Влияние дородовой диагностики на непосредственные результаты лечения новорожденных с транспозицией магистральных артерий в казахстанской популяции

Пренатальная ультразвуковая диагностика (ПД) является важным инструментом раннего выявления критических врожденных пороков сердца (ВПС) во многих странах [1]. Изучение ее влияния на хирургические исходы по-прежнему остается актуальной проблемой, решение которой позволит улучшить оказываемую помощь [2, 3]. Использование ПД является обоюдоострым инструментом влияния как на выживаемость новорожденных, так и на рождаемость детей с ВПС, с одной стороны, помогая в организации помощи новорожденным, с другой — способствуя росту количества прерванных беременностей [4—6]. ПД выявляет наиболее сложные морфологические формы ВПС [7—10], что может объяснять отсутствие ее однозначного положительного влияния на результаты хирургического лечения. Дородовая диагностика может снижать периоперационную летальность среди пациентов с некоторыми критическими ВПС. Однако статистически значимое снижение летальности отмечается лишь у пренатально диагностированных пациентов с транспозицией магистральных артерий (ТМА), что связано как с ранней стабилизацией их состояния, отсутствием ацидоза и более высоким уровнем насыщения кислорода, так и с более ранними сроками их оперативного лечения [11]. На результаты хирургического лечения критических ВПС могут оказывать влияние географические, социально-экономические и иные факторы [12]. Площадь Республики Казахстан (РК) составляет 2 724 900 км² [13]. Плотность населения соответствует 7,1 человек/км², а коэффициент суммарной рождаемости — 2,84 рождений на 1 женщину [14]. Дородовое обследование беременных в РК проводится в рамках трех декретированных ультразвуковых исследований [15], прерывание беременности по медицинским показаниям разрешено в сроке гестации до 22 нед. ННКЦ является головным кардиохирургическим центром в РК, где ежегодно выполняется около 500 операций у детей. Частота ранних осложнений после операции артериального переключения (АП) колеблется от 12% при «простом» АП до 39% при «сложном» АП. К осложнениям после АП относятся неврологический дефицит, острая почечная недостаточность с необходимостью диализа на момент выписки, дыхательная недостаточность, требующая трахеостомии, механическая поддержка (экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), интрааортальная баллонная контрпульсация, имплантация ассист-девайса), аритмии, требующие имплантации ЭКС, незапланированные операции с использованием искусственного кровообращения (ИК), пликация диафрагмы ввиду пареза/паралича диафрагмы, медиастинит с необходимостью ревизии средостения, незапланированные операции без ИК, незапланированные экстракардиальные операции [16].

Цель исследования: оценить влияние дородовой диагностики на непосредственные результаты лечения новорожденных с ТМА в головном кардиохирургическом центре, функционирующем в стране с обширной территорией и низкой плотностью населения.

В ретроспективное одноцентровое исследование включены 149 новорожденных, последовательно пролеченных в ННКЦ в период 2012—2020 гг. Двое больных умерли на дооперационном этапе, 147 новорожденным была выполнена операция АП. В исследование были включены новорожденные в возрасте ≤28 дней с диагнозом ТМА и сопутствующими дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП), патологией дуги аорты, имевшие показания для АП. Критериями невключения были возраст >28 дней, наличие аномалии Тауссиг—Бинга и стеноза легочной артерии (ЛА). Пациенты были разделены на две группы: диагностированные пренатально (ПреН, n=89) и диагностированные постнатально (ПостН, n=60). Первичной конечной точкой являлась госпитальная летальность — наступление летального исхода в течение всей госпитализации (с учетом умерших до операции) (%). Были выбраны следующие вторичные конечные точки: частота послеоперационных осложнений (%), доля совокупных послеоперационных осложнений (%), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, пребывание в отделении интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре. Доля совокупных послеоперационных осложнений учитывает все возникшие осложнения (летальные и нелетальные, изолированные и множественные) и высчитывается как отношение совокупного количества осложнений к числу прооперированных пациентов. Частота послеоперационных осложнений учитывает лишь число пациентов, у которых возникли нелетальные осложнения. Оба умерших до операции пациента входили в группу ПреН, при вычислении периоперационных параметров данные этих пациентов были исключены из расчетов.

Среди новорожденных преобладали мальчики (67,1%). Сопутствующая врожденная патология была выявлена у 4% пациентов с ТМА. Дети были рождены преимущественно после повторных беременностей и предшествующих родов женщинами в возрасте 27 (18—40) лет, в 70,3% случаев путем естественных родов (табл. 1).

Таблица 1. Демографические данные

Примечание. * — нет данных 11 пациентов.

Наиболее частым сопутствующим диагнозом был ДМЖП, встречаемость которого составила 25,5%; аномалии коронарных артерий наблюдали у 18,92% пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания

Примечание. * — нет данных 1 пациента.

Организация помощи новорожденным. Во время пренатального консилиума, проводившегося после подтверждения диагноза ТМА двумя независимыми экспертами по фетальной эхокардиографии (ЭхоКГ), всем семьям рекомендовали пролонгировать беременность. Родоразрешение организовывали в родовспомогательных учреждениях г. Астана. После родов проводили ЭхоКГ, оценивали размеры открытого овального окна (ООО) и открытого артериального протока, планово назначали инфузию простагландина E1. Баллонную атриосептостомию (БАС) у всех пациентов, родившихся в Астане, проводили после перевода в ННКЦ. У пациентов, родившихся вне Астаны, БАС проводили как по месту рождения — в региональных кардиохирургических центрах, так и после перевода в условиях ННКЦ. После стабилизации состояния новорожденных, родившихся вне пределов Астаны, транспортировали в ННКЦ посредством санитарной авиации с привлечением специализированных кардиореаниматологических бригад. После поступления в ННКЦ для определения газового состава проводили забор крови из центральной/пупочной вены, выполняли повторную ЭхоКГ с целью оценки анатомии и уточнения показаний к БАС. Критерием для выполнения экстренной БАС являлось наличие рестриктивного ООО (≤4 мм), сатурации <75% в сочетании с наличием метаболического ацидоза и гиперлактатемии.

Оперативное вмешательство. АП проводили в условиях умеренной гипотермии с использованием теплой кровяной кардиоплегии (2012—2015 гг.) и кардиоплегии по del Nido (2016—2020 гг.). Коронарные артерии реимплантировали с участками прилежащей стенки аорты, ЛА реконструировали двумя заплатами из аутоперикарда, обработанного 0,6% раствором глутарового альдегида. Завершение ИК осуществляли после 15—20-минутной модифицированной ультрафильтрации.

Статистический анализ. Нормальность распределения признаков определяли с помощью W-критерия Шапиро—Уилка. Непрерывные переменные представлены: при нормальном распределении в виде арифметического среднего и стандартного отклонения (M±σ); при несоответствии стандартному распределению в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25%; Q75%). Сравнительный анализ количественных переменных с нормальным распределением проводили с помощью критерия Стьюдента, при неправильном распределении — с помощью U-критерия Манна—Уитни. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для проверки независимости категориальных переменных применяли критерий χ² или точный критерий Фишера. Для расчетов использовали статистическую программу MedCalc Software (Бельгия).

До родов были выявлены 89 (59,7%) из 149 новорожденных с ТМА. Формулировка пренатального диагноза была известна у 88 (98,9%) из 89 больных, а срок установки первоначального диагноза был задокументирован у 76 (85,4%) из 89 пациентов. По срокам установки пренатального диагноза новорожденные распределились следующим образом: скрининг I триместра — 1 (1,3%) из 76, скрининг II триместра — 40 (52,6%) из 76, скрининг III триместра — 35 (46,1%) из 76. До 22-й недели беременности были диагностированы 23 (30,3%) из 76 новорожденных. Пренатальный диагноз полностью совпал с постнатальным у 71 (80,7%) из 88 пациентов.

Группы не отличались по базовым, акушерским, демографическим и анатомическим данным (табл. 3). Пренатальная диагностика ТМА не привела к увеличению доли кесарева сечения в качестве способа родоразрешения (21,4% в группе ПреН против 16,7% в группе ПостН, p=0,5). Доля пациентов, родившихся в г. Астана, была выше среди пренатально диагностированных больных (p<0,001). Данное наблюдение свидетельствует о том, что в случае установки пренатального диагноза ТМА родители делают выбор в пользу операции.

Таблица 3. Базовые и демографические данные пациентов до поступления в ННКЦ

Примечание. * — нет данных 5 и 6 пациентов соответственно.

На момент поступления в группе ПреН отмечались повышенные значения сатурации, измеренной в крови из центральной/пупочной вены (p=0,04), а также более частый лактатацидоз, что выражалось в повышенном уровне лактата (p=0,01) и негативных значениях BE (p=0,01). Среди пациентов, которым БАС выполняли в ННКЦ, преобладали пациенты из группы ПреН (p=0,01). Ни одному из больных в группе ПреН не выполняли БАС до госпитализации в ННКЦ, а в группе ПостН доля таких пациентов составила 23,3%. БАС в день поступления значимо чаще выполняли в группе ПреН (p=0,04). Несмотря на то что 2 пациента из группы ПреН умерли в дооперационном периоде, группы значимо не отличались по доле операций АП (p=0,5) (табл. 4).

Таблица 4. Данные дооперационного периода

Примечание. * — проба из центральной/пупочной вены.

Пациенты в группе ПреН были моложе: на 5 дней на момент поступления (p<0,001) и на 3 дня на момент операции (p=0,01). Доля пациентов, прооперированных в возрасте до 7 дней, в группе ПреН составила 41,4% против 16,7% в группе ПостН (p=0,01). Не выявлены отличия по основным интраоперационным данным: времени ИК (p=0,2), времени пережатия аорты (p=0,05), кровопотере (p=0,5), количеству процедур ЭКМО (p=0,9). Продолжительность пролонгированной стернотомии была на 1 день больше в пренатальной группе (p=0,02), что может быть связано с более длительным отеком средостения у более юных пациентов (табл. 5).

Таблица 5. Периоперационные данные

Примечание. * — исключены 2 пациента, умершие до операции.

Послеоперационный период протекал осложненно у 41 (27,9%) из 147 пациентов, у 1 пациента развилось 5 осложнений, у 5 — по 3 осложнения, у 9 — по 2 осложнения, у 26 — по 1 осложнению. Доля совокупных послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде составила 64 (43,5%) из 147 пациентов. Наиболее частыми осложнениями были острая почечная недостаточность и сепсис (10,2% в обоих случаях) (табл. 6). Различия по встречаемости данных двух осложнений в обеих группах были незначимы. Имплантацию ЭКМО мы не рассматривали в качестве отдельного осложнения, учитывая в структуре послеоперационных осложнений причины, послужившие показанием для экстракорпоральной поддержки: инфаркт миокарда (n=5), остановку сердца (n=1), сепсис (n=1) (см. табл. 6).

Таблица 6. Структура послеоперационных осложнений

Совокупные послеоперационные осложнения превалировали в постнатальной группе (34,5 и 56,7% соответственно, p=0,01). Группы не различались по 30-дневной послеоперационной (5,6% против 5%, p=0,7) и госпитальной (10,1% против 10%, p=0,7) летальности; частоте послеоперационных осложнений (26,4% против 30% p=0,7); доле пролонгированной стернотомии (23% против 25%, p=0,9); продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде (p=0,9); продолжительности инотропной поддержки в послеоперационном периоде (p=0,9); длительности пребывания в стационаре (p=0,3) и отделении интенсивной терапии (p=0,4) (табл. 7).

Таблица 7. Исходы после лечения

Исследования о влиянии ПД на результаты оперативного лечения критических ВПС показывают разноречивые результаты в разных странах [17]. Выявляемость плодов с ТМА во время скринингового ультразвукового исследования варьирует от 8 до 42% [18]. В исследуемой когорте, в которой произошло аккумулирование большинства новорожденных, пренатально диагностированных в РК за 9-летний период, отмечается приемлемый уровень дородовой диагностики. Доля выявленных пациентов составила 59,7%, а полное совпадение пре- и постнатального диагнозов — 80,7%, что сопоставимо с данными из испанской популяции, где точность пренатального диагноза при первоначальном выставлении диагноза составляет 84% и возрастает до 93,6% при проведении последней фетальной ЭхоКГ [19].

Нам не удалось доказать преобладание среди пренатально диагностированных пациентов наиболее сложных морфологических форм ТМА. Несмотря на превалирование в группе ПреН пациентов как с сопутствующим ДМЖП (30,3% против 18,3% в группе ПостН), так и с патологией дуги аорты (4,5% против 1,7% в группе ПостН), различия не были статистически значимыми (p=0,1 и p=0,6 соответственно). Обе группы также не отличались по доле пациентов с рестриктивным ООО (41,6% в группе ПреН, 41,7% в группе ПостН, p=0,8) и аномалиями коронарных артерий (15,9% в группе ПреН, 21,7% в группе ПостН, p=0,5).

Доля пациентов, родившихся в г. Астана, была статистически значимо выше среди пренатально выявленных больных (78,7% против 6,7%, p<0,001). При желании родителей лечить ребенка ПД может способствовать рождению детей вблизи кардиохирургического центра. До 22-й недели беременности были диагностированы 30,3% новорожденных, что вкупе с превалированием среди пренатально диагностированных пациентов новорожденных, родившихся в Астане, косвенно говорит о готовности казахстанских семей заботиться о детях с ТМА.

На момент госпитализации среди пренатально диагностированных пациентов отмечается тенденция к развитию лактатацидоза, что противоречит ранее опубликованным данным [20]. Данное наблюдение может объясняться тем фактом, что в группе ПреН не было ни одного новорожденного, которому БАС была бы выполнена до госпитализации в ННКЦ, а в группе ПостН доля таких пациентов составила 23,3%. БАС в день поступления чаще выполняли в группе ПреН (p=0,04), что вкупе с вышеописанной тенденцией к развитию лактатацидоза в группе ПреН косвенно свидетельствует о более тяжелом состоянии новорожденных из группы ПреН на момент поступления. Пациенты из группы ПреН пребывали в стационаре на 1 день дольше до операции (p=0,01), что косвенно подтверждает устойчивую стабилизацию их состояния после БАС. Доля пациентов, прооперированных на 1-й неделе жизни, превалировала в группе ПреН (41,4% против 16,7% в группе ПостН, p=0,01). Учитывая многочисленные работы, указывающие на необходимость АП в ранние сроки [21, 22], можно констатировать, что в изучаемой когорте ПД способствовала проведению операций АП в течение 1-й недели жизни. Совокупные послеоперационные осложнения превалировали в постнатальной группе (34,5% в группе ПреН, 56,7% в группе ПостН, p=0,01), что может объясняться более юным возрастом пренатально диагностированных пациентов, левые желудочки которых на момент операции в меньшей степени подверглись инволюции. Это наблюдение коррелирует с ранее опубликованными данными [23]. Группы не различались по 30-дневной (5,6% в группе ПреН, 5% в группе ПостН, p=0,7) и госпитальной (10,1% в группе ПреН, 10% в группе ПостН, p=0,7) летальности. Опубликованные ранее данные как подтверждают [2, 24], так и опровергают [3, 23, 25] полученные в исследовании результаты.

Данные факты косвенно указывают на несовершенство системы оказания помощи новорожденным с ТМА в Казахстане. Следует уделять особое внимание выявлению плодов с признаками рестриктивного ООО (угол отклонения первичной перегородки <30°, фиксированная первичная перегородка, гипермобильная первичная перегородка) [26], а также своевременно диагностировать порок после рождения. Необходимо заблаговременно передавать данные о предстоящем рождении ребенка с ТМА и возможной рестрикции ООО в кардиоцентры, где следует организовывать мобильные бригады, способные выполнять БАС в течение 48 ч по месту нахождения ребенка [19]. Устранение имеющихся недостатков и оптимизация алгоритмов неонатальной помощи позволят улучшить результаты исходно среди пациентов с пренатально диагностированной ТМА, а после применения апробированных протоколов — среди новорожденных с другими критическими ВПС.

Исследование является одноцентровым и ретроспективным. В него входят лишь пациенты, госпитализированные в ННКЦ, в нем не учитываются как элиминированные плоды и выкидыши, так и новорожденные, не диагностированные после рождения. Нам не удалось собрать эхокардиографические данные, отражающие степень инволюции ЛЖ на момент операции. Полученные данные отражают лишь распределение параметров в данной когорте пациентов и не могут быть в полной мере экстраполированы на всю популяцию, что требует дальнейших исследований, основанных на данных из общеказахстанского реестра ВПС.

Дородовая диагностика ТМА в условиях страны с обширной территорией и низкой плотностью населения не влияет как на госпитальную летальность новорожденных с ТМА, так и на 30-дневную летальность после АП, но может благоприятствовать рождению детей вблизи кардиохирургического центра, способствует как выполнению операции на 1-й неделе жизни, так и уменьшению доли совокупных послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.