Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Степаненко А.Б.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Скворцов А.А.

ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Брешенков Д.Г.

Отделение кардиохирургическое Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия

Хирургическое лечение больного с хроническим отграниченным разрывом брюшного отдела аорты

Авторы:

Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Скворцов А.А., Брешенков Д.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3): 55‑57

Просмотров: 532

Загрузок: 6

Как цитировать:

Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Скворцов А.А., Брешенков Д.Г. Хирургическое лечение больного с хроническим отграниченным разрывом брюшного отдела аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(3):55‑57.
Charchian ÉR, Stepanenko AB, Skvortsov AA, Breshenkov DG. Surgical treatment of patient with chronic local abdominal aortic rupture. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(3):55‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811355

?>

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) является одним из наиболее серьезных осложнений, общая госпитальная летальность при котором, по данным мировой литературы [1—4], достигает 50—90%. Клинические проявления заболевания определяются локализацией разрыва, местом скопления и организацией гематомы. Более чем в 95% случаев разрыв АБА происходит в ретроперитонеальное пространство, что сопровождается классической триадой симптомов: боль, гипотония и пульсирующая гематома [4—6]. Однако подобная клиническая картина наблюдается лишь у 25—50% больных, и зачастую многие пациенты с разрывом АБА не получают тактически адекватной медицинской помощи ввиду несвоевременной диагностики [10—12]. Разрывы АБА классифицируются в зависимости от локализации, вовлеченности соседних органов и топографических областей. Выделяют 4 типа разрыва: 1 — «открытый» разрыв в брюшную полость; 2 — «закрытый» разрыв с образованием забрюшинной гематомы и нестабильной гемодинамикой; 3 — разрыв в окружающие полые структуры (нижняя полая вена) с образованием аорто-кавальной фистулы или 4 — кишечник с формированием аорто-кишечной фистулы [6].

В литературе [6, 13, 14] также описаны редкие случаи, когда забрюшинная гематома «отграничивается» окружающими тканями, формируется ложная аневризма, состояние пациента стабилизируется, а ретроперитонеальная гематома становится хронической. Существуют два механизма формирования хронического отграниченного разрыва аорты: 1) при наличии аневризмы малого размера, когда стенка аорты структурно достаточно плотная, она препятствует дальнейшему разрыву, и дефект в стенке сохраняет свои размеры; 2) при наличии длительно существующей аневризмы большого диаметра с парааортальной воспалительной реакцией формируется фиброзная ткань, которая отграничивает разрыв (ложная аневризма) [14, 15]. Разрыв по задней стенке АБА является одной из самых важных форм в структуре этих осложнений [14, 16]. A. Strepetti и соавт. [15] в своем исследовании описывают надрыв задней стенки в 62,5% случаев при хроническом течении заболевания [15]. Окружающие структуры, располагающиеся в ретроперитонеальной области (тела позвонков, нижняя полая вена, паравертебральные мышцы, двенадцатиперстная кишка), могут отграничить место разрыва и остановить кровотечение [6, 8, 15, 17].

Хронический разрыв АБА был впервые описан D. Szilagyi и соавт. [11] в 1961 г. J. Christenson и соавт. [13] в свою очередь сообщили о первом случае «спонтанного» излечения разрыва АБА. Изначально данные сообщения игнорировались и ставились под сомнения научным сообществом, однако накопление опыта способствовало введению в 1986 г. C. Jones и соавт. [12] термина «хронический отграниченный разрыв», а также определение характерных критериев диагностики подобного жизнеугрожающего состояния: 1) подтвержденное наличие АБА; 2) тяжело купируемый болевой синдром как первичное проявление патологии; 3) стабильное состояние пациента с нормальными показателями артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), гемоглобина и гематокрита; 4) диагностированная методами дуплексного сканирования, КТ или МРТ забрюшинная гематома [6, 19]; 5) интраоперационное и гистологическое подтверждение организованной гематомы. К другим симптомам относятся невропатия бедренного и запирательного нервов [25], обструктивная желтуха [18], ущемление паховой грыжи [19], эрозия поясничных позвонков, которая встречается примерно в 25% случаев и является основной причиной выраженного болевого синдрома и люмбалгии [9, 21—25].

Цель настоящего исследования — обратить внимание врачей различных специальностей на достаточно редкую форму осложнения АБА, которая при должном тактическом и диагностическом подходе имеет хорошие результаты хирургического лечения.

Больной Ч., 55 лет, 29.01.18 поступил для оперативного лечения в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Из анамнеза известно, что в середине октября 2017 г. появились жалобы на ноющие боли в пояснице, фебрильная лихорадка до 38,5 °С. К врачу не обращался, самостоятельно принимал антибиотики. В дальнейшем пациент отметил прогрессивное ухудшение состояния — более выраженный болевой синдром, явления интоксикации, некупируемую лихорадку. 02.11.17 был госпитализирован в больницу по месту жительства с подозрением на пиелонефрит, однако при обследовании урологическая патология была исключена. 08.11.17 выполнена диагностическая лапароскопия, по данным которой патологии органов брюшной полости выявлено не было. 18.12.17 выполнена МСКТ-ангиография брюшного отдела аорты, которая позволила поставить правильный диагноз (рис. 1).

Рис. 1. Дооперационная МСКТ-ангиография. 1 — MIP-реконструкция в корональной проекции; 2 — аксиальный срез: А — просвет ложной аневризмы, Б — истинный просвет аорты; В — забрюшинная гематома; 3 — 3D-реконструкция инфраренального отдела аорты.
Таким образом, пациент поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей для оперативного лечения лишь спустя 3,5 мес с момента появления симптомов разрыва АБА.

Слева от брюшного отдела аорты на уровне L2—L4 выявлено гомогенное образование, накапливающее контраст, размером 90×53×89 мм и расценено как разрыв аорты с образованием забрюшинной гематомы.

При поступлении предъявлял жалобы на сильную боль в поясничной области с иррадиацией в левую нижнюю конечность, купирующуюся наркотическими анальгетиками, приступы фебрильной лихорадки. Больной занимал вынужденное положение в постели. Кожные покровы и слизистые бледно-розовой окраски, при пальпации отмечается пульсация над всей поверхностью живота. В анализах крови отмечались анемия (Hb 79 г/л, Hct 24,6%), воспалительные изменения (СОЭ 74 мм/ч, С-реактивный протеин высокочувствительный 99 мг/л). Экстренно проведено обследование пациента. По данным УЗИ брюшной полости ниже уровня отхождения почечных артерий определяется аневризматическое расширение стенки аорты диаметром 11 см, протяженностью около 13 см. По задней стенке аорты в парааортальной клетчатке определяется неоднородная жидкостная структура размером 8,2×2,4 см. При дуплексном сканировании артерий нижних конечностей отмечается магистральный кровоток на всех уровнях, а также диффузные атеросклеротические изменения магистральных артерий. На основании клинических, лабораторно-инструментальных данных поставлен диагноз: хронический отграниченный разрыв брюшной аорты. Забрюшинная гематома. Анемия средней степени тяжести.

30.01.18 пациенту выполнена операция — линейное протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом диаметром 18 мм из срединного лапаротомного доступа (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии. 1 — полость, образованная разрывом аорты; А — окклюзия общих подвздошных артерий катетерами Foley; 2 — наложение проксимального анастомоза; 3 — наложение дистального анастомоза; 4 — конечный вид реконструкции; 5 — полость ложной аневризмы с остаточными тромбомассами; 6 — удаленная забрюшинная гематома.
Хирургическое вмешательство усложнилось наличием выраженного спаечного перипроцесса в забрюшинном пространстве. Аневризма с окружающими тканями представляла собой огромный, имбибированный кровью конгломерат без четкой тканевой дифференциации. Разрыв аорты определялся по заднебоковой стенке слева, примерный объем полости ложной аневризмы составил 800 мл. Дефект в аневризме оказался крупным (8×15 см), но несмотря на это кровоизлияние эффективно отграничивалось парааортальной тканью, поясничными мышцами и позвонками, что исключило увеличение кровопотери и обеспечило стабилизацию гемодинамики. С техническими сложностями был выделен и пережат инфраренальный отдел аорты тотчас ниже почечных артерий. В связи с невозможностью эксплорации терминального отдела аорты и мощным спаечным процессом в подвздошные артерии были введены катетеры Foley 14 Fr после рассечения аневризмы.

Организованные тромбомассы были эвакуированы ввиду возможного вторичного инфекционного процесса. Отмечались эрозии позвонков поясничного отдела, которые являлись причиной люмбалгии. Из области костных дефектов позвонков отмечалось диффузное кровотечение, которое было успешно остановлено с использованием хирургического воска и гемостатической губки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили двухкомпонентную антибиотикотерапию (Цефепим 2 г 3 раза в сут внутривенно, Даптомицин 1 г 1 раз в сут), коррекцию уровня гемоглобина, водно-электролитного баланса. По данным контрольной МСКТ-ангиографии, диаметр инфраренальной аорты составил 19 мм, в забрюшинном пространстве с обеих сторон определялась остаточная полость (рис. 3).

Рис. 3. Послеоперационная контрольная МСКТ-ангиография. 1 — MIP-реконструкция в корональной проекции; 2 — аксиальный срез; а — истинный просвет аорты, б — остаточная полость; 3 — 3D-реконструкция протезированного инфраренального отдела аорты.

Данных за экстравазацию контраста не получено. Болевой синдром полностью регрессировал. Пациент с рекомендациями выписан на 9-е сутки после операции под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

Обсуждение

В нашем клиническом примере пациент более 3 мес после разрыва АБА не получал должной медицинской помощи. Несмотря на то что АБА является довольно известной и часто встречающейся в популяции патологией, своевременная диагностика продолжает оставаться значимой проблемой. Для хронического отграниченного разрыва характерно наличие выраженного болевого синдрома при отсутствии коллапса, нестабильной гемодинамики, выраженной тахикардии и снижения гемоглобина, что приводит к ошибке диагностического поиска. У пациентов с разрывом АБА часто диагностируют иные заболевания, сопровождающиеся болью в животе и пояснице (острый холецистит, панкреонекроз, деструктивный аппендицит, обострение мочекаменной болезни, заболевания поясничного отдела позвоночника и т. д.). Так, у нашего пациента с болью в поясничной области сначала был заподозрен острый пиелонефрит, а в дальнейшем острая патология брюшной полости. В целях постановки диагноза была выполнена безрезультатная диагностическая лапароскопия, которая в свою очередь могла привести к серьезным осложнениям. Несмотря на спектр выполненных диагностических манипуляций правильный диагноз был поставлен только через 1,5 мес после обращения в медицинское учреждение на основании данных МСКТ-ангиографии.

Подобный случай показывает, насколько важен своевременно поставленный диагноз для данной категории пациентов. Отсроченное хирургическое вмешательство, помимо увеличения риска повторного разрыва с летальным исходом, усложняет саму операцию в связи с воспалительной реакцией окружающих тканей, выраженным спаечным процессом, измененной анатомией и наличием хронической гематомы в ретроперитонеальном пространстве, что обусловливает крайне высокий риск инфекции протеза аорты. Мобилизация аорты для наложения проксимального и дистального зажимов в этих условиях крайне затруднена. При внезапно начавшемся кровотечении во время доступа для его временной остановки приходится прибегать к нестандартным приемам: прижимать аорту выше шейки аневризматического мешка полостным крючком-зеркалом, рукой, тупфером к позвоночнику, но адекватно остановить кровотечение можно только введением обтурирующих баллонов типа катетера Foley в проксимальное русло аорты и в обе подвздошные артерии через разрез передней стенки аневризматического мешка. Каждый из указанных методов используется в зависимости от конкретной ситуации, сложившейся в момент выполнения операции. В данном случае аорту в области шейки аневризмы удалось выделить и пережать, а ретроградный кровоток из обеих общих подвздошных артерий был остановлен при помощи введения баллонных катетеров типа Foley. Большую роль в получении хорошего результата играет правильный выбор хирургического доступа. Важно учитывать также особенности аневризмы: длину шейки, вовлеченность висцеральных ветвей, локализацию разрыва. В нашем случае мы предпочли срединную лапаротомию левостороннему забрюшинному доступу, так как разрыв аорты располагался по левой заднебоковой стенке аорты и при выделении существовал большой риск провалиться в полость аневризмы и получить фатальное кровотечение.

Заключение

Таким образом, своевременная правильная диагностика крайне необходима в лечении больных с хроническим отграниченным разрывом брюшной аорты. Очень важно своевременное выявление аневризм брюшной аорты у пожилых людей. При осмотре пациента нельзя забывать о таком простом методе, как пальпация живота, при котором в большинстве случаев можно определить пульсирующее образование, которое чаще всего является аневризмой аорты. УЗИ брюшной полости является наиболее доступным методом для подтверждения диагноза. Наличие у пациента ранее диагностированной брюшной аневризмы при возникшей клинике «острого живота» позволит быстрее заподозрить возможный разрыв. МСКТ-ангиография в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики при данной патологии. Быстро поставленный диагноз и скорейшее оказание квалифицированной хирургической помощи являются залогом спасения жизни и хорошего результата в лечении больных с хроническим отграниченным разрывом брюшной аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: denisbreshenkov@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail