Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Имаев Т.Э.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Комлев А.Е.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Саличкин Д.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Лепилин П.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Колегаев А.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Использование подключичного доступа при транскатетерной имплантации аортального клапана

Авторы:

Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саличкин Д.В., Лепилин П.М., Колегаев А.С., Акчурин Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 47‑52

Просмотров : 376

Загрузок: 11

Как цитировать:

Имаев Т.Э., Комлев А.Е., Саличкин Д.В., Лепилин П.М., Колегаев А.С., Акчурин Р.С. Использование подключичного доступа при транскатетерной имплантации аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):47‑52.
Imaev TE, Komlev AE, Salichkin DV, Lepilin PM, Kolegaev AS, Akchurin RS. Advisability of subclavian approach for transcatheter aortic valve implantation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):47‑52. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20181105147

С момента первой имплантации эндопротеза аортального клапана (АК) А. Крибье [1] до настоящего момента прошло почти 15 лет. За это время произошла революция в отношении мирового медицинского сообщества к методу транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК), и в современной клинической практике эта процедура является общепризнанным альтернативным методом лечения критического аортального стеноза у пациентов высокого хирургического риска [2, 3]. Будучи малоинвазивным и более безопасным в отношении возможных осложнений, трансфеморальный доступ является наиболее широко используемым при ТИАК, что подтверждается многими исследованиями, регистрами и метаанализами [4—11]. Однако существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний к применению трансфеморального доступа при ТИАК: мелкий калибр бедренных и подвздошных артерий, их выраженная извитость, распространенный атеросклероз и/или кальциноз сосудов подвздошно-бедренного сегмента и др. [12, 13]. Для исключения осложнений, связанных с сосудистым доступом и доставкой устройства, используются альтернативные подходы при выполнении ТИАК (трансапикальный, трансаксиллярный, трансаортальный, через подключичные и сонные артерии), которые подробно отражены в литературе и широко используются во всем мире [14—16]. На современном этапе развития транскатетерной хирургии разнообразие эндопротезов АК и способов доставки биопротеза позволяет выполнить процедуру ТИАК почти 99% пациентов с аортальным стенозом [17]. Ниже представлен наш опыт использования подключичного доступа для доставки различных типов транскатетерных протезов АК в случаях, когда традиционный трансфеморальный подход был нецелесообразным по различным причинам.

Материал и методы

Процедура ТИАК через подключичную артерию была выполнена 7 из 595 пациентов, прооперированных в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова за период с 2010 по 2017 г. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1, из

Таблица 1. Клинико-функциональная характеристика пациентов
которой следует, что все больные имели отягощенный фон сопутствующей патологии.

В табл. 2 продемонстрированы

Таблица 2. Дооперационные эхокардиографические характеристики аортального стеноза
исходные эхокардиографические данные пациентов перед оперативным лечением.

В табл. 3 перечислен

Таблица 3. Причины использования альтернативного подхода у исследуемых пациентов
спектр противопоказаний к трансфеморальной имплантации биопротеза у изучаемых пациентов. Как видно из табл. 3, самым частым лимитирующим фактором являлось выраженное атеросклеротическое поражение сосудов подвздошно-бедренного сегмента.

Результаты

В 6 случаях был имплантирован саморасширяемый биопротез CoreValve, причем у 1 больного имел место горизонтально расположенный корень аорты, что потребовало использование супержесткого проводника Lunderquist (рис. 1).

Рис. 1. Имплантация биопротеза CoreValve через левую подключичную артерию на супержестком проводнике. а — через левую подключичную артерию заведен интродьюсер 618 Fr в восходящий отдел аорты; б — финальный результат. a — introducer 18 Fr is introduced into ascending aorta through the left subclavian artery; b — final result.
Одному пациенту имплантирован баллонрасширяемый протез Edwards Sapien XT (рис. 2).
Рис. 2. Имплантация биопротеза Edwards Sapien XT через левую подключичную артерию. а — через левую подключичную артерию заведен интродьюсер 18 Fr в восходящий отдел аорты; б — финальный результат. a — introducer 18 Fr is passed into ascending aorta through the left subclavian artery; b — final result.
У пациента с расслоением грудной аорты диссекция распространялась на устье левой подключичной артерии, поэтому биопротез был доставлен через правую подключичную артерию (рис. 3),
Рис. 3. Имплантация биопротеза СoreValve через правую подключичную артерию. а — через правую подключичную артерию заведен интродьюсер 18 Fr в восходящий отдел аорты; б — финальный результат. a — introducer 18 Fr is passed into ascending aorta through the right subclavian artery; b — final result.
у остальных больных использовалась левая подключичная артерия. Во всех случаях осуществлялся хирургический доступ к дистальной трети подключичной артерии (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм выбора места доступа для ТИАК.
Все пациенты были оперированы в условиях комбинированной анестезии с использованием эндотрахеального наркоза.

После операции мы не наблюдали значимых сосудистых осложнений, случаев контраст-индуцированной нефропатии с потребностью в гемодиализе, тяжелой парапротезной регургитации, а также полной атриовентрикулярной блокады, требующей имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Показатели функции биопротеза АК по данным послеоперационного трансторакального эхокардиографического исследования продемонстрированы в табл. 4.

Таблица 4. Эхокардиографические показатели остаточных систолических градиентов давления на протезе АК после ТИАК

До недавнего времени апикальный доступ являлся самой частой альтернативой трансфеморальному подходу, но трансапикальная имплантация возможна только в тех случаях, когда используется баллонрасширяемый протез [6—10]. Однако с накоплением опыта использование альтернативных транссосудистых доступов, в том числе через подключичную артерию, у пациентов, не подходящих для трансфеморальной имплантации, стало рассматриваться как приоритетное направление по сравнению с более агрессивным трансапикальным подходом. В первую очередь это обусловлено меньшим количеством осложнений процедуры, включая массивную кровопотерю. Весомым аргументом в пользу подключичного подхода является также возможность выполнения имплантации в условиях местной анестезии в сочетании с кратковременной внутривенной седацией, что зачастую является определяющим фактором при принятии решения у пациентов высокого хирургического риска [18]. По данным некоторых исследователей [19], трансподключичная имплантация имеет преимущества даже перед трансфеморальным подходом. Так, в некоторых публикациях [20] показано, что сосудистые осложнения, связанные с местом доступа, встречались достоверно чаще при трансфеморальной имплантации в сравнении с трансподключичным подходом. Кроме того, кривая обучения в случае ТИАК через подключичную артерию короче в связи с тем, что методика не требует обязательного освоения кардиохирургических навыков (выделение верхушки сердца посредством торакотомии, наложение кисетного шва).

Говоря об ограничениях использования подключичной артерии, следует сказать о функционирующем маммарно-коронарном шунте у пациентов с ранее перенесенным коронарным шунтированием как об основном лимитирующем факторе. Однако правильное планирование операции и применение некоторых приемов (диаметр сосуда проксимальнее устья внутренней грудной артерии более 7 мм, ангиографический контроль во время процедуры, подтягивание интродьюсера 18 °F непосредственно после имплантации, применение «bareback»-подхода в редких случаях и т. д.) позволяют избежать ишемических осложнений в ходе ТИАК и безопасно выполнить имплантацию [19, 21].

В настоящее время в нашей практике мы используем следующий алгоритм принятия решения о способе имплантации эндопротеза аортального клапана, принятый в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. Мы прибегаем к альтернативному сосудистому доступу через подключичную артерию при невыполнимости трансфеморального доступа. При невозможности использования подключичных артерий выполняем ТИАК через апикальный либо трансаортальный доступ (как правило, у больных с резко сниженной насосной функцией левого желудочка или аневризмой в области верхушки сердца).

Хотелось бы отметить, что в отличие от нашего алгоритма принятия решения о способе выполнения ТИАК, в большинстве европейских центров, которые выполняют данную операцию, при невозможности применения трансфеморального и трансподключичного подходов предпочтение отдается трансаортальному доступу [20]. На наш взгляд, при невозможности использования одного из транссосудистых доступов допустимо применять как прямую трансаортальную, так и трансапикальную технику, но при обязательном условии, что окончательное решение о методе имплантации биопротеза принимается мультидисциплинарной командой («Heart Team»).

Заключение

ТИАК с применением трансподключичного подхода является безопасной и эффективной процедурой и может с успехом использоваться у пациентов высокого хирургического риска при наличии тех или иных противопоказаний к трансфеморальной имплантации АК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Акчурин Ренат Сулейманович — акад. РАН, проф., зам. директора национального медицинского исследовательского центра кардиологии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии (Renat Suleymanovich Akchurin — academician of RAS, professor, deputy director of National Medical Research Center of Cardiology of Healthcare Ministry of the Russian Federation, Head of Cardiovascular Surgery Division);

Имаев Тимур Эмвярович — д.м.н., рук. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Timur Emvyarovich Imaev — Doct. of Med. Sci., Head of the Laboratory of Hybrid Treatment of Cardiovascular Diseases);

Комлев Алексей Евгеньевич — врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии (Aleksey Evgenievich Komlev — cardiologist of the Cardiovascular Surgery Division);

Лепилин Петр Михайлович — к.м.н., ст.н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Petr Mikhaylovich Lepilin — Cand. of Med. Sci., Senior Researcher of the Laboratory of Hybrid Treatment of Cardiovascular Diseases);

Колегаев Александр Сергеевич — к.м.н., н.с. лаб. гибридных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (Aleksandr Sergeevich Kolegaev — Cand. of Med. Sci., Researcher of the Laboratory of Hybrid Treatment of Cardiovascular Diseases);

Саличкин Дмитрий Владимирович — сердечно-сосудистый хирург (Dmitriy Vladimirovich Salichkin — cardiovascular surgeon).

*e-mail: dmitrij-salichkin@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail