Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Казанцев А.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Богомолова А.В.

Кемеровское областное патологоанатомическое бюро, Кемерово, Россия

Бурков Н.Н.

МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия

Баяндин М.С.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Грищенко Е.В.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Гусельникова Ю.И.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Лидер Р.Ю.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Миронов А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Морфология рестеноза после классической каротидной эндартерэктомии с применением заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда

Авторы:

Казанцев А.Н., Богомолова А.В., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Грищенко Е.В., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Миронов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1): 68‑71

Просмотров: 597

Загрузок: 7

Как цитировать:

Казанцев А.Н., Богомолова А.В., Бурков Н.Н., Баяндин М.С., Грищенко Е.В., Гусельникова Ю.И., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Морфология рестеноза после классической каротидной эндартерэктомии с применением заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):68‑71.
Kazantsev AN, Bogomolova AV, Burkov NN, Bayandin MS, Grishchenko EV, Guselnikova YuI, Lider RYu, Mironov AV. Morphological features of restenosis after carotid endarterectomy with diepoxide-treated xenopericardial patch angioplasty. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2020;13(1):68‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20201301168

?>

В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является наиболее распространенной операцией, направленной на профилактику неблагоприятных церебральных ишемических событий [1, 2]. Согласно действующим рекомендациям, госпитальная летальность в клинике, в которой выполняется КЭЭ, не должна превышать 3%, а показатель «летальность + осложнения» — 6% [1—4]. Под осложнениями подразумеваются прежде всего такие неблагоприятные события, как инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения / транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА) [5, 6]. Однако о критериях допустимого количества рестенозов не сообщается [1, 2, 5, 6].

Рестеноз (стеноз более 50%) после КЭЭ встречается в 6—36% случаев на протяжении 12 мес наблюдения после операции [1, 2]. Несколько исследований продемонстрировали временной компонент данного состояния, предполагая, что ранний рестеноз (менее 3 лет) вызывается миоинтимальной гиперплазией, а поздний (более 3 лет) является следствием рецидивирующего атеросклероза [1—5]. Рестеноз внутренней сонной артерии (ВСА) после КЭЭ является осложнением, которое может привести к развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [3].

Известны две наиболее часто применяемые методики КЭЭ: «классическая» с пластикой зоны реконструкции заплатой и эверсионная. Европейское общество сосудистой хирургии и Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов рассматривают первый вариант реконструктивной операции в качестве эталонного [1, 2].

Результаты рандомизированных контролируемых исследований по эффективности использования разных заплат (политетрафторэтилен, дакрон, бычий перикард) для классической КЭЭ показали широкий спектр осложнений в отдаленном послеоперационном периоде с одинаковой частотой [1—3]. Следовательно, используемые на сегодняшний день заплаты не могут в полной мере удовлетворить потребности сосудистой хирургии, что делает необходимым разработку новых материалов и подходов к созданию эффективных сосудистых заплат.

На сегодняшний день нет данных о механизмах и частоте формирования рестеноза при применении заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда.

В рамках настоящей работы представлены два клинических случая развития рестеноза в разные сроки после классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Продемонстрированы данные гистологического исследования.

Пациент № 1. Женщина, 81 год. В 2012 г. перенесла классическую КЭЭ справа с имплантацией заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Спустя 7 лет выявлен рестеноз в зоне реконструкции, подтвержденный данными мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТ АГ) (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ АГ брахиоцефальных артерий: 1 — внутренняя сонная артерия; 2 — зона рестеноза; 3 — общая сонная артерия.

Пациентке выполнена КЭЭ справа с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Послеоперационный период протекал без особенностей. По результатам контрольного цветного дуплексного сканирования (ЦДС) признаков рестеноза/тромбоза выявлено не было. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после вмешательства. По результатам гистологического исследования субстрата в зоне сужения артерии причиной рестеноза явилось прогрессирование атеросклероза (рис. 2).

Рис. 2. Гистологическое исследование зоны рестеноза: А — окраска по Ван Гизону; Б — окраска гематоксилин-эозином. 1 — крупноочаговый склероз; 2 — отложение атероматозных масс; 3 — лимфоидная инфильтрация.

Пациент № 2. Мужчина, 69 лет. 24 октября 2018 г. перенес КЭЭ справа с имплантацией заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Через 9 мес после вмешательства по данным МСКТ АГ выявлен рестеноз в зоне реконструкции (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ АГ брахиоцефальных артерий: 1 — внутренняя сонная артерия; 2 — зона рестеноза; 3 — общая сонная артерия.

Пациенту выполнена КЭЭ справа с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Послеоперационный период протекал без особенностей. По результатам контрольного ЦДС признаков рестеноза/тромбоза выявлено не было. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после вмешательства. По результатам гистологического исследования субстрата в зоне сужения артерии причиной рестеноза явилось прогрессирование атеросклероза (рис. 4).

Рис. 4. Гистологическое исследование зоны рестеноза: А — окраска по Ван Гизону; Б — окраска гематоксилин-эозином. 1 — очаговый склероз; 2 — отложение атероматозных масс; 3 — скопление ксантомных клеток; 4 — лимфоидная инфильтрация.

Обсуждение

Ввиду отсутствия данных мировой литературы о результатах применения заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда, а также редкости формирования рестеноза после КЭЭ настоящая работа является весьма актуальной. Отсутствие в действующих рекомендациях официальной статистики о частоте данной патологии подчеркивает единичность ее случаев. Данная тенденция создает затруднения при выборе материала для пластики зоны реконструкции [1—3].

Рестенозы имеют тенденцию к развитию в первые 6—12 мес после первичной КЭЭ и обычно связаны с неоинтимальной гиперплазией [5, 7—9]. Поражения, развивающиеся через 24—36 мес, представляют собой рецидив атеросклеротического процесса [6—9]. Причину развития рестеноза в переходный период между 12 и 24 мес можно установить только интраоперационно при повторном вмешательстве [5—9]. В нашей работе во всех случаях причиной патологии стало прогрессирование атеросклероза, что может говорить о протективном механизме применения заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда в отношении гиперплазии неоинтимы. При этом наиболее объективно причину можно было установить только по данным гистологического исследования. С другой стороны, наше наблюдение противоречит выводам других исследований, поскольку в одном случае рестеноз сформировался в среднеотдаленном послеоперационном периоде по причине прогрессирования атеросклероза, а не гиперплазии неоинтимы, как это предполагают зарубежные коллеги [7—9].

По нашему мнению, предпосылками к ранней потере просвета сосуда, связанной с гиперплазией неоинтимы, являются технические особенности первичной КЭЭ: сужение артерии в результате наложения вторичных швов, имплантация длинной заплаты (более 10 см) ввиду протяженности атеросклеротического поражения, местное воспаление, обусловленное самой заплатой [3, 5, 6]. В рамках представленных клинических случаев были имплантированы заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда со стандартными размерами (длина 5 см, ширина 8 мм). Операция выполнялась одним и тем же хирургом. При анализе хода первичного вмешательства все технические недочеты были исключены.

На сегодняшний день для изготовления сосудистых заплат часто используют ксеногенные материалы: бычий перикард, подслизистую оболочку тонкого кишечника свиньи. Заплаты из бычьего перикарда широко применяют при КЭЭ, поскольку они обладают легкой доступностью, износостойкостью, минимальным кровотечением из проколов по сравнению с аутовеной [10—13]. Однако использование сшивающих агентов на основе глутарового альдегида для стабилизации биоматериала провоцирует его кальцификацию [14]. Альтернативным способом консервации ксеноперикарда является обработка диглицидиловым эфиром этиленгликоля. В эксперименте на собаках c реконструкцией сонной артерии с помощью заплат из бычьего перикарда, консервированного диэпоксисоединениями, было показано отсутствие клеточной реакции на имплантат, а также сохранение целостности материала за период исследования 11 мес [14]. Несмотря на высокую эффективность заплаты из диэпоксиобработанного ксеноперикарда, работ, посвященных его применению и случаям рестенозов, в настоящее время продемонстрировано не было, что вызывает высокий интерес к его использованию [3, 5, 7, 13, 14]. До сих пор не существует четких показаний к выбору определенного типа материала для закрытия артериотомного дефекта при КЭЭ ввиду дефицита достаточного количества исследований, демонстрирующих эффективность тех или иных материалов для пластики сонных артерий [1—3, 5, 6].

Заключение

На примере представленных клинических случаев продемонстрированы гистологические доказательства основной причины рестеноза в среднеотдаленные и отдаленные сроки наблюдения после классической КЭЭ — прогрессирования атеросклероза. Представлено современное состояние проблемы выбора материала для реконструкции сонных артерий. Проанализированы преимущества и недостатки разных типов биологических заплат для закрытия артериотомного дефекта.

Участие авторов:

Написание статьи — А.Н. Казанцев.

Гистологическое исследование — А.В. Богомолова.

Концепция и дизайн — Н.Н. Бурков.

Подготовка иллюстраций — М.С. Баяндин.

Обзор зарубежной литературы — Е.В. Грищенко.

Обзор отечественной литературы — Ю.И. Гусельникова.

Стилистическая правка — Р.Ю. Лидер.

Утверждение окончательного варианта статьи — А.В. Миронов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Казанцев А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2313-897Х

Богомолова А.В. — https://orcid.org/0000-0002-0509-0434

Бурков Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9117-9661

Баяндин М.С. — https://orcid.org/0000-0002-6460-0828

Грищенко Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-9956-8533

Гусельникова Ю.И. — https://orcid.org/0000-0002-6658-7698

Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110х

Миронов А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3718-6008

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail