Правосторонние ксенокондуиты у детей: анализ причин дисфункции

Авторы:
  • Н. Р. Ничай
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • Ю. Ю. Кулябин
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • И. Ю. Журавлева
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • Ю. Н. Горбатых
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • А. В. Зубрицкий
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • А. В. Войтов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • И. А. Сойнов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • А. В. Горбатых
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • А. В. Богачёв-прокофьев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
  • А. М. Караськов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3): 173-182
Просмотрено: 370 Скачано: 112

Использование клапансодержащих кондуитов для реконструкции пути оттока из правого желудочка (ПЖ) необходимо при коррекции различных вариантов сложных врожденных пороков сердца (ВПС). «Золотым стандартом» для протезирования легочной артерии (ЛА) считается легочный гомографт [1, 2]. К сожалению, ограниченная доступность детских легочных гомографтов вынуждает в большинстве случаев использовать ксенокондуиты для формирования пути оттока из ПЖ в Л.А. Однако ксенографты неизбежно подвергаются дегенеративным изменениям, что приводит к потребности в реинтервенциях или замене кондуита, особенно у детей более младшего возраста [3—5]. К основным причинам дисфункции ксенокондуитов в педиатрической группе пациентов относят кальцификацию, неоинтимальную пролиферацию, эндокардит и тромбоз кондуита [6—9]. На анализе частоты развития этих осложнений, как правило, основывается оценка того или иного типа кондуитов. При поиске оптимального правостороннего ксенокондуита для использования в детской популяции обязательно должны быть учтены особенности биоматериала и способа его обработки.

Цель настоящего исследования — оценка риска повторных оперативных вмешательств и причин дисфункции различных типов ксенокондуитов, используемых для восстановления пути оттока из ПЖ в ЛА в педиатрической группе пациентов.

Материал и методы

Данное исследование было одобрено Локальным Этическим Комитетом. Все пациенты были выбраны из проспективно поддерживаемой базы данных. Исследуемая когорта включала пациентов педиатрической группы (в возрасте от 0 до 18 лет), которым была выполнена реконструкция пути оттока из ПЖ с использованием клапансодержащего ксенокондуита в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» с августа 2000 г. по август 2017 г. Пациенты с трансаннулярной пластикой выходного отдела ПЖ и ствола ЛА тканями ксенографтов были исключены из данного исследования на этапе первичной обработки данных.

Все пациенты были разделены на следующие группы в зависимости от типа ксенокондуита: бычья яремная вена, обработанная глутаровым альдегидом (ГА) (ГА-ЯВ) (Contegra pulmonary valved conduit; Medtronic, «Minneapolis», MN, США); клапансодержащий ксеноперикардиальный кондуит, консервированный ГА с дополнительной антикальциевой обработкой додецилсульфатом натрия (ГА-ПК) (БиоЛАБ КК/Б, ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия); ксеноперикардиальный кондуит, содержащий свиной аортальный корень и обработанный диглицидиловым эфиром этиленгликоля (ДЕ) (ДЕ-АК) (АБ-Композит, «НеоКор», Кемерово, Россия); ксеноперикардиальный клапансодержащий кондуит, обработанный ДЕ (ДЕ-ПК) (Пилон, «НеоКор», Кемерово, Россия) [10, 11]. Выбор имплантированного ксенокондуита зависел от предпочтений оперирующего хирурга.

Сбор данных

Демографические данные пациентов, а также информация, касающаяся хирургических вмешательств и раннего послеоперационного периода, были собраны ретроспективно, основываясь на медицинской документации. Данные в периоде наблюдения были получены как в результате повторных обследований в ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина», так и на основании записей лечащих кардиологов по месту жительства и телефонных интервью с пациентами и их семьями.

Сбор данных и описание результатов проводили в соответствии с Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity after Cardiac Valve Interventions [12].

Риск основного хирургического вмешательства, во время которого выполнена имплантация ксенокондуита, был стратифицирован согласно STAT-категориям [13].

Ранняя (госпитальная) летальность определена как наступление летального исхода в течение 30 дней после реконструкции пути оттока из ПЖ.

Кондуит-обусловленная летальность включала любую смерть, вызванную дисфункцией ксенокондуита, его тромбозом или эндокардитом, летальность, связанную с прогрессирующей сердечной недостаточностью после имплантации кондуита или повторного вмешательства на нем, а также любую внезапную сердечную смерть [12].

Реинтервенция на ксенографте была определена как необходимость в повторной хирургической замене кондуита, транскатетерной установке в ксенокондуит протеза клапана ЛА (Melody transcatheter pulmonary valve; Medtronic, «Minneapolis», MN, США) или в транскатетерных вмешательствах на ксенокондуите (баллонная ангиопластика или стентирование протезированного участка). Изолированные вмешательства на ветвях ЛА рассматривались как реинтервенции только в том случае, если при имплантации протеза выполнялась их пластика тканями ксенокондуита. Период времени до первой реинтервенции учитывался для оценки свободы от повторных хирургических вмешательств. Показания для повторного хирургического вмешательства были определены в соответствии с текущими рекомендациями [14—16].

Пациенты

В общей сложности 333 пациента в возрасте от 1 дня до 18 лет перенесли одну или несколько имплантаций клапансодержащих ксенокондуитов (n=373) (табл. 1).

Таблица 1. Дооперационная характеристика пациентов Примечание. Здесь и в табл. 2, 3, 4: IQR — межквартильный интервал; Me — медиана; Sт — площадь поверхности тела; АЛА — атрезия легочной артерии; Ао — аорта; АоК — аортальный клапан; БАЛК — большая аортолегочная коллатераль; ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка; ВОПЖ — выходной отдел правого желудочка; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ДОМС — двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка; ЛА — легочная артерия; ОАС — общий артериальный ствол; ТМС — транспозиция магистральных артерий.
Медиана массы тела на момент имплантации ксенографта составила 11,5 кг (от 2,7 до 87 кг). Ксенокондуиты чаще использовали для коррекции пути оттока в ЛА при атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (18,2%) и общем артериальном стволе (12,1%). Ста двум пациентам с патологией левого выходного тракта и аортального клапана выполнены операции Ross/Ross—Konno (27,3%). К другим ВПС, потребовавшим протезирования ЛА, отнесены выраженная недостаточность клапана ЛА после радикальной коррекции тетрады Фалло с использованием трансаннулярной пластики выходного отдела ПЖ и ствола ЛА (n=9; 2,4%), комбинированный стеноз ЛА с умеренной гипоплазией ПЖ (n=3; 0,8%), стеноз пути оттока из ПЖ после операции Жатене у пациентов с транспозицией магистральных артерий (n=2; 0,5%), коррекция атрезии ЛА с интактной межжелудочковой перегородкой (n=1; 0,3%).

Большинство пациентов (n=206) перенесли одно или более предшествующих оперативных вмешательств (n= 269).

Операционная техника была описана нами ранее [11].

Анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ STATA, версия 13.0 (StataCorp LP, «College Station», TX, США).

Для проверки нормальности распределения непрерывных переменных был использован тест Шапиро—Вилкоксона. Непрерывные данные описаны как медиана (median, Ме) и межквартильный интервал (interquartile range, IQR), категориальные данные — как числовые значения и проценты. Группы сравнивали с использованием тестов χ2 и Краскела—Уоллиса. Свобода от кондуит-обусловленной летальности и дисфункции ксенокондуита представлена с помощью графиков Каплана—Майера. Для сравнения между группами свободы от реинтервенций на ксенокондуите, свободы от реинтервенций по причине кальцификации кондуита и свободы от реинтервенций по причине неоинтимальной пролиферации был применен Log-rank- тест. Влияние типа кондуита на риск повторного оперативного вмешательства, частоту реинтервенций по причине кальцификации ксенографта и выраженной пролиферации неоинтимы оценивали с помощью регрессионного Cox-анализа. Чтобы нивелировать различия между группами, в многофакторную регрессионную модель были включены следующие дополнительные факторы риска: пол, площадь поверхности тела и возраст на момент имплантации кондуита, STAT-категория оперативного вмешательства, первичная имплантация/замена ксенокондуита, анатомическая/экстра-анатомическая позиция, Z-score кондуита. Значения факторов риска выражены в виде отношения риска (ОР) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). При летальном исходе время функционирования ксенокондуита цензурировали в момент смерти пациента.

Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

За исследуемый период было имплантировано 373 клапансодержащих ксенокондуита, включая 200 ГА-ЯВ (53,6%), 77 ГА-ПК (20,6%), 58 ДЕ-АК (15,5%) и 38 ДЕ-ПК (10,2%) графтов. В общей сложности было выполнено 319 (85,5%) первичных и 54 (14,5%) повторных имплантаций ксенокондуитов. Групповая характеристика по типу кондуита, интраоперационные и послеоперационные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Операционные и послеоперационные данные в группах Примечание. * — без учета госпитальной летальности.

Период наблюдения составил от 2 мес до 14,5 года (Ме 4,2 года, IQR 1,7—6,4 года). Тридцать два (8,6%) пациента были потеряны для наблюдения, их данные исключены из оценки кондуит-обусловленной летальности и дисфункции ксенокондуитов. За весь период наблюдения умерли 35 пациентов, из них 29 больных на госпитальном этапе. Ранняя летальность была обусловлена синдромом малого сердечного выброса (n=15), сепсисом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью (n=9), некротизирующим энтероколитом (n=2), острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (n=2), послеоперационным кровотечением (n=1). Причинами отдаленной летальности послужили инфекционный эндокардит (n=2), пневмония (n=2), прогрессирующая сердечная недостаточность (n=1), внезапная сердечная смерть (n=1). Свобода от кондуит-обусловленной летальности представлена на рис. 1 ().

Рис. 1. Свобода от кондуит-обусловленной летальности по группам.

В общей сложности в течение периода наблюдения 121 (35,5%) ксенокондуит подвергся одной реинтервенции или более (n=158), включая баллонную ангиопластику кондуита (n=23; 14,6%), стентирование ксенографта (n=7; 4,4%), баллонную ангиопластику и/или стентирование ветвей ЛА после их хирургической пластики тканями кондуита (n=21; 13,3%), транскатетерную имплантацию клапана Melody (n=6; 3,8%), репротезирование ксенокондуита (n=101; 63,9%). Общая 4- и 6-летняя свобода от реинтервенций на ксенокондуите составила 80,4% (95% ДИ 74,8—84,9) и 61,1% (95% ДИ 53,7—67,6 соответственно). Свобода от реинтервенций на ксенокондуите в группах представлена на рис. 2, а.

Рис. 2. Дисфункция ксенокондуитов в периоде наблюдения. а – свобода от реинтервенций на ксенокондуите, б – распределение причин дисфункции ксенокондуитов в группах по годам
Многофакторный регрессионный анализ не выявил статистически значимого влияния типа ксенографта на частоту реинтервенций (табл. 3).
Таблица 3. Анализ факторов риска повторного оперативного вмешательства на кондуите по причине кальцификации ксенографта и неоинтимальной пролиферации Примечание. ОР — отношение рисков.

Наиболее распространенной причиной повторного вмешательства был стеноз ксенографта (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика ксенокондуитов на момент повторного оперативного вмешательства
При этом стеноз проксимального участка кондуита был диагностирован достоверно чаще (р<0,001) и в большинстве случаев был обусловлен кальцификацией стенок и створок ксенографтов, подвергшихся реинтервенциям (n=66; 54,5%). Изолированный дистальный стеноз кондуита в большинстве случаев был связан с выраженной пролиферацией неоинтимы в этом отделе (n=17; 14,1%).

Кальцификация стенок и/или створок была выявлена у 63,6% всех ксенокондуитов, подвергшихся повторным оперативным вмешательствам. Для ДЕ-АК частота диагностики кальцификации тканей ксенографта к моменту реинтервенции была наибольшей (см. рис. 2, в) и составила 90,1% всех дисфункций в этой группе. В большинстве случаев кальцинированы были как стенки, так и створки ксенографта (рис. 3, с).

Рис. 3. Результаты МСКТ сердца и магистральных сосудов в периоде наблюдения. а — 16 мм ГА-ЯВ через 8 лет после имплантации при коррекции общего артериального ствола (на момент обследования ребенку 8 лет); б – 19 мм ГА-ПК через 6 лет после имплантации при процедуре Ross—Konno (на момент обследования ребенку 8 лет); в — 24 мм ДЕ-АК через 6,8 года после имплантации при процедуре Ross (на момент обследования ребенку 10 лет); г — 27 мм ДЕ-ПК через 6,2 года после репротезирования пути оттока в ЛА (на момент обследования пациенту 20 лет).
Наименьшее количество кальцинированных ксенокондуитов было в группе ГА-ЯВ (8,5%), при этом в меньшей степени в патологический процесс были изолированно вовлечены створки клапана (см. рис. 3, в). Частота выявления кальцификации ксеноперикардиальных кондуитов была схожей и не зависела от типа обработки: ГА-ПК — 33,3%, ДЕ-ПК — 23,5%; р=0,31 (см. рис. 3, в, d).

Общая 4- и 6-летняя свобода от реинтервенций по причине кальцификации ксенокондуита составила 91,8% (95% ДИ 87,0—94,8) и 71,7% (95% ДИ 63,8—78,1) соответственно. Согласно результатам многофакторного регрессионного анализа, тип ксенографта был значимым фактором риска повторного вмешательства по причине кальцификации кондуита (см. табл. 3). Группа ДЕ-АК имела в 3 раза более высокий риск кальцификации ксенографта по сравнению с группой ГА-ЯВ. Свобода от дисфункции ксенокондуита, вызванной его кальцификацией, была наименьшей в группе ДЕ-АК (рис. 4)

Рис. 4. Свобода от реинтервенций на кондуите по причине кальцификации.
и составила 86,0% (95% ДИ 71,5—93,5) и 59,7% (95% ДИ 43,4—72,7) через 4 и 6 лет после имплантации соответственно. В группе ГА-ЯВ 4- и 6-летняя свобода от реинтервенций по причине кальцификации кондуита составила 94,7% (95% ДИ 87,3—97,8) и 81,5% (95% ДИ 67,6—89,9 соответственно). В группах ГА-ПК и ДЕ-ПК данный показатель составил 88,7% (95% ДИ 76,5—94,8) и 69,1% (95% ДИ 53,1—80,6) 100 и 77,0% (95% ДИ 49,7—90,7) через 4 года и 6 лет после имплантации соответственно. В этих группах риск кальцификации кондуита был сопоставим с группой ГА-ЯВ в многофакторной регрессионной модели (р=0,24 и р=0,53 соответственно).

Пролиферация неоинтимы, приводящая к дисфункции протеза, достоверно чаще встречалась в группах ГА-обработанных ксенокондуитов (табл. 4) (см. рис. 2, в). Общая свобода от реинтервенций по причине неоинтимальной пролиферации составила 91,4% (95% ДИ 86,6—94,5) через 4 года и 86,3% (95% ДИ 80,0—90,9) через 6 лет после имплантации кондуита. Частота повторных вмешательств на ксенокондуите из-за пролиферации неоинтимы представлена на рис. 5.

Рис. 5. Свобода от реинтервенций на кондуите по причине выраженной неоинтимальной пролиферации.
Согласно данным регрессионного анализа, тип кондуита был достоверным фактором риска дисфункции ксенографта по причине выраженной неоинтимальной пролиферации (см. табл. 3). В многофакторной регрессионной модели группа ГА-ПК имела достоверно более высокий риск развития неоинтимальной пролиферации, требующей проведения повторных оперативных вмешательств, по сравнению с группой ДЕ-ПК. В группе ГА-ЯВ наблюдалась тенденция к статистически значимому различию.

Обсуждение

Основной целью данного исследования была оценка результатов использования различных типов ксенокондуитов для протезирования ЛА в педиатрической группе пациентов с выявлением наиболее специфических причин дисфункции графтов.

Хотя легочный гомографт считается наиболее подходящим кондуитом для имплантации в ПЖ-ЛА-позицию, доступность легочных аллографтов малого диаметра, необходимых для реконструкции пути оттока из ПЖ у детей, резко ограничена. Именно по этой причине ксенокондуиты широко используются в хирургии ВПС. Однако ксенографты, как правило, быстро подвергаются дисфункции, и отдаленные результаты их использования остаются неудовлетворительными [3, 4]. Некоторые авторы в своих работах указывали на то, что каждому типу ксенокондуитов свойственны различные причины дисфункции [2, 6, 8, 17]. Однако результаты, описанные в ранее опубликованных исследованиях, противоречивы [3, 6]. Наблюдаемые когорты включали как детей, так и взрослых пациентов с ВПС, при этом возраст варьировал от 0 до 69 лет [1, 2, 5, 6, 17, 18]. Наиболее релевантные данные описаны только для ГА-обработанных ксенокондуитов [1, 3, 6, 7]. Эти факторы не позволяют провести четкую сравнительную оценку результатов имплантации разных типов ксенографтов у детей. Наш институт имеет обширный опыт использования различных кондуитов для протезирования пути оттока в ЛА, в том числе ДЕ-обработанных клапансодержащих ксенокондуитов, изготовленных из свиного аортального корня и бычьего перикарда [10, 11, 19]. Данное исследование включает наши клинические результаты имплантации ксенокондуитов в ПЖ-ЛА-позицию в педиатрической группе пациентов (0—18 лет).

Мы выявили, что общая 4- и 6-летняя свобода от повторного вмешательства на ксенографте составила 80 и 61% соответственно, что соответствует результатам других исследований [1, 6]. Многофакторный регрессионный анализ не выявил достоверного влияния типа ксенокондуита на частоту реинтервенций. Наиболее частой причиной повторного вмешательства на кондуите был стеноз ксенографта (85%), что соотносится с ранее опубликованными результатами, где обструкция ксенокондуита наблюдалась в 67—89% случаев [4—7]. G. Soor и соавт. [9] описали наличие стеноза у 100% эксплантированных ксенографтов. Мы также продемонстрировали, что стеноз проксимального участка кондуита в большинстве случаев был обусловлен кальцификацией стенок и створок ксенографта, в то время как изолированный дистальный стеноз кондуита был связан с выраженной пролиферацией неоинтимы в этом отделе.

Кальцификация ксенокондуитов была наиболее распространенной причиной дисфункции в нашем исследовании. Она встречалась во всех группах кондуитов, однако частота выявления данного осложнения варьировала у исследуемых ксенографтов. В группе ДЕ-АК очаги отложения солей кальция в тканях ксенокондуита выявлены в 90% случаев при повторном оперативном вмешательстве. Напротив, в группе ГА-ЯВ кальцификация диагностирована у 42% ксенографтов, подвергшихся реинтервенциям.

В большинстве случаев мы наблюдали диффузную кальцификацию как стенок, так и створок кондуита, что подтверждается данными, описанными другими авторами [4, 9]. Однако вовлечение в патологический процесс разных компонентов кондуита варьировало в зависимости от типа ксенографта. В группе ДЕ-АК были преимущественно кальцинированы как свиная аортальная стенка, так и створки, в то время как для группы ГА-ПК кальцификация створок была более типичной. В группе ГА-ЯВ изолированное кальцинирование створок кондуита диагностировано только у 4 пациентов. Данное осложнение является редким для ксенографтов, изготовленных из бычьей яремной вены [20].

Некоторые авторы [3, 8, 9] ранее сообщали о высокой частоте повторных вмешательств и кальцификации у ГА-обработанных свиных аортальных клапансодержащих кондуитов. Наши результаты показали, что, несмотря на консервацию ДЕ, кондуиты, содержащие свиной аортальный корень, также демонстрируют неудовлетворительные результаты вследствие высокой частоты их кальцификации. Так, риск развития данного осложнения в ДЕ-АК группе был в 3 раза выше по сравнению с ГА-ЯВ группой. Ранее мы сообщали об аналогичных результатах при протезировании пути оттока в ЛА с использованием свиных аортальных клапансодержащих кондуитов у взрослых пациентов [10, 19]. Высокая скорость кальцификации данного типа кондуита обусловлена структурными особенностями аортальной стенки [21, 22]. Большое количество эластиновых волокон и остаточных гладкомышечных клеток способствует высокой скорости отложения кальция в ткани [23—25]. Учитывая особенности метаболических процессов у детей, способствующие более ранней кальцификации ксеногенной ткани [1, 3, 9], мы считаем, что использование кондуитов, содержащих ксеногенный аортальный корень, нежелательно в педиатрической группе больных.

Первые реинтервенции на ксенографте по причине его кальцификации в группах ГА-ЯВ, ГА-ПК и ДЕ-АК были выполнены уже через 1—2,5 года после имплантации, тогда как в группе ДЕ-ПК — через 4 года. Данное обстоятельство указывает на то, что использование ДЕ-обработанных ксеноперикардиальных кондуитов может быть потенциально перспективным для протезирования ЛА у детей. Однако остается необходимым дальнейшее развитие дополнительных методов антикальциевой обработки этого типа кондуитов [25].

Другой наиболее частой причиной дисфункции ксенокондуитов в нашем исследовании была выраженная неоинтимальная пролиферация. При этом данное осложнение было характерным для групп ксенографтов, обработанных ГА, и развивалось преимущественно в первые 2 года послеоперационного периода (ГА-ЯВ: n=12; 70,6% от общего количества дисфункций по причине выраженной неоинтимальной пролиферации; ГА-ПК: n=5; 50%). Многофакторная регрессионная модель подтвердила достоверно высокий риск развития неоинтимальной пролиферации, требующей проведения повторных оперативных вмешательств, в группе ГА-ПК по сравнению с группой ДЕ-ПК. В группе ГА-ЯВ мы наблюдали лишь тенденцию к статистически значимой разнице в частоте развития этого осложнения по сравнению с ДЕ-ПК кондуитами. Согласно ряду исследований [5, 26—29], выраженная неоинтимальная пролиферация является типичным осложнением для кондуитов, изготовленных из бычьей яремной вены. Вероятно, значимое разрастание неоинтимы обусловлено цитотоксическим эффектом ГА [23, 26, 27, 30, 31], который высвобождается из ткани кондуита в месте его разрезов при моделировании анастомозов. Другой причиной данного эффекта может служить асептическое воспаление тканей, развивающееся под воздействием ГА [26, 28, 31, 32]. Кроме того, в группе ГА-ПК было диагностировано 5 тромбозов кондуита, что также может быть обусловлено цитотоксическим эффектом ГА [30] и являться вторичным по отношению к воспалительному процессу в ксеногенной ткани. Согласно ранее опубликованным исследованиям, эпоксидные соединения характеризуются меньшим цитотоксическим воздействием на ткани, большей гидрофильностью и вызывают менее выраженный воспалительный процесс [33—35], что соотносится с полученными нами результатами. Мы наблюдали единичные случаи разрастания неоинтимальной ткани, приводящей к дисфункции кондуита, в группе ДЕ-АК, в то время как в ДЕ-ПК группе выраженная неоинтимальная пролиферация не послужила причиной реинтервенций на кондуите ни в одном случае.

В нашем исследовании общим осложнением для всех групп был кондуит-ассоциированный эндокардит, который диагностировали в 7 (2,1%) случаях. В ранее опубликованных работах сообщалось о частоте развития эндокардита кондуита в ПЖ-ЛА-позиции от 2,5 до 5,4% [4, 9, 18]. В некоторых исследованиях [6, 18] было продемонстрировано, что кондуиты, изготовленные из бычьей яремной вены, более восприимчивы к инфекционному эндокардиту, чем другие типы ксенокондуитов и гомографты. Однако мы не обнаружили разницы между группами по частоте развития кондуит-ассоциированного эндокардита.

Одной из причин дисфункции, встречающейся только в группе ГА-ЯВ, была дилатация ксенографта на уровне клапана с развитием выраженной недостаточности, что потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств. Данное осложнение может быть связано как с особенностями строения венозной стенки [17, 25, 27, 36], так и с конструктивными отличиями этого типа кондуита. Под действием давления, нагнетаемого ПЖ, венозная стенка растягивается [5, 17], что может приводить к дилатации кондуита и некомпетентности его клапана. Консервированный ксеноперикард и аортальная стенка гораздо прочнее и в меньшей степени подвержены таким изменениям. Более того, кондуиты, изготовленные из аортального корня, имеют собственное фиброзное кольцо, которое не позволяет клапану дилатироваться. Каркас же ксеноперикардиальных кондуитов формируется за счет линии швов, фиксирующих створки и образующих комиссуры ксенографта.

Данное исследование имеет ряд ограничений, прежде всего связанных с его ретроспективным дизайном. В исследование включены гетерогенные группы с неодинаковым числом пациентов и исходными характеристиками (возраст, масса тела, диагноз, размеры используемых кондуитов, позиция имплантации). Другим ограничением был разный период наблюдения в группах.

Заключение

Мы не обнаружили существенной разницы в свободе от повторного оперативного вмешательства между группами исследуемых ксенокондуитов. Несмотря на то что распределение причин дисфункции было различным для исследуемых типов кондуитов, кальцификация ксенографтов встречалась во всех группах. В группе ДЕ-АК кондуиты были наиболее склонны к дисфункции по причине кальцификации. Для ГА-обработанных ксенокондуитов была свойственна выраженная неоинтимальная пролиферация в ранние сроки наблюдения.

Несмотря на полученные убедительные результаты, многоцентровые исследования с оценкой гомогенных групп, включающие равное количество пациентов, более длительный период наблюдения, а также другие типы кондуитов, остаются необходимыми для дальнейшей оценки эффективности функционирования ксенографтов в ПЖ-ЛА-позиции у педиатрических пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ничай Н.Р., Журавлева И.Ю., Богачёв-Прокофьев А.В.

Сбор и обработка материала — Ничай Н.Р., Кулябин Ю.Ю., Зубрицкий А.В., Войтов А.В., Сойнов А.В., Горбатых А.В..

Статистическая обработка данных — Ничай Н.Р..

Написание текста — Ничай Н.Р., Кулябин Ю.Ю., Журавлева И.Ю., Зубрицкий А.В..

Редактирование — Журавлева И.Ю., Горбатых Ю.Н., Богачев-Прокофьев А.В., Караськов А.М..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Ничай Н.Р. — e-mail: n_nichay@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0002-1763-9535

Кулябин Ю.Ю. — e-mail: ju_kuljabin@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0002-2361-5847

Журавлева И.Ю. — e-mail: juravl_irina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1935-4170

Горбатых Ю.Н. — e-mail: yng@meshalkin.ru

Зубрицкий А.В. — e-mail: a_zubritskij@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4666-2571

Войтов А.В. — e-mail: a_vojtov@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-3797-4899

Сойнов И.А. — e-mail: i_sojnov@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-3691-2848

Горбатых А.В. — e-mail: a_gorbatyh@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4017-4198

Богачёв-Прокофьев А.В. — e-mail: a_bogachev@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4625-4631

Караськов А.М. — e-mail: kam@nricp.ru; https://orcid.org/0000-0001-8900-8524

Автор, ответственный за переписку: Ничай Н.Р. — e-mail: n_nichay@meshalkin.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Ничай Н.Р., Кулябин Ю.Ю., Журавлева И.Ю., Горбатых Ю.Н., Зубрицкий А.В., Войтов А.В., Сойнов И.А., Горбатых А.В., Богачёв-Прокофьев А.В., Караськов А.М. Правосторонние ксенокондуиты у детей: анализ причин дисфункции. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):173-182. doi: 10.17116/kardio201912031

Список литературы:

  1. Homann M, Haehnel JC, Mendler N, Paek SU, Holper K, Meisner H, Lange R. Reconstruction of the RVOT with valved biological conduits: 25 years experience with allografts and xenografts. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17(6):624-630. PMID: 10856850
  2. Urso S, Rega F, Meuris B, Gewillig M, Eyskens B, Daenen W, Heying R, Meyns B. The Contegra conduit in the right ventricular outflow tract is an independent risk factor for graft replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(3):603-609. PMID: 21339072. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.11.081
  3. Lee C, Park CS, Lee CH, Kwak JG, Kim SJ, Shim WS, Song JY, Choi EY, Lee SY. Durability of bioprosthetic valves in the pulmonary position: long-term follow-up of 181 implants in patients with congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(2):351-358. PMID: 21281951 doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.12.020
  4. Ong K, Boone R, Gao M, Carere R, Webb J, Kiess M, Grewal J. Right ventricle to pulmonary artery conduit reoperations in patients with tetralogy of fallot or pulmonary atresia associated with ventricular septal defect. Am J Cardiol. 2013;111(11):1638-1643. PMID: 23481618 doi: 10.1016/j.amjcard.2013.01.337
  5. Dave H, Mueggler O, Comber M, Enodien B, Nikolaou G, Bauersfeld U, Jenni R, Bettex D, Prêtre R. Risk factor analysis of 170 single-institutional contegra implantations in pulmonary position. Ann Thorac Surg. 2011;91(1):195-302; discussion 202-203. PMID: 21172512 doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.07.058
  6. Mery CM, Guzmán-Pruneda FA, De León LE, Zhang W, Terwelp MD, Bocchini CE, Adachi I, Heinle JS, McKenzie ED, Fraser CDJr. Risk factors for development of endocarditis and reintervention in patients undergoing right ventricle to pulmonary artery valved conduit placement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151(2):432-439, 441.e1-e2. PMID: 26670191 doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.10.069
  7. Alfieris GM, Swartz MF, Lehoux J, Bove EL. Long-term survival and freedom from reoperation after placement of a pulmonary xenograft valved conduit. Ann Thorac Surg. 2016;102(2):602-607. PMID: 27154149 doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.02.045
  8. Flameng W, Jashari R, De Visscher G, Mesure L, Meuris B. Calcification of allograft and stentless xenograft valves for right ventricular outflow tract reconstruction: an experimental study in adolescent sheep. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(6):1513-1521. PMID: 21093875 doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.08.082
  9. Soor GS, Leong SW, Butany J, Shapero JL, Williams WG. Pulmonary site bioprostheses: morphologic findings in 40 cases. Arch Pathol Lab Med. 2009;133(5):797-802. PMID: 19415956
  10. Karaskov A, Bogachev-Prokophiev A, Sharifulin R, Zheleznev S, Demin I, Pivkin A, Zhuravleva I. Right ventricular outflow tract replacement with xenografts in Ross patients older than 60 years. Ann Thorac Surg. 2016;101(6):2252-2259. PMID: 27012586 doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.12.031
  11. Nichay NR, Zhuravleva IY, Kulyabin YY, Timchenko TP, Voitov AV, Kuznetsova EV, Soynov IA, Zubritskiy AV, Bogachev-Prokophiev AV, Karaskov AM. In search of the best xenogeneic material for a paediatric conduit: an analysis of clinical data. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018;27(1):34-41. PMID: 29452369 doi: 10.1093/icvts/ivy029
  12. Piazza N, Onuma Y, de Jaegere P, Serruys PW. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions - need for a reappraisal? Ann Thorac Surg. 2009;87(2):357-358; discussion 359-360. PMID: 19161735 doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.11.054
  13. O’Brien SM, Clarke DR, Jacobs JP, Jacobs ML, Lacour-Gayet FG, Pizarro C, Welke KF, Maruszewski B, Tobota Z, Miller WJ, Hamilton L, Peterson ED, Mavroudis C, Edwards FH. An empirically based tool for analyzing mortality associated with congenital heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(5):1139-1153. PMID: 19837218 doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.03.071
  14. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, Del Nido P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA, King ME, Landzberg MJ, Miner PD, Radford MJ, Walsh EP, Webb GD. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: Executive Summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of adults with congenital heart disease). Circulation. 2008;118(23):2395-2451. PMID: 18997168 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.190811
  15. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner P, Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari A, Thaulow E, Vouhe PR, Walma E; Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J. 2010;31(23):2915-2957. PMID: 20801927 doi: 10.1093/eurheartj/ehq249
  16. Sarris GE, Balmer C, Bonou P, Comas JV, da Cruz E, Di Chiara L, Di Donato RM, Fragata J, Jokinen TE, Kirvassilis G, Lytrivi I, Milojevic M, Sharland G, Siepe M, Stein J, Büchel EV, Vouhé PR. Clinical guidelines for the management of patients with transposition of the great arteries with intact ventricular septum. Cardiol Young. 2017;27(3):530-569. PMID: 28249633 doi: 10.1017/S1047951117000014
  17. Gist KM, Mitchell MB, Jaggers J, Campbell DN, Yu JA, Landeck BF 2nd. Assessment of the relationship between Contegra conduit size and early valvar insufficiency. Ann Thorac Surg. 2012;93(3):856-861. PMID: 22300627 doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.10.057
  18. Sandica E, Boethig D, Blanz U, Goerg R, Haas NA, Laser KT, Kececioglu D, Bertram H, Sarikouch S, Westhoff-Bleck M, Beerbaum P, Horke A. Bovine jugular veins versus homografts in the pulmonary position: an analysis across two centers and 711 patients-conventional comparisons and time status graphs as a new approach. Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(1):25-35. PMID: 26322831 doi: 10.1055/s-0035-1554962
  19. Karaskov A, Sharifulin R, Zheleznev S, Demin I, Lenko E, Bogachev-Prokophiev A. Results of the Ross procedure in adults: a single-centre experience of 741 operations. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(5):97-104. PMID: 27130952 doi: 10.1093/ejcts/ezw047
  20. Holmes AA, Co S, Human DG, Leblanc JG, Campbell AI. The Contegra conduit: Late outcomes in right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Pediatr Cardiol. 2012;5(1):27-33. PMID: 22529597 PMCID: PMC3327010 doi: 10.4103/0974-2069.93706
  21. Rapoport HS, Connolly JM, Fulmer J, Dai N, Murti BH, Gorman RC, Gorman JH, Alferiev I, Levy RJ. Mechanisms of the in vivo inhibition of calcification of bioprosthetic porcine aortic valve cusps and aortic wall with triglycidylamine/mercapto bisphosphonate. Biomaterials. 2007;28(4):690-699. PMID: 17027944 PMCID: PMC1829417 doi: 10.1016/j.biomaterials.2006.09.029
  22. Christian AJ, Alferiev IS, Connolly JM, Ischiropoulos H, Levy RJ. The effects of the covalent attachment of 3-(4-hydroxy-3.5-di-tert-butylphenyl) propyl amine to glutaraldehyde pretreated bovine pericardium on structural degeneration, oxidative modification, and calcification of rat subdermal implants. J Biomed Mater Res A. 2015;103(7):2441-2448. PMID: 25546235 PMCID: PMC4447565 doi: 10.1002/jbm.a.35380
  23. Tod TJ, Dove JS. The association of bound aldehyde content with bioprosthetic tissue calcification. J Mater Sci Mater Med. 2016;27(1):8. PMID: 26610931 doi: 10.1007/s10856-015-5623-z
  24. Bailey MT, Pillarisetti S, Xiao H, Vyavahare NR. Role of elastin in pathologic calcification of xenograft heart valves. J Biomed Mater Res A. 2003;66(1):93-102. PMID: 12833435 doi: 10.1002/jbm.a.10543
  25. Zhuravleva IY, Nichay NR, Kulyabin YY, Timchenko TP, Korobeinikov AA, Polienko YF, Shatskaya SS, Kuznetsova EV, Voitov AV, Bogachev-Prokophiev AV, Karaskov AM. In search of the best xenogeneic material for a paediatric conduit: an experimental study. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2018;26(5):738-744. PMID: 29346675 doi: 10.1093/icvts/ivx445
  26. Schoenhoff FS, Loup O, Gahl B, Banz Y, Pavlovic M, Pfammatter JP, Carrel TP, Kadner A. The Contegra bovine jugular vein graft versus the Shelhigh pulmonic porcine graft for reconstruction of the right ventricular outflow tract: a comparative study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(3):654-661. PMID: 21255796 doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.06.068
  27. Meyns B, Van Garsse L, Boshoff D, Eyskens B, Mertens L, Gewillig M, Fieuws S, Verbeken E, Daenen W. The Contegra conduit in the right ventricular outflow tract induces supravalvular stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128(6):834-840. PMID: 15573067 doi: 10.1016/j.jtcvs.2004.08.015
  28. Göber V, Berdat P, Pavlovic M, Pfammatter JP, Carrel TP. Adverse mid-term outcome following RVOT reconstruction using the Contegra valved bovine jugular vein. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):625-631. PMID: 15680848 doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.07.085
  29. Журавлева И.Ю., Ничай Н.Р., Докучаева А.А., Сойнов И.А., Иванцов С.М., Кейль И.М., Омельченко А.Ю., Горбатых Ю.Н., Горбатых А.В. Клинико-морфологический анализ дисфункции кондуита Contegra у пациентов первого года жизни. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016;20(1): 56-61. doi: 10.21688/1681-3472-2016-1-56-61
  30. Eybl E, Griesmacher A, Grimm M, Wolner E. Toxic effects of aldehydes released from fixed pericardium on bovine aortic endothelial cells. J Biomed Mater Res. 1989;23(11):1355-1365. PMID: 2558116 doi: 10.1002/jbm.820231111
  31. Boudjemline Y, Beyler C, Bonnet D, Sidi D. Surprising outcome similarities between Contegra bovine jugular vein conduit and Shelhigh No-React porcine pulmonary valve conduit: role of immunologic reaction. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24(5):850-851; author reply 851. PMID: 14583326
  32. Umashankar PR, Mohanan PV, Kumari TV. Glutaraldehyde treatment elicits toxic response compared to decellularization in bovine pericardium. Toxicol Int. 2012;19(1):51-58. PMID: 22736904 PMCID: PMC3339246. doi: 10.4103/0971-6580.94513
  33. Nishi C, Nakajima N, Ikada Y. In vitro evaluation of cytotoxicity of diepoxy compounds used for biomaterial modification. J Biomed Mater Res. 1995;29(7):829-834. PMID: 7593021 doi: 10.1002/jbm.820290707
  34. Imamura E, Sawatani O, Koyanagi H, Noishiki Y, Miyata T. Epoxy compounds as a new cross-linking agent for porcine aortic leaflets: subcutaneous implant studies in rats. J Card Surg. 1989;4(1): 50-57. PMID: 2519982
  35. Sung HW, Shen SH, Tu R, Lin D, Hata C, Noishiki Y, Tomizawa Y, Quijano RC. Comparison of the cross-linking characteristics of porcine heart valves fixed with glutaraldehyde or epoxy compounds. ASAIO J. 1993;39(3):532-536. PMID: 8268592
  36. Журавлева И.Ю., Карпова Е.В., Кузнецова Е.В., Юношев А.С., Коробейников А.А., Тимченко Т.П., Ничай Н.Р., Сойнов И.А., Горбатых А.В. Клапансодержаций ксеновенозный кондуит: terra incognita или tabula rasa? Сибирский научный медицинский журнал. 2016;36(2):90-101.