения о резидуальных проблемах, включающих прогрессирующую дилатацию корня неоаорты и неоаортальную регургитацию, накапливаются по мере увеличения длительности периода наблюдения [4—6]. Некоторые коллективы исследователей сообщают о том, что корень неоаорты расширен более чем у двух третей пациентов, перенесших артериальное переключение [7, 8]. Обоснованные опасения вызывает функция неоаортального клапана, недостаточность которого описана как одна из важных причин повторных вмешательств в этой когорте пациентов [9].

Наш коллектив имеет опыт 233 операций артериального переключения у пациентов с различными формами ТМА и аномалией Taussig-Bing, выполненных с 2008 по 2021 г. с госпитальной летальностью 6,0% во всей оперированной когорте, снизившейся в течение последних 4 лет до 1,1%.

Целью настоящей работы было изучить динамику роста корня неоаорты и эволюцию неоаортальной регургитации в процессе десятилетнего наблюдения за пациентами, перенесшими анатомическую коррекцию ТМА в нашем госпитале.

Материал и методы

Ретроспективному анализу были подвергнуты данные историй болезни и амбулаторных карт 157 пациентов с ТМА, перенесших операцию артериального переключения в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова» в период с декабря 2008 по декабрь 2019 г. Демографические и периоперационные данные обследованных пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические и периоперационные данные больных

Медиана продолжительности отдаленного наблюдения составила 4,4 (0,2—10,9) года. За период наблюдения повторных хирургических вмешательств, связанных с дилатацией корня неоаорты и недостаточностью неоаортального клапана, в исследуемой когорте пациентов зафиксировано не было.

Эхокардиографические данные

Основным диагностическим методом исследования была трансторакальная 2D эхокардиография, выполненная на аппаратах экспертного класса General Electric Vivid 7 и Vivid E95. Все пациенты, включенные в исследование, в течение первого года после операции были осмотрены трижды и далее не реже одного раза в год. Медиана количества повторных измерений неоаортального корня составила 4 (2—12) в расчете на одного пациента.

Мы измеряли линейные размеры неоаортального корня в парастернальной проекции по длинной оси в фазу систолы на трех уровнях (рис. 1):

Рис. 1. Измерения корня неоаорты и восходящей аорты.

Парастернальная проекция, длинная ось левого желудочка. 1 — клапан неоаорты; 2 — синусная часть неоаорты; 3 — синотубулярное соединение неоаорты; 4 — восходящая аорта.

1) неоаортальный клапан — расстояние между шарнирными точками створок клапана;

2) синусная часть корня неоаорты в средней части (максимальный диаметр) — от внутренней поверхности до внутренней поверхности;

3) синотубулярная зона неоаорты — от внутренней поверхности до внутренней поверхности.

Также были выполнены измерения линейных размеров восходящей аорты в той же проекции на уровне бифуркации легочной артерии.

Абсолютные числовые значения, полученные при эхокардиографических измерениях, были проанализированы с помощью калькулятора Z-score, использующего педиатрические референсные значения, опубликованные M. Cantinotti и соавт. [10], и формулу «Haycock» для расчета площади поверхности тела пациента. Мы считали измеренную структуру дилатированной, если рассчитанный параметр Z превышал 2,0.

Выраженность неоаортальной регургитации была оценена нами полуколичественно на основании измерения «vena contracta» струи регургитации с использованием цветового допплеровского картирования потока в парастернальной проекции по длинной оси левого желудочка. Градацию выраженности регургитации осуществляли следующим образом: 0—1 мм (нет/минимальная), 1—4 мм (умеренная; 1 ст.), 4—5 мм (средняя; 2 ст.), 6 и более (выраженная; 3 ст.) [11]. Оценка конечно-диастолического диаметра левого желудочка, периода полуспада регургитирующего спектра (PHT), а также факт наличия ретроградного диастолического потока в проксимальной части нисходящей аорты дополнительно являлись инструментами для дифференцировки умеренной и выраженной регургитации [11—13].

Статистический анализ

Обработка данных была произведена с использованием программы StatPlus (AnalystSoft Inc; version 8). Для сортировки вариационных рядов по признаку соответствия нормальному распределению мы использовали одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Данные, имеющие нормальное распределение, были представлены в виде средних значений и стандартного отклонения; данные, не имеющие нормального распределения — в виде медианы вариационного ряда с указанием минимального и максимального значений. Сравнение средних значений было выполнено с помощью двустороннего t-критерия с проверкой гипотезы равенства дисперсий анализируемых выборок с помощью критерия Ливиня. Сравнение непараметрических вариационных рядов выполнено с помощью U-критерия Mann—Whitney. Анализ свободы от неоаортальной регургитации проведен с помощью метода Kaplan—Meier. Значение p<0,05 принято статистически значимым. Вычисленные для анализируемых линейных размеров корня неоаорты и восходящей аорты величины параметра Z были сгруппированы согласно году послеоперационного наблюдения — средние ежегодные величины были использованы для построения линейной диаграммы. Для адекватного отражения нелинейной прогрессии исследуемой величины во времени была построена логарифмическая линия тренда.

Этические аспекты исследования соответствуют принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Результаты

Динамика размеров корня неоаорты

Средние значения Z-score измерений корня неоаорты и восходящей аорты, предпринятых при последнем амбулаторном визите у каждого из 157 обследованных пациентов, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Средние значения Z-score выполненных измерений (последний визит)

В общей группе неоаортальный клапан был умеренно дилатирован, синусная часть неоаорты была дилатирована более заметно, а линейные размеры синотубулярной зоны и восходящей аорты оказались в пределах нормативных значений (табл. 2).

Вычисленные значения Z для всех измерений согласно году послеоперационного наблюдения позволили изучить динамику линейных размеров корня аорты и восходящей аорты (рис. 2—5):

Рис. 2. Динамика Z-score диаметра фиброзного кольца клапана неоаорты.

Рис. 3. Z-score диаметра синусной части неоаорты.

Рис. 4. Динамика Z-score диаметра синотубулярной зоны неоаорты.

Рис. 5. Z-score диаметра восходящей аорты.

— мы обнаружили, что фиброзное кольцо клапана неоаорты оставалось умеренно дилатированным на протяжении всего периода отдаленного наблюдения, однако тенденции к прогрессу дилатации не наблюдалось, наоборот, линяя тренда была косонисходящей формы (рис. 2);

— мы отметили дилатацию синусной части неоаорты с умеренно выраженным трендом к прогрессу дилатации (рис. 3);

— размеры синотубулярного соединения находились в пределах нормативных значений, достигнув верхней границы нормы только к 10-му году наблюдения. Это подчеркивает и линия тренда, демонстрирующая заметную тенденцию к непропорциональному увеличению диаметра синотубулярной зоны в отдаленном периоде (рис. 4);

— размеры восходящей аорты находились в пределах референсных значений, негативных тенденций изменения ее размеров зафиксировано не было (рис. 5).

Сочетание ТМА с ДМЖП, двустворчатым клапаном легочной артерии, наличие обструкции выводного тракта левого желудочка и коарктации аорты до операции, двухэтапная стратегия хирургического лечения с предшествующим артериальному переключению суживанием ствола легочной артерии не оказывали негативного влияния на размеры клапана неоаорты, синотубулярного соединения и восходящей аорты в нашей когорте пациентов на протяжении периода отдаленного наблюдения. Дилатация синусной части неоаорты была более выражена в группе пациентов, перенесших двухэтапную анатомическую коррекцию ТМА с предшествующим суживанием ЛА (p=0,03), а также у пациентов с исходной обструкцией выводного тракта левого желудочка (p=0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Анализ негативного влияния сочетанной патологии и двухэтапной анатомической коррекции на размеры корня неоаорты и неоаортальную регургитацию

Примечание. Представлены значения p для каждой пары анализируемых признаков. ВТЛЖ — выводной тракт левого желудочка; КоАо — коарктация аорты; СТ-соединение — синотубулярное соединение.

Неоаортальная регургитация

От неоаортальной регургитации на протяжении отдаленного периода наблюдения были свободны 81,3% пациентов. Регургитация первой степени была отмечена у 16,5% (n=26) обследованных. Регургитация более первой и вплоть до 2 ст. включительно диагностирована только у 1,9% (n=3) пациентов. Недостаточности клапана неоаорты больших градаций (более 2 ст.) зарегистрировано не было. Кривые Kaplan—Meier (рис. 6, 7) иллюстрируют прогноз свободы от неоаортальной регургитации первой степени и недостаточности в интервале от первой до второй степени включительно.

Рис. 6. Свобода от неоаортальной регугргитации 1 ст.

Рис. 7. Свобода от неоаортальной регургитации в интервале от 1 до 2 ст.

Фактором риска неоаортальной регургитации первой степени в нашей когорте пациентов была двухэтапная анатомическая коррекция (p=0,0043) (табл. 3). Неоаортальная регургитация в интервале от первой до второй степени включительно была отмечена в группе с двустворчатой морфологией клапана неоаорты (p=0,005).

Обсуждение

Артериальное переключение с использованием корня легочной артерии в качестве неоаортального сегодня является стандартом хирургического лечения пациентов с вентрикуло-артериальной дискордантностью [3, 4]. При этом очевидно, что клапан и корень аорты и легочной артерии не являются гистологически идентичными.

В серии работ коллектив морфологов из госпиталя Leiden под руководством Gittenberger-De Groot A.C. проанализировал структуру нормального корня аорты и корня легочной артерии при транспозиции [14—16]. Авторы отметили прогрессирующее с возрастом уменьшение площади распространения гладкомышечных клеток, особенно в корне легочной артерии, которое не могло быть объяснено только естественными гемодинамическими причинами. Кроме того, количество эластиновых ламелей было заметно меньше в стенке легочной артерии в сравнении с препаратами аорты [15]. K.J. Jenkins и соавт. [17] продемонстрировали, что клапан легочной артерии, который после артериального переключения подвергается системным нагрузкам, в норме имеет более тонкие створки и меньшую плотность эластических волокон, чем клапан аорты.

Отдельное внимание исследователи уделили строению коллагеновой опоры полулунных клапанов. Так, M.M. Bartelings и соавт. [14] в 1998 г. сообщили о наличии «пальцевидных» коллагеновых структур, берущих начало из фиброзных колец клапанов аорты и легочной артерии и закрепляющих корни магистральных артерий в миокарде выводных трактов соответствующих желудочков. S. Lalezari и соавт. [16] в 2009 г. обнаружили, что количество коллагена в корнях магистральных артерий препаратов сердец с ТМА меньше, чем в нормальном сердце. Кроме того, в образцах с ТМА коллаген не распространялся на адвентициальный слой в области фиброзных треугольников полулунных клапанов, как это наблюдалось в обоих артериальных корнях сердца с конкордантной вентрикуло-артериальной связью. В нормальном сердце корень аорты поддерживается миокардом предсердий, выводного тракта левого желудочка и межжелудочковой перегородки, который образует окружающую корень миокардиальную манжету [14]. Изучая трехмерные реконструкции и гистологические срезы сердец с ТМА, S. Lalezari и соавт. [16] показали, что ни один из корней магистральных артерий не поддерживается миокардом предсердий. Оба артериальных корня в сравнении с препаратами нормального сердца расположены более поверхностно, что определяет отсутствие достаточной миокардиальной манжеты. Крепление корней к окружающему миокарду пальцеобразными выступами в препаратах с ТМА было менее обширным и тонким по сравнению с анатомической нормой. Все указанные выше морфологические особенности, по мнению коллектива исследователей из госпиталя Leiden, могут способствовать расширению корня неоаорты после операции артериального переключения.

R. Van der Palen и соавт. [11] в 2019 г. опубликовали клиническое исследование, анализирующее состояние корня неоаорты после артериального переключения, с максимальным отдаленным периодом наблюдения, превышающим 30 лет. Авторы установили, что диаметр клапана и синусной части неоаорты превышает норму на протяжении всего периода отдаленного наблюдения. Кроме того, была отмечена тенденция к прогрессированию дилатации с ростом ребенка, при этом стабилизации размеров неоаортального корня не было зафиксировано и во взрослом возрасте. Несмотря на то, что диаметр синотубулярного соединения неоаорты в этом исследовании оказался близок к верхней границе нормы, тенденция к непропорциональному нарастанию его диаметра также имела место. Факторами риска дилатации корня неоаорты, как установили авторы, были комплексные типы ТМА (сочетание с дефектом межжелудочковой перегородки, аномалия Taussig-Bing) и мужской пол пациента. Результаты нашего исследования с более скромным периодом послеоперационного наблюдения согласуются с результатами работы Van der Palen и соавт. в отношении негативной динамики диаметра синусной части и синотубулярного соединения неоаорты. Однако, несмотря на превышение референсных значений, дилатация фиброзного кольца клапана неоаорты на протяжении времени наблюдения не прогрессировала. Мы не выявили влияния сочетания ТМА и ДМЖП на размер корня неоаорты в послеоперационном периоде, а пациенты с аномалией Taussig-Bing не были включены нами в анализируемую группу.

M.L. Schwartz и соавт. [18] изучили развитие дилатации корня неоаорты и неоаортального клапана после артериального переключения. Они установили, что значимая дилатация и недостаточность неоаортального клапана со временем прогрессируют, но редко приводят к повторной операции. Предшествующее артериальному переключению суживание легочной артерии в их работе было фактором риска дилатации корня неоаорты. К аналогичным выводам пришли J. Losay и соавт. [19] из госпиталя Marie Lannelongue. Анализ наших данных также позволил установить негативное влияние суживания легочной артерии, предшествующего артериальному переключению, на степень выраженности дилатации синусной части неоаорты и недостаточности неоаортального клапана, которая при этом не превышала умеренную. Эти наблюдения были отражены и в настоящем исследовании, и в ранее опубликованной работе нашего коллектива [20].

M. Lo Rito и соавт. [9] из Birmingham обнаружили отчетливое нарастание частоты и выраженности регургитации на неоаортальном клапане спустя 15 лет после операции. У 20% пациентов, обследованных через 20 лет после артериального переключения, была отмечена недостаточность неоаортального клапана второй и более степени. При этом на момент публикации исследования количество операций замены клапана неоаорты составляло в этой серии всего 1,6%. В 2017 г. V. Vida и European Congenital Heart Surgeons Association (ECHSA) Study Group, проанализировавшие исходы 7591 операции артериального переключения, выполненной в Европейских клиниках, сообщили, что количество реально выполненных повторных операций при неоаортальной недостаточности и дилатации корня неоаорты не превышало 1% [21]. Тем не менее, M. Hazekamp в рецензии на статью M. Lo Rito и соавт. отметил, что у пациентов, перенесших артериальное переключение, в связи с отсутствием тенденции к стабилизации размеров неоаортального корня в зрелом возрасте наблюдается лавинообразный рост числа показаний к повторным операциям в клиниках, имеющих опыт 30 и более лет наблюдения за такими пациентами [22]. Увеличение размера корня неоаорты на каждый миллиметр значительно увеличивает опасность, по крайней мере, умеренной регургитации. Исследователи из госпиталя Leiden полагают, что в этой группе пациентов важным механизмом, лежащим в основе неоаортальной недостаточности, является нарушение коаптации створок из-за увеличения размеров корня неоаорты и, что особенно важно, синотубулярного соединения [11].

В серии обследованных нами пациентов на протяжении 10,9 года отдаленного наблюдения неоаортальная регургитация в интервале от первой до второй степени включительно была зафиксирована только у 3 (1,9%) пациентов. При этом фактором риска ее развития была только двустворчатая морфология клапана неоаорты. Интересно, что в работе Van der Palen и соавт. [11] двустворчатая морфология нативного легочного клапана не была связана с неоаортальной регургитацией, на основании чего авторы предположили, что компетентный двустворчатый клапан легочной артерии сам по себе не является противопоказанием для артериального переключения, если речь идет о долгосрочной функции клапана неоаорты. Факторами риска неоаортальной регургитации коллектив из госпиталя Leiden считает комплексные типы ТМА и возраст пациента старше 6 мес на момент артериального переключения.

Ограничения исследования

Настоящее исследование выполнено в условиях одного стационара, ограничено ретроспективным характером сбора проанализированных данных и длительностью послеоперационного наблюдения. В исследование не были включены данные пациентов с комплексными вариантами ТМА. Изучение отдаленных результатов операции артериального переключения в настоящее время является проспективным процессом, анализ данных будет нами продолжен. Основным методом исследования была трансторакальная 2D эхокардиография. Неоаортальная регургитация была оценена полуколичественными, хорошо описанными в литературе методами [11—13]. Однако сведения, полученные с помощью магнитно-резонансной томографии в этой группе пациентов, могут способствовать дальнейшему детальному изучению гемодинамических факторов, влияющих на геометрию неоаортального корня, и точной оценке выраженности неоаортальной регургитации.

Заключение

В популяции обследованных нами пациентов с ТМА, перенесших операцию артериального переключения, наблюдали умеренную дилатацию клапана неоаорты без тенденции к прогрессированию и дилатацию синусной части неоаорты с умеренной тенденцией к прогрессированию в сроки до 10 лет послеоперационного наблюдения. Диаметр синотубулярной зоны оставался в референсной зоне с заметной тенденцией к нарастанию линейных размеров. от неоаортальной недостаточности более 1 ст. свободны 98,1% обследованных. Дилатация синусной части неоаорты была связана с предшествующим артериальному переключению суживанием ствола легочной артерии, а также с наличием исходной обструкции выводного тракта левого желудочка. Фактором риска неоаортальной регургитации первой степени в нашей когорте пациентов была двухэтапная анатомическая коррекция. Регургитация на неоаортальном клапана в интервале от первой до второй степени включительно была во многом связана с двустворчатой морфологией клапана неоаорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.