Хирургическое лечение больной с фиброзно-мышечной дисплазией и двусторонними аневризмами внутренних сонных артерий

Среди всех хирургических заболеваний сонных артерий аневризмы экстракраниальных артерий являются причиной оперативных вмешательств только в 0,1—2% случаев в мире [1, 2]. Клинические проявления аневризм сонных артерий могут быть различными. У большинства больных при малых размерах аневризмы течение заболевания бессимптомное. У некоторых пациентов данная патология может быть причиной нарушений мозгового кровообращения и летальных исходов [3].

Основными методами исследования пациента с подозрением на аневризму сонной артерии являются: дуплексное сканирование, которое является скрининговым и позволяет обнаружить наличие мешотчатого образования в проекции сосуда с кровотоком в полости аневризмы турбулентного характера, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография) или рентгеноконтрастная ангиография, которые позволяют установить взаимоотношение аневризмы с окружающими тканями и органами, ее размер, протяженность, ход приносящего сосуда [4].

Единственным общепризнанным методом лечения данной группы пациентов является хирургический. Существуют различные способы открытого хирургического лечения данной патологии: резекция аневризмы с анастомозом «конец-в-конец», протезирование сонной артерии аутовеной или синтетическим протезом [5].

Однако при использовании синтетических протезов риск инфекционных осложнений значительно выше, чем при пластике собственными тканями [6, 7].

В последнее время активно развиваются эндоваскулярные методы лечения аневризм сонных артерий, включающие окклюзию приносящего сосуда, эмболизацию спиралями с поддержкой стентом (баллоном) или без него, стентирование металлическим стентом или стент-графтом [8].

Однако сочетание аневризмы с патологической извитостью является противопоказанием к эндоваскулярному лечению [9, 10].

Доказано, что у больных с аневризмами внутренних сонных артерий (ВСА) в сочетании с их патологической извитостью главным патогенетическим звеном являются гемодинамические нарушения [11—13].

В литературе крайне редко встречаются работы с описанием тактики и результатами лечения больных с двусторонними аневризмами ВСА. Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки с двусторонними аневризмами ВСА.

В клинику Самарского государственного медицинского университета на лечение поступила пациентка З., 68 лет. Больную беспокоили жалобы на наличие объемного пульсирующего образования на переднебоковой поверхности шеи справа, дискомфорт и затруднение при глотании.

Появление образования пациентка отметила около 3 лет назад, за медицинской помощью не обращалась. В течение последнего года образование постепенно увеличивалось в размерах, появился дискомфорт при глотании. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия (около 10 лет), систематически не лечилась.

При осмотре: по внутренней поверхности правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети определяется округлое образование размерами 4´3 см, плотноэластической консистенции, пульсирующее, не смещается при пальпации, с гладкой поверхностью. Над образованием выслушивается систолический шум.

При осмотре неврологом констатировано отсутствие очагового неврологического дефицита. Явления компрессионного воздействия на периферические нервы шеи справа и слева отсутствуют.

При мезофарингоскопии отмечалась незначительная асимметрия зева с незначительным провисанием мягкого неба без гиперемии слизистой и смещения гортани.

При ультразвуковом исследовании сонных артерий справа определяется петлеобразная извитость ВСА (линейная скорость кровотока (ЛСК) 0,85 м/с) на расстоянии 3,5 см от входа в череп, в области изгиба выявлена мешотчатая аневризма размерами 20´22 мм, диаметр артерии перед входом в череп составляет 4,2 мм. Слева определяется петлеобразная извитость ВСА (ЛСК 0,92 м/с), в области изгиба выявлена мешотчатая аневризма размерами 5´7 мм, диаметр артерии перед входом в череп — 4,1 мм.

По результатам ангиографии брахиоцефальных артерий и МСКТ-ангиографии определяются патологическая извитость ВСА с двух сторон, мешотчатая аневризма ВСА справа размерами 23´18´23 мм (рис. 1, 2, а), мешотчатая аневризма ВСА слева размерами 5´7´5 мм (рис. 1, 2, б). Данные эхокардиографии, ультразвуковых исследований артерий и вен нижних конечностей, лабораторных исследований без особенностей.

Рис. 1. МСКТ-ангиография, 3D реконструкция до операции.

Стрелками указапны аневризмы обеих ВСА.

Рис. 2. Ангиография брахиоцефальных артерий.

а — аневризма ВСА справа (стрелка); б — аневризма ВСА слева (стрелка).

По результатам проведенного обследования установлен диагноз: аневризматическая болезнь. Мешотчатая аневризма ВСА справа, мешотчатая аневризма ВСА слева. Патологическая извитость ВСА с обеих сторон. Комбинированная (атеросклеротическая, гипертоническая) церебральная ангиопатия. Дисциркуляторная энцефалопатия 1—2 ст., стационарное течение, субкомпенсация. Цереброастенический синдром.

05.12.18 выполнена операция: аневризмэктомия ВСА справа с анастомозом «конец в конец». Доступ выполнен по внутреннему краю правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Определяется извитость и мешотчатая аневризма ВСА (рис. 3, а на цв. вклейке). Аневризматический мешок выделен из рубцовых тканей. Аневризма резецирована вместе с участками измененной ВСА. Сформирован анастомоз между проксимальной и дистальной порциями ВСА по типу «конец в конец» (рис. 3, б на цв. вклейке). Время пережатия сонных артерий составило 16 мин.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии.

а — выделены сонные артерии и аневризма ВСА справа; б — после резекции аневризмы ВСА и формирования анастомоза по типу «конец в конец». 1 — аневризма ВСА; 2 — зона анастомоза.

Выполнено гистологическое исследование фрагмента стенки аневризмы. После стандартной проводки и заливки срезы были окрашены пикрофуксином по Ван Гизону. Препараты изучались с помощью световой микроскопии (микроскоп Leica DM750).

Обнаружены замещение мышечной ткани в медии на плотную соединительную ткань с компактным расположением волокон и небольшим количеством клеточных элементов, атрофия интимы и деструктивные изменения внутренней и наружной эластических мембран (рис. 4 на цв. вклейке). Данные изменения характерны для фиброзно-мышечной дисплазии.

Рис. 4. Микрофотография стенки аневризмы ВСА справа.

1 — интима, 2 — средняя оболочка (медия), 3 — адвентиция (окраска по Ван Гизону, ×200).

При контрольном ультразвуковом исследовании после операции сонные артерии справа без особенностей, ЛСК в ВСА 0,86 м/с, объемная скорость кровотока 355 мл/мин. МСКТ-ангиография без особенностей.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной мезофарингоскопии асимметрии глотки не выявлено, жалоб на дискомфорт при глотании нет. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации по приему дезагрегантов, статинов, нестероидных противовоспалительных средств, дальнейшей госпитализации для хирургического лечения по поводу мешотчатой аневризмы ВСА с контралатеральной стороны.

Через 3 мес пациентка госпитализирована для хирургического вмешательства с другой стороны. 19.03.19 выполнена аневризмэктомия ВСА слева с анастомозом по типу конец в конец (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Интраоперационные фотографии.

а — выделены сонные артерии и аневризма ВСА (стрелка); б — после резекции аневризмы ВСА и формирования анастомоза по типу «конец в конец» (стрелка).

При гистологическом исследовании стенки артерии в зоне аневризмы слева наблюдаются замещение мышечной ткани в медии на плотную соединительную ткань, атрофия интимы и деструктивные изменения внутренней и наружной эластических мембран (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Микрофотография стенки аневризмы ВСА слева.

1 — интима, 2 — средняя оболочка (медия), 3 — адвентиция (окраска по Ван Гизону, ×200).

При ультразвуковом исследовании на 7-е сутки после операции сонные артерии слева без особенностей, ЛСК в ВСА 0,81 м/с, объемная скорость кровотока 324 мл/мин.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

При динамическом наблюдении больной через 6 мес реконструированные артерии проходимы, рестенозов в зонах реконструкций нет.

МСКТ-ангиография через 6 мес представлена на рис. 7. Зоны операций без особенностей.

Рис. 7. МСКТ-ангиография (3D реконструкция) при контрольном исследовании через 6 мес.

Зоны анастомозов указаны стрелками.

В настоящее время существуют несколько способов оперативного лечения аневризм сонных артерий, но далеко не все из них применимы при сочетании данной патологии с патологической извитостью. Активное развитие в последние годы получило направление имплантации стент-графтов при аневризмах сонных артерий различных локализаций. Авторы отмечают высокую эффективность метода [14, 15].

Несомненными достоинствами эндоваскулярной техники являются малая инвазивность, быстрота выполнения, отсутствие периода выключения сонных артерий из кровотока. При этом метод не лишен таких недостатков, как появление эндоликов, возможное перекрытие графтом значимых ветвей, ограниченная гибкость стент-графта [16]. Кроме этого, нет достаточного количества наблюдений пациентов в отдаленном периоде, свидетельствующих об эффективности эндоваскулярного лечения.

В представленном клиническом наблюдении наличие патологической извитости у пациентки с аневризмой ВСА явилось противопоказанием к эндоваскулярному методу лечения [9, 10].

Важным фактором в выборе правильного метода лечения у больной стало то, что причиной аневризмы ВСА была фиброзно-мышечная дисплазия. Имплантация стент-графта при данной патологии могла привести к развитию раннего рестеноза зоны реконструкции из-за воспаления стенки артерии [17, 18].

По мнению большинства авторов, единственным методом реконструкции, позволяющим добиться хороших отдаленных результатов у больных с подобной патологией, является открытая операция с использованием собственных тканей [11—13, 19]. Мы полностью поддерживаем эту точку зрения. Именно открытые операции были выполнены у этой пациентки.

Кроме того, для обеспечения длительной проходимости сосуда и стихания воспалительного процесса в стенке артерии, по утверждению ряда авторов, необходима длительная послеоперационная терапия статинами и нестероидными противовоспалительными средствами [19]. Важность данного послеоперационного условия мы подтвердили приведенным клиническим наблюдением.

У больных с аневризмой ВСА причиной последней может быть фиброзно-мышечная дисплазия. Этим больным необходимо выполнять только открытые реконструктивные операции с использованием собственных тканей, проводить патогистологическое исследование и обязательно назначать противовоспалительную терапию в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.