Баллонная вальвулопластика митрального клапана при остром коронарном синдроме

В системе оказания экстренной медицинской помощи лечение острого коронарного синдрома занимает важное место в контексте профилактики и лечения инфаркта миокарда, ограничения очага поражения и предотвращения развития осложнений инфаркта миокарда, включая митральную недостаточность, ишемическую кардиомиопатию, аневризму левого желудочка (ЛЖ), разрыв межжелудочковой перегородки. Лечение осложнений инфаркта миокарда всегда оказывается непростой задачей, включая потенциальную необходимость в оперативном лечении, несет повышенные риски [1—3].

Эндоваскулярные методы занимают ведущее место в лечении острого коронарного синдрома и в значительной степени «потеснили» применение тромболитических препаратов. Пациент с острым коронарным синдромом, помимо патологии коронарных артерий, может иметь поражение клапанного аппарата, а также заболевания других органов и систем. В случае наличия у пациента митрального стеноза одним из способов лечения этого состояния является эндоваскулярная митральная вальвулопластика. Особенно актуальной эта методика может быть при повторных вмешательствах.

Пациент К., 54 лет, поступил в ФГБУ «ФЦВМТ» Калининграда 10.10.17 в тяжелом состоянии с клиникой острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, жалобами на боли в грудной клетке и одышку. При первичном осмотре отмечены ортапноэ и акроцианоз. Учитывая тяжесть состояния, контакт с пациентом затруднен. В 2011 г. больной перенес открытую коррекцию митральной недостаточности в другом лечебном учреждении. На ЭКГ — фибрилляция предсердий, подъем сегмента ST на 4 мм в отведениях V2-V6. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс аритмичный с ЧСС 140 в 1 мин. За время нахождения в приемном покое и при транспортировке в рентгеноперационную состояние пациента прогрессивно ухудшалось, гемодинамика с тенденцией к гипотонии, АД 90/50 мм рт.ст., пульс аритмичный, ЧСС 140 в 1 мин. Больной поступил в стационар в 9.21, время начала коронарной ангиографии — 9.40. Больной переведен на искусственную вентиляцию легких, начата инфузия адреналина в дозе 0,1 мкг/кг/мин и норадреналина в дозе 0,2 мкг/кг/мин. При коронарной ангиографии выявлена острая окклюзия (кровоток TIMI 0) передней нисходящей артерии (ПНА), гемодинамически незначимые стенозы ветви тупого края и проксимальной части огибающей артерии (рис. 1).

При контрольной ЭхоКГ выявлено снижение среднего градиента давления на митральном клапане до 6 мм рт.ст. (рис. 5).

Данный клинический случай показывает сложность лечения острого коронарного синдрома, осложненного сопутствующей патологией митрального клапана. В обиходе практикующих врачей и официальной терминологии есть временной промежуток, так называемый «дверь—баллон». Этот показатель непосредственно влияет на результаты лечения острой коронарной патологии. Учитывая важность именно этого временного промежутка, разрабатываются протоколы, нацеленные на его сокращение [4, 5]. План осмотра и обследования в приемном покое строго регламентирован. Такие исследования, как эхокардиография проводятся либо интраоперационно, либо в отделении интенсивной терапии. В нашем случае пациент в острой фазе инфаркта миокарда был незамедлительно направлен в рентгеноперационную. Вероятно, тяжесть состояния была обусловлена как коронарной патологией, так и стенозом митрального клапана. В динамике развивался кардиогенный шок. После реканализации ПНА вопрос об открытой операции по коррекции стеноза митрального клапана не рассматривался у пациента с клиникой кардиогенного шока ввиду высокого операционного риска. На наш взгляд, выбор тактики лечения был обусловлен, с одной стороны, желанием устранить стеноз митрального клапана, который существенно осложнял состояние пациента, с другой, — сделать это максимально щадящим способом.

Несмотря на снижение интереса кардиологов к баллонной вальвулопластике митрального клапана, метод до настоящего времени применяется в практической кардиологии [6].

Мы не смогли выяснить природу митрального стеноза в нашем клиническом примере. Пациент ранее перенес коррекцию митральной недостаточности с имплантацией опорного кольца, пациент не смог предоставить сведения об особенностях перенесенной операции. Тем не менее выбранный хирургический подход, сочетающий эндоваскулярное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии и эндоваскулярное устранение стеноза митрального клапана, привел к положительному исходу лечения пациента. В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением. Через 3 мес после выписки при контрольной ЭхоКГ гемодинамические показатели на митральном клапане не изменились.

Оказание помощи пациентам с острым коронарным синдромом подчас драматично и непредсказуемо. Каждая конкретная ситуация развивается по своему сценарию. Обладая коллективным опытом, значительной диагностической базой и возможностью выполнять различные виды вмешательств, можно минимизировать травматичность вмешательства и обеспечить высокоэффективное лечение даже у пациентов с кардиогенным шоком и полиорганной недостаточностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.А. Шиленко

Сбор и обработка материала — П.А. Шиленко

Написание текста — П.А. Шиленко, Ю.А. Шнейдер

Редактирование — Ю.А. Шнейдер, М.Д. Цой, А.А. Павлов, А.С. Коциенко, И.И. Патлай, А.А. Сигарева, С.Н. Котов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шнейдер Ю.А. — проф.; https://orcid.org/ 0000-0002-5572-3076;

Цой М.Д. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/ 0000-0003-0338-4399;

Шиленко П.А. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/0000-0003-4357-9203; e-mail: write56@rambler.ru;

Павлов А.А. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/ 0000-0002-8748-919Х;

Коциенко А.С. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/ 0000-0002-1647-0416;

Патлай И.И. — врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения; https://orcid.org/ 0000-0001-8560-5030;

Котов С.Н. — врач функциональной диагностики; https://orcid.org/0000-0002-4027-4159.

Шиленко П.А., Цой М.Д., Патлай И.И., Коциенко А.С., Павлов А.А., Сигарева А.А., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А. Баллонная вальвулопластика митрального клапана при остром коронарном синдроме. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):66-69. https://doi.org/10.17116/kardio20191201166