Баллонная вальвулопластика митрального клапана при остром коронарном синдроме

Шиленко П.А.

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Цой М.Д.

Федеральный центр высоких медицинских технологий, Калининград, Россия

Патлай И.И.

ФГБУ «Федеральный Центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Коциенко А.С.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Павлов А.А.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Сигарёва А.А.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Котов С.Н.

ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Минздрава России, Калининград, Россия

Шнейдер Ю.А.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Калининград

Баллонная вальвулопластика митрального клапана при остром коронарном синдроме

Авторы:

Шиленко П.А., Цой М.Д., Патлай И.И., Коциенко А.С., Павлов А.А., Сигарёва А.А., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 66‑69

DOI: 10.17116/kardio20191201166

Загрузок: 11

Скачать PDF

Связаться с автором

Оглавление

Как цитировать:

Шиленко П.А., Цой М.Д., Патлай И.И., Коциенко А.С., Павлов А.А., Сигарёва А.А., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А. Баллонная вальвулопластика митрального клапана при остром коронарном синдроме. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):66‑69.
Shilenko PA, Tsoi MD, Patlai II, Kotsienko AS, Pavlov AA, Sigareva AA, Kotov SN, Schneider YuA. Mitral valve balloon valvuloplasty in acute coronary syndrome. Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2019;12(1):66‑69. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio20191201166

Кардиологические дебаты — VI. Версия 2.0

Доказательная гастроэнтерология: pro et contra

Актуальные вопросы педиатрической практики

Использование инфографики авторами научных работ

В системе оказания экстренной медицинской помощи лечение острого коронарного синдрома занимает важное место в контексте профилактики и лечения инфаркта миокарда, ограничения очага поражения и предотвращения развития осложнений инфаркта миокарда, включая митральную недостаточность, ишемическую кардиомиопатию, аневризму левого желудочка (ЛЖ), разрыв межжелудочковой перегородки. Лечение осложнений инфаркта миокарда всегда оказывается непростой задачей, включая потенциальную необходимость в оперативном лечении, несет повышенные риски [1—3].

Эндоваскулярные методы занимают ведущее место в лечении острого коронарного синдрома и в значительной степени «потеснили» применение тромболитических препаратов. Пациент с острым коронарным синдромом, помимо патологии коронарных артерий, может иметь поражение клапанного аппарата, а также заболевания других органов и систем. В случае наличия у пациента митрального стеноза одним из способов лечения этого состояния является эндоваскулярная митральная вальвулопластика. Особенно актуальной эта методика может быть при повторных вмешательствах.

Пациент К., 54 лет, поступил в ФГБУ «ФЦВМТ» Калининграда 10.10.17 в тяжелом состоянии с клиникой острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, жалобами на боли в грудной клетке и одышку. При первичном осмотре отмечены ортапноэ и акроцианоз. Учитывая тяжесть состояния, контакт с пациентом затруднен. В 2011 г. больной перенес открытую коррекцию митральной недостаточности в другом лечебном учреждении. На ЭКГ — фибрилляция предсердий, подъем сегмента ST на 4 мм в отведениях V2-V6. АД 160/100 мм рт.ст. Пульс аритмичный с ЧСС 140 в 1 мин. За время нахождения в приемном покое и при транспортировке в рентгеноперационную состояние пациента прогрессивно ухудшалось, гемодинамика с тенденцией к гипотонии, АД 90/50 мм рт.ст., пульс аритмичный, ЧСС 140 в 1 мин. Больной поступил в стационар в 9.21, время начала коронарной ангиографии — 9.40. Больной переведен на искусственную вентиляцию легких, начата инфузия адреналина в дозе 0,1 мкг/кг/мин и норадреналина в дозе 0,2 мкг/кг/мин. При коронарной ангиографии выявлена острая окклюзия (кровоток TIMI 0) передней нисходящей артерии (ПНА), гемодинамически незначимые стенозы ветви тупого края и проксимальной части огибающей артерии (рис. 1).

Рис. 1. Острая окклюзия передней нисходящей артерии.

Выполнены тромбэкстракция и стентирование ПНА (кровоток TIMI 3) (рис. 2).

Рис. 2. Передняя нисходящая артерия после реканализации и стентирования.

При рентгеноскопии отмечено наличие незамкнутого опорного кольца в митральной позиции. Установлен внутриаортальный баллон, начата контрпульсация (ВАБК) в режиме 1:1. В операционной проведена ЭхоКГ, при которой выявлен стеноз митрального клапана с максимальным и средним градиентами давления 28 и 15 мм рт.ст. соответственно (рис. 3),

Рис. 3. Визуализация митрального клапана в допплеровском режиме до баллонной вальвулопластики.

регургитация на митральном клапане 0—1 ст. Фракция выброса ЛЖ — 46%. Для дальнейшего лечения пациент переведен в отделение интенсивной терапии, где выполнена кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм. При инвазивном мониторинге: давление в легочной артерии (ДЛА) 87/59 мм рт.ст., сердечный индекс (СИ) — 2,5—2,6 л/мин/м². В дальнейшем отмечено повышение уровня тропонина до 250 нг/мл. Продолжена терапия катехоламинами в прежних дозировках. Рентгенологически — признаки альвеолярного отека легких. В течение 2 ч у пациента сохранялась сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Учитывая наличие стеноза митрального клапана, высокой легочной гипертензии, которые осложняли лечение пациента с инфарктом миокарда, коллегиально принято решение о проведении эндоваскулярной баллонной митральной вальвулопластики. В операционной доступом через правую общую бедренную вену под контролем рентгеноскопии и ЭхоКГ выполнена пункция межпредсердной перегородки в области овальной ямки, произведена вальвулопластика митрального клапана двумя баллонами с суммарным диаметром 30 мм (рис. 4).

Рис. 4. Баллонная вальвулопластика митрального клапана двумя баллонами.

При контрольной ЭхоКГ выявлено снижение среднего градиента давления на митральном клапане до 6 мм рт.ст. (рис. 5).

Рис. 5. Визуализация митрального клапана в допплеровском режиме после баллонной вальвулопластики.

Далее в отделении интенсивной терапии в течение 5 ч отмечена положительная динамика: улучшение рентгенологической и аускультативной картины легких, снижение дозы адреналина до 0,05 мкг/кг/мин и норадреналина до 0,06 мкг/кг/мин. Через 24 ч после вальвулопластики пациент экстубирован, ВАБК прекращена. Сердечно-сосудистая недостаточность регрессировала, инфузия катехоламинов остановлена. Больной находился в отделении интенсивной терапии 4 сут. На 6-е сутки после вальвулопластики при контрольной ЭхоКГ градиенты давления на митральном клапане составили 14/6,5 мм рт.ст. Через 14 дней пациент переведен в кардиологическое отделение больницы по месту жительства.

Обсуждение

Данный клинический случай показывает сложность лечения острого коронарного синдрома, осложненного сопутствующей патологией митрального клапана. В обиходе практикующих врачей и официальной терминологии есть временной промежуток, так называемый «дверь—баллон». Этот показатель непосредственно влияет на результаты лечения острой коронарной патологии. Учитывая важность именно этого временного промежутка, разрабатываются протоколы, нацеленные на его сокращение [4, 5]. План осмотра и обследования в приемном покое строго регламентирован. Такие исследования, как эхокардиография проводятся либо интраоперационно, либо в отделении интенсивной терапии. В нашем случае пациент в острой фазе инфаркта миокарда был незамедлительно направлен в рентгеноперационную. Вероятно, тяжесть состояния была обусловлена как коронарной патологией, так и стенозом митрального клапана. В динамике развивался кардиогенный шок. После реканализации ПНА вопрос об открытой операции по коррекции стеноза митрального клапана не рассматривался у пациента с клиникой кардиогенного шока ввиду высокого операционного риска. На наш взгляд, выбор тактики лечения был обусловлен, с одной стороны, желанием устранить стеноз митрального клапана, который существенно осложнял состояние пациента, с другой, — сделать это максимально щадящим способом.

Несмотря на снижение интереса кардиологов к баллонной вальвулопластике митрального клапана, метод до настоящего времени применяется в практической кардиологии [6].

Мы не смогли выяснить природу митрального стеноза в нашем клиническом примере. Пациент ранее перенес коррекцию митральной недостаточности с имплантацией опорного кольца, пациент не смог предоставить сведения об особенностях перенесенной операции. Тем не менее выбранный хирургический подход, сочетающий эндоваскулярное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии и эндоваскулярное устранение стеноза митрального клапана, привел к положительному исходу лечения пациента. В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением. Через 3 мес после выписки при контрольной ЭхоКГ гемодинамические показатели на митральном клапане не изменились.

Оказание помощи пациентам с острым коронарным синдромом подчас драматично и непредсказуемо. Каждая конкретная ситуация развивается по своему сценарию. Обладая коллективным опытом, значительной диагностической базой и возможностью выполнять различные виды вмешательств, можно минимизировать травматичность вмешательства и обеспечить высокоэффективное лечение даже у пациентов с кардиогенным шоком и полиорганной недостаточностью.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.А. Шиленко

Сбор и обработка материала — П.А. Шиленко

Написание текста — П.А. Шиленко, Ю.А. Шнейдер

Редактирование — Ю.А. Шнейдер, М.Д. Цой, А.А. Павлов, А.С. Коциенко, И.И. Патлай, А.А. Сигарева, С.Н. Котов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шнейдер Ю.А. — проф.; https://orcid.org/ 0000-0002-5572-3076;

Цой М.Д. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/ 0000-0003-0338-4399;

Шиленко П.А. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/0000-0003-4357-9203; e-mail: write56@rambler.ru;

Павлов А.А. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/ 0000-0002-8748-919Х;

Коциенко А.С. — врач сердечно-сосудистый хирург; https://orcid.org/ 0000-0002-1647-0416;

Патлай И.И. — врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения; https://orcid.org/ 0000-0001-8560-5030;

Котов С.Н. — врач функциональной диагностики; https://orcid.org/0000-0002-4027-4159.

Шиленко П.А., Цой М.Д., Патлай И.И., Коциенко А.С., Павлов А.А., Сигарева А.А., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А. Баллонная вальвулопластика митрального клапана при остром коронарном синдроме. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):66-69. https://doi.org/10.17116/kardio20191201166