Использование подключичного доступа при транскатетерной имплантации аортального клапана

Авторы:

Тимур Эмвярович Имаев,

Комлев А.Е.,

Саличкин Д.В.,

Лепилин П.М.,

Колегаев А.С.,

Акчурин Р.С.

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):47-52.

DOI: 10.17116/kardio20181105147

Прочитано: 1357 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования — оценить эффективность использования подключичного доступа при транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК). Материал и методы. Проведен анализ 7 операций ТИАК через подключичную артерию, которые выполнены в период с 2010 по 2017 г. Операции выполнялись по поводу критического аортального стеноза. Все пациенты имели тяжелый коморбидный фон и средний риск оперативного вмешательства по шкале EuroScore II (5,3%). Результаты. Саморасширяемый протез имплантирован 6 пациентам, в одном случае использовался баллонрасширяемый клапан. Одному больному имплантация биопротеза выполнялась через правую подключичную артерию, в остальных случаях — через левую. Остаточный средний градиент давления на биопротезе составил 10 мм рт.ст. В послеоперационном периоде отсутствовали эпизоды полной атриовентрикулярной блокады, тяжелой парапротезной регургитации, контраст-индуцированной нефропатии и каких-либо сосудистых осложнений. Заключение. Подключичный доступ является хорошей альтернативой трансфеморальному доступу при выполнении ТИАК.

Ключевые слова

аортальный клапан
подключичный доступ
транскатетерная имплантация

Дата публикации: 30.04.2020

С момента первой имплантации эндопротеза аортального клапана (АК) А. Крибье [1] до настоящего момента прошло почти 15 лет. За это время произошла революция в отношении мирового медицинского сообщества к методу транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК), и в современной клинической практике эта процедура является общепризнанным альтернативным методом лечения критического аортального стеноза у пациентов высокого хирургического риска [2, 3]. Будучи малоинвазивным и более безопасным в отношении возможных осложнений, трансфеморальный доступ является наиболее широко используемым при ТИАК, что подтверждается многими исследованиями, регистрами и метаанализами [4—11]. Однако существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний к применению трансфеморального доступа при ТИАК: мелкий калибр бедренных и подвздошных артерий, их выраженная извитость, распространенный атеросклероз и/или кальциноз сосудов подвздошно-бедренного сегмента и др. [12, 13]. Для исключения осложнений, связанных с сосудистым доступом и доставкой устройства, используются альтернативные подходы при выполнении ТИАК (трансапикальный, трансаксиллярный, трансаортальный, через подключичные и сонные артерии), которые подробно отражены в литературе и широко используются во всем мире [14—16]. На современном этапе развития транскатетерной хирургии разнообразие эндопротезов АК и способов доставки биопротеза позволяет выполнить процедуру ТИАК почти 99% пациентов с аортальным стенозом [17]. Ниже представлен наш опыт использования подключичного доступа для доставки различных типов транскатетерных протезов АК в случаях, когда традиционный трансфеморальный подход был нецелесообразным по различным причинам.

Материал и методы

Процедура ТИАК через подключичную артерию была выполнена 7 из 595 пациентов, прооперированных в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова за период с 2010 по 2017 г. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1, из

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика пациентов

которой следует, что все больные имели отягощенный фон сопутствующей патологии.

В табл. 2 продемонстрированы

Таблица 2. Дооперационные эхокардиографические характеристики аортального стеноза

исходные эхокардиографические данные пациентов перед оперативным лечением.

В табл. 3 перечислен

Таблица 3. Причины использования альтернативного подхода у исследуемых пациентов

спектр противопоказаний к трансфеморальной имплантации биопротеза у изучаемых пациентов. Как видно из табл. 3, самым частым лимитирующим фактором являлось выраженное атеросклеротическое поражение сосудов подвздошно-бедренного сегмента.

Результаты

В 6 случаях был имплантирован саморасширяемый биопротез CoreValve, причем у 1 больного имел место горизонтально расположенный корень аорты, что потребовало использование супержесткого проводника Lunderquist (рис. 1).

Рис. 1. Имплантация биопротеза CoreValve через левую подключичную артерию на супержестком проводнике. а — через левую подключичную артерию заведен интродьюсер 618 Fr в восходящий отдел аорты; б — финальный результат. a — introducer 18 Fr is introduced into ascending aorta through the left subclavian artery; b — final result.

Одному пациенту имплантирован баллонрасширяемый протез Edwards Sapien XT (рис. 2).

Рис. 2. Имплантация биопротеза Edwards Sapien XT через левую подключичную артерию. а — через левую подключичную артерию заведен интродьюсер 18 Fr в восходящий отдел аорты; б — финальный результат. a — introducer 18 Fr is passed into ascending aorta through the left subclavian artery; b — final result.

У пациента с расслоением грудной аорты диссекция распространялась на устье левой подключичной артерии, поэтому биопротез был доставлен через правую подключичную артерию (рис. 3),

Рис. 3. Имплантация биопротеза СoreValve через правую подключичную артерию. а — через правую подключичную артерию заведен интродьюсер 18 Fr в восходящий отдел аорты; б — финальный результат. a — introducer 18 Fr is passed into ascending aorta through the right subclavian artery; b — final result.

у остальных больных использовалась левая подключичная артерия. Во всех случаях осуществлялся хирургический доступ к дистальной трети подключичной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм выбора места доступа для ТИАК.

Все пациенты были оперированы в условиях комбинированной анестезии с использованием эндотрахеального наркоза.

После операции мы не наблюдали значимых сосудистых осложнений, случаев контраст-индуцированной нефропатии с потребностью в гемодиализе, тяжелой парапротезной регургитации, а также полной атриовентрикулярной блокады, требующей имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Показатели функции биопротеза АК по данным послеоперационного трансторакального эхокардиографического исследования продемонстрированы в табл. 4.

Таблица 4. Эхокардиографические показатели остаточных систолических градиентов давления на протезе АК после ТИАК

До недавнего времени апикальный доступ являлся самой частой альтернативой трансфеморальному подходу, но трансапикальная имплантация возможна только в тех случаях, когда используется баллонрасширяемый протез [6—10]. Однако с накоплением опыта использование альтернативных транссосудистых доступов, в том числе через подключичную артерию, у пациентов, не подходящих для трансфеморальной имплантации, стало рассматриваться как приоритетное направление по сравнению с более агрессивным трансапикальным подходом. В первую очередь это обусловлено меньшим количеством осложнений процедуры, включая массивную кровопотерю. Весомым аргументом в пользу подключичного подхода является также возможность выполнения имплантации в условиях местной анестезии в сочетании с кратковременной внутривенной седацией, что зачастую является определяющим фактором при принятии решения у пациентов высокого хирургического риска [18]. По данным некоторых исследователей [19], трансподключичная имплантация имеет преимущества даже перед трансфеморальным подходом. Так, в некоторых публикациях [20] показано, что сосудистые осложнения, связанные с местом доступа, встречались достоверно чаще при трансфеморальной имплантации в сравнении с трансподключичным подходом. Кроме того, кривая обучения в случае ТИАК через подключичную артерию короче в связи с тем, что методика не требует обязательного освоения кардиохирургических навыков (выделение верхушки сердца посредством торакотомии, наложение кисетного шва).

Говоря об ограничениях использования подключичной артерии, следует сказать о функционирующем маммарно-коронарном шунте у пациентов с ранее перенесенным коронарным шунтированием как об основном лимитирующем факторе. Однако правильное планирование операции и применение некоторых приемов (диаметр сосуда проксимальнее устья внутренней грудной артерии более 7 мм, ангиографический контроль во время процедуры, подтягивание интродьюсера 18 °F непосредственно после имплантации, применение «bareback»-подхода в редких случаях и т. д.) позволяют избежать ишемических осложнений в ходе ТИАК и безопасно выполнить имплантацию [19, 21].

В настоящее время в нашей практике мы используем следующий алгоритм принятия решения о способе имплантации эндопротеза аортального клапана, принятый в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Мы прибегаем к альтернативному сосудистому доступу через подключичную артерию при невыполнимости трансфеморального доступа. При невозможности использования подключичных артерий выполняем ТИАК через апикальный либо трансаортальный доступ (как правило, у больных с резко сниженной насосной функцией левого желудочка или аневризмой в области верхушки сердца).

Хотелось бы отметить, что в отличие от нашего алгоритма принятия решения о способе выполнения ТИАК, в большинстве европейских центров, которые выполняют данную операцию, при невозможности применения трансфеморального и трансподключичного подходов предпочтение отдается трансаортальному доступу [20]. На наш взгляд, при невозможности использования одного из транссосудистых доступов допустимо применять как прямую трансаортальную, так и трансапикальную технику, но при обязательном условии, что окончательное решение о методе имплантации биопротеза принимается мультидисциплинарной командой («Heart Team»).

Заключение

ТИАК с применением трансподключичного подхода является безопасной и эффективной процедурой и может с успехом использоваться у пациентов высокого хирургического риска при наличии тех или иных противопоказаний к трансфеморальной имплантации АК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Акчурин Ренат Сулейманович — акад. РАН, проф., зам. директора национального медицинского исследовательского центра кардиологии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии (Renat Suleymanovich Akchurin — academician of RAS, professor, deputy director of National Medical Research Center of Cardiology of Healthcare Ministry of the Russian Federation, Head of Cardiovascular Surgery Division);

Имаев Тимур Эмвярович — д.м.н., рук. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Timur Emvyarovich Imaev — Doct. of Med. Sci., Head of the Laboratory of Hybrid Treatment of Cardiovascular Diseases);

Комлев Алексей Евгеньевич — врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии (Aleksey Evgenievich Komlev — cardiologist of the Cardiovascular Surgery Division);

Лепилин Петр Михайлович — к.м.н., ст.н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Petr Mikhaylovich Lepilin — Cand. of Med. Sci., Senior Researcher of the Laboratory of Hybrid Treatment of Cardiovascular Diseases);

Колегаев Александр Сергеевич — к.м.н., н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Aleksandr Sergeevich Kolegaev — Cand. of Med. Sci., Researcher of the Laboratory of Hybrid Treatment of Cardiovascular Diseases);

Саличкин Дмитрий Владимирович — сердечно-сосудистый хирург (Dmitriy Vladimirovich Salichkin — cardiovascular surgeon).

*e-mail: dmitrij-salichkin@yandex.ru