Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Яснопольская Н.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии

Чернявский С.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко)

Катков А.И.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Протезирование аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki

Авторы:

Комаров Р.Н., Яснопольская Н.В., Чернявский С.В., Катков А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5): 72‑73

Просмотров: 2570

Загрузок: 122

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Яснопольская Н.В., Чернявский С.В., Катков А.И. Протезирование аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5):72‑73.
Komarov RN, Yasnopolskaya NV, Chernyavskii SV, Katkov AI. Ozaki procedure for aortic valve replacement. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(5):72‑73. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710572-73

?>

Стеноз аортального клапана — наиболее распространенная клапанная патология. В популяции людей старше 65 лет, аортальный стеноз встречается в 1,7—2% случаев, а у лиц старше 75 лет распространенность составляет 3% [1, 2]. Согласно крупным демографическим исследованиям, количество людей, нуждающихся в протезировании аортального клапана, в последние годы возросло с 5 до 25% [3]. Ежегодно во всем мире проводится более 280 000 операций по коррекции данного порока [4]. Тип имплантируемого клапана существенно не влияет на непосредственные результаты лечения, однако, в сроке более 10 лет с момента имплантации, в биологическом клапане наблюдается стремительное нарастание деструктивных изменений, а к 20 годам эти изменения обнаруживаются у 50% оперированных больных [5, 6]. Механические клапаны имеют следующие недостатки: высокая частота «протез—пациент» несоответствия, необходимость пожизненного приема антикоагулянтов. В 2007 г. японский хирург S. Ozaki предложил использовать аутоперикард, предварительно обработанный в глутаровом альдегиде для «замены» измененных створок клапана. Перспективность процедуры состоит в том, чтобы снизить недостатки, которые наблюдаются у протезов. С одной стороны, исчезает потребность в антикоагулянтах, с другой — использование собственных тканей снижает риски развития их дегенеративных изменений, требующих повторной реконструкции. Во всем мире мало публикаций о применении реконструкции аортального клапана по методике Ozaki, в том числе и в России. Согласно официальным данным, на сегодняшний день выполнено более 1,5 тыс. таких процедур, в ближайший год ожидается получение отдаленных результатов (до 10 лет). Согласно опубликованным данным, свобода от реоперации составляет 96,7% за период наблюдения 73 мес [7]. В нашей клинике выполнен ряд таких вмешательств, мы приведем несколько клинических наблюдений.

Больной М., 66 лет, поступил в отделение кардиохирургии № 2 УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с диагнозом комбинированный дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза тяжелой степени. При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, кардиалгию. Данные жалобы впервые отмечены у больного с 2008 г., когда пациент отметил уменьшение толерантности к физической нагрузке, появление боли в области сердца и одышки. Пациент находился под наблюдением у кардиолога. По мере прогрессирования заболевания отметилась тенденция к усилению имеющихся жалоб. По данным ЭхоКГ: скорость кровотока на уровне фиброзного кольца аортального клапана — 536 см/с, максимальный градиент 115 мм рт.ст., средний градиент 70 мм рт.ст., диаметр фиброзного кольца 2,2—2,3 см, площадь эффективного отверстия 0,8 см2, регургитация 1-й степени. Створки клапана утолщены, кальцинированы, малоподвижны. Выраженная гипертрофия левого желудочка. Фракция выброса (ФВ) 60%, зон асинергии обнаружено не было. По данным коронароангиографии состояние коронарных артерий удовлетворительное и не требует хирургической коррекции. Учитывая клинические данные, а также результаты дополнительных исследований, пациенту было показано выполнение реконструктивного вмешательства на аортальном клапане.

Данному больному выполнена коррекция створок аортального клапана по методике Ozaki (д.м.н. Р.Н. Комаров). Полная продольная стернотомия, отсепарован и резецирован лоскут перикарда размером 7×8 см, проведена его обработка в 0,4% растворе глютеральдегида. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) по схеме правое предсердие — восходящая аорта, установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену, проведение фармакохолодовой кардиоплегии. Аортотомия на 2/3 окружности. После аортотомии выполнено последовательное иссечение створок измененного аортального клапана и при помощи оригинальных шаблонов измерено расстояние между комиссурами (рис. 1). Стоит отметить, что две створки клапана, некоронарная и правая коронарная, после измерения имели равноудаленное расположение комиссур, в то время как левая коронарная створка имела меньшее расстояние между комиссурами. На это обращает внимание и разработчик метода. S. Ozaki и соавт. [8], указывая на то, что из 404 оперированных пациентов 13% имели равноудаленные комиссуры, 57% — две равноудаленные створки по комиссурам, у остальных 30% все расстояния были различными. Каждому измерительному эталону соответствует свой трафарет, при помощи которого были выкроены из аутоперикарда три новые створки клапана (рис. 2).

Рис. 1. Измерение межкомиссурального расстояния.

Рис. 2. Выкраивание створок.

Створки фиксировались к фиброзному кольцу непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью 4/0, при этом шов начинался от середины створки (рис. 3). Комиссуральная коаптация достигалась путем наложения дополнительных швов на прокладках. После фиксации всех трех створок и проведения гидравлической пробы (рис. 4) аорта ушита, стандартное завершение операции.

Рис. 3. Формирование створки.

Рис. 4. Внешний вид реконструированного клапана.

По данным ЧП ЭхоКГ, ограничений в подвижности створок клапанов не выявлено, аортальная регургитация W — 0, средний градиент 8 мм рт.ст. Длительность операции составила 252 мин, время искусственного кровообращения — 93 мин, время ишемии миокарда — 78 мин. Интраоперационная кровопотеря — 500 мл. Гладкое послеоперационное течение. Данные ЭхоКГ на 8-е сутки после операции: КДО — 80 мл, КСО — 26 мл, ФИ — 68%. VTI ЛЖ — 23,5. Створки аортального клапана выглядели как нативные, без ограничения их подвижности. Пиковая скорость — 243 см/с, пиковый градиент — 24 мм рт. ст, средний градиент на аортальном клапане — 12 мм рт.ст. Регургитации не выявлено, глубина коаптации составила 12 мм. На 15-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения.

Пациентка Г., 62 лет, поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке. Болеет в течение 2 последних лет, усугубление имеющихся жалоб последние несколько месяцев. Диагноз: дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза, а также выявлена аневризма восходящего отдела аорты. По данным ЭхоКГ, на момент поступления регургитация на аортальном клапане 1-й степени, скорость кровотока — 446 см/с, максимальный градиент — 80 мм рт.ст., средний — 52 мм рт.ст., имел место выраженный кальциноз аортального клапана. Площадь эффективного отверстия 0,6 см2, фиброзное кольцо 2,4—2,5 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы составлял 3,3 см, восходящий отдел аорты — 5,5 см, синотубулярное соединение — 3,3 см. По данным коронароангиографии коронарное русло интактно. После тотальной продольной срединной стернотомии выкроен лоскут перикарда, который обработан сначала механически, затем в глутаровом альдегиде по предложенной методике. Подключение аппарата ИК по схеме: правое предсердие — восходящая аорта, дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. При ревизии аорты подтверждено ее расширение от сино-тубулярного соединения до уровня брахицефального ствола (БЦС). Зажим на аорту наложен тотчас проксимальнее устья БЦС, продольная аортотомия. Кальцинированные створки клапана иссечены, измерены межкомиссуральные расстояния, которые оказались равновеликими и соответствовали шаблону 29. При помощи трафарета выкроены и пришиты новые створки клапана. Комиссуры сформированы дополнительными швами на тефлоновых прокладках. Хорошая коаптация створок. После этого аорта протезирована от сино-тубулярного соединения до уровня брахицефального ствола (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Реконструкция клапана с продольной аортотомией.

Рис. 6. Протезирование восходящей аорты.

Операция завершена стандартно. По данным чреспищеводной эхокардиографии, недостаточности аортального клапана нет, средний градиент — 10 мм рт.ст. Длительность операции составила 300 мин, время ИК — 115 мин, кровопотеря — 600 мл. Пациентка экстубирована в отделение реанимации через 10 ч после вмешательства, выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после реконструкции.

Выводы

Перспективы операции Ozaki на первый взгляд очевидны. Реконструкция аортального клапана не предусматривает имплантации протеза, не требует приема антикоагулянтов, обеспечивает наилучшие показатели гемодинамики в послеоперационном периоде в виде значимого уменьшения градиента на нем и отсутствия регургитации, имеет явную экономическую целесообразность. Выполнение вмешательства возможно при узком фиброзном кольце и не требует предварительной расширяющей пластики корня аорты. Кроме того, реконструкция аортального клапана, по методике Ozaki, выполнялась автором как в группе возрастных пациентов, так и пациентов молодого возраста. Мы считаем данный способ протезирования перспективным направлением в лечении больных с патологией аортального клапана и корня аорты, однако необходимо дальнейшее накопление хирургического опыта, проведение многоцентровых исследований и изучение отдаленных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail