Стеноз аортального клапана — наиболее распространенная клапанная патология. В популяции людей старше 65 лет, аортальный стеноз встречается в 1,7—2% случаев, а у лиц старше 75 лет распространенность составляет 3% [1, 2]. Согласно крупным демографическим исследованиям, количество людей, нуждающихся в протезировании аортального клапана, в последние годы возросло с 5 до 25% [3]. Ежегодно во всем мире проводится более 280 000 операций по коррекции данного порока [4]. Тип имплантируемого клапана существенно не влияет на непосредственные результаты лечения, однако, в сроке более 10 лет с момента имплантации, в биологическом клапане наблюдается стремительное нарастание деструктивных изменений, а к 20 годам эти изменения обнаруживаются у 50% оперированных больных [5, 6]. Механические клапаны имеют следующие недостатки: высокая частота «протез—пациент» несоответствия, необходимость пожизненного приема антикоагулянтов. В 2007 г. японский хирург S. Ozaki предложил использовать аутоперикард, предварительно обработанный в глутаровом альдегиде для «замены» измененных створок клапана. Перспективность процедуры состоит в том, чтобы снизить недостатки, которые наблюдаются у протезов. С одной стороны, исчезает потребность в антикоагулянтах, с другой — использование собственных тканей снижает риски развития их дегенеративных изменений, требующих повторной реконструкции. Во всем мире мало публикаций о применении реконструкции аортального клапана по методике Ozaki, в том числе и в России. Согласно официальным данным, на сегодняшний день выполнено более 1,5 тыс. таких процедур, в ближайший год ожидается получение отдаленных результатов (до 10 лет). Согласно опубликованным данным, свобода от реоперации составляет 96,7% за период наблюдения 73 мес [7]. В нашей клинике выполнен ряд таких вмешательств, мы приведем несколько клинических наблюдений.

Больной М., 66 лет, поступил в отделение кардиохирургии № 2 УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с диагнозом комбинированный дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза тяжелой степени. При поступлении больной предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, кардиалгию. Данные жалобы впервые отмечены у больного с 2008 г., когда пациент отметил уменьшение толерантности к физической нагрузке, появление боли в области сердца и одышки. Пациент находился под наблюдением у кардиолога. По мере прогрессирования заболевания отметилась тенденция к усилению имеющихся жалоб. По данным ЭхоКГ: скорость кровотока на уровне фиброзного кольца аортального клапана — 536 см/с, максимальный градиент 115 мм рт.ст., средний градиент 70 мм рт.ст., диаметр фиброзного кольца 2,2—2,3 см, площадь эффективного отверстия 0,8 см², регургитация 1-й степени. Створки клапана утолщены, кальцинированы, малоподвижны. Выраженная гипертрофия левого желудочка. Фракция выброса (ФВ) 60%, зон асинергии обнаружено не было. По данным коронароангиографии состояние коронарных артерий удовлетворительное и не требует хирургической коррекции. Учитывая клинические данные, а также результаты дополнительных исследований, пациенту было показано выполнение реконструктивного вмешательства на аортальном клапане.

Данному больному выполнена коррекция створок аортального клапана по методике Ozaki (д.м.н. Р.Н. Комаров). Полная продольная стернотомия, отсепарован и резецирован лоскут перикарда размером 7×8 см, проведена его обработка в 0,4% растворе глютеральдегида. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) по схеме правое предсердие — восходящая аорта, установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену, проведение фармакохолодовой кардиоплегии. Аортотомия на 2/3 окружности. После аортотомии выполнено последовательное иссечение створок измененного аортального клапана и при помощи оригинальных шаблонов измерено расстояние между комиссурами (рис. 1). Стоит отметить, что две створки клапана, некоронарная и правая коронарная, после измерения имели равноудаленное расположение комиссур, в то время как левая коронарная створка имела меньшее расстояние между комиссурами. На это обращает внимание и разработчик метода. S. Ozaki и соавт. [8], указывая на то, что из 404 оперированных пациентов 13% имели равноудаленные комиссуры, 57% — две равноудаленные створки по комиссурам, у остальных 30% все расстояния были различными. Каждому измерительному эталону соответствует свой трафарет, при помощи которого были выкроены из аутоперикарда три новые створки клапана (рис. 2).

Створки фиксировались к фиброзному кольцу непрерывным обвивным швом монофиломентной нитью 4/0, при этом шов начинался от середины створки (рис. 3). Комиссуральная коаптация достигалась путем наложения дополнительных швов на прокладках. После фиксации всех трех створок и проведения гидравлической пробы (рис. 4) аорта ушита, стандартное завершение операции.

По данным ЧП ЭхоКГ, ограничений в подвижности створок клапанов не выявлено, аортальная регургитация W — 0, средний градиент 8 мм рт.ст. Длительность операции составила 252 мин, время искусственного кровообращения — 93 мин, время ишемии миокарда — 78 мин. Интраоперационная кровопотеря — 500 мл. Гладкое послеоперационное течение. Данные ЭхоКГ на 8-е сутки после операции: КДО — 80 мл, КСО — 26 мл, ФИ — 68%. VTI ЛЖ — 23,5. Створки аортального клапана выглядели как нативные, без ограничения их подвижности. Пиковая скорость — 243 см/с, пиковый градиент — 24 мм рт. ст, средний градиент на аортальном клапане — 12 мм рт.ст. Регургитации не выявлено, глубина коаптации составила 12 мм. На 15-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения.

Пациентка Г., 62 лет, поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке. Болеет в течение 2 последних лет, усугубление имеющихся жалоб последние несколько месяцев. Диагноз: дегенеративный порок аортального клапана с преобладанием стеноза, а также выявлена аневризма восходящего отдела аорты. По данным ЭхоКГ, на момент поступления регургитация на аортальном клапане 1-й степени, скорость кровотока — 446 см/с, максимальный градиент — 80 мм рт.ст., средний — 52 мм рт.ст., имел место выраженный кальциноз аортального клапана. Площадь эффективного отверстия 0,6 см², фиброзное кольцо 2,4—2,5 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы составлял 3,3 см, восходящий отдел аорты — 5,5 см, синотубулярное соединение — 3,3 см. По данным коронароангиографии коронарное русло интактно. После тотальной продольной срединной стернотомии выкроен лоскут перикарда, который обработан сначала механически, затем в глутаровом альдегиде по предложенной методике. Подключение аппарата ИК по схеме: правое предсердие — восходящая аорта, дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. При ревизии аорты подтверждено ее расширение от сино-тубулярного соединения до уровня брахицефального ствола (БЦС). Зажим на аорту наложен тотчас проксимальнее устья БЦС, продольная аортотомия. Кальцинированные створки клапана иссечены, измерены межкомиссуральные расстояния, которые оказались равновеликими и соответствовали шаблону 29. При помощи трафарета выкроены и пришиты новые створки клапана. Комиссуры сформированы дополнительными швами на тефлоновых прокладках. Хорошая коаптация створок. После этого аорта протезирована от сино-тубулярного соединения до уровня брахицефального ствола (рис. 5 и 6).

Операция завершена стандартно. По данным чреспищеводной эхокардиографии, недостаточности аортального клапана нет, средний градиент — 10 мм рт.ст. Длительность операции составила 300 мин, время ИК — 115 мин, кровопотеря — 600 мл. Пациентка экстубирована в отделение реанимации через 10 ч после вмешательства, выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после реконструкции.

Перспективы операции Ozaki на первый взгляд очевидны. Реконструкция аортального клапана не предусматривает имплантации протеза, не требует приема антикоагулянтов, обеспечивает наилучшие показатели гемодинамики в послеоперационном периоде в виде значимого уменьшения градиента на нем и отсутствия регургитации, имеет явную экономическую целесообразность. Выполнение вмешательства возможно при узком фиброзном кольце и не требует предварительной расширяющей пластики корня аорты. Кроме того, реконструкция аортального клапана, по методике Ozaki, выполнялась автором как в группе возрастных пациентов, так и пациентов молодого возраста. Мы считаем данный способ протезирования перспективным направлением в лечении больных с патологией аортального клапана и корня аорты, однако необходимо дальнейшее накопление хирургического опыта, проведение многоцентровых исследований и изучение отдаленных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.