Бифуркационное кава-брахицефальное протезирование при синдроме верхней полой вены

Верхняя полая вена (ВПВ) и ее притоки наиболее часто подвергаются инвазии вследствие опухолевых поражений легкого и средостения. Возникновение данного синдрома при злокачественных заболеваниях часто рассматривается как запущенный случай. В большинстве онкологических клиник нашей страны вовлечение стенки ВПВ и ее притоков в опухолевый инфильтрат вынуждает онкологов отказаться от хирургии. Ранее опухоли легкого IIIв и IV стадий, считаясь неоперабельными, обрекали пациента на консервативную химиолучевую терапию. Как правило, при наличии опухолевой инвазии магистрального сосуда лучевая или химиотерапия противопоказана, в связи с чем данные больные получают лишь симптоматическое лечение [1—4]. Процент резектабельности местнораспространенных опухолей в клиниках страны крайне низок.

Впервые достоверное описание клиники СВПВ принадлежит W. Hunter (1757). Последующие многочисленные работы зарубежных и отечественных авторов значительно расширили представление о возникновении данного синдрома, однако хирургические методы лечения начали активно применяться только в середине прошлого столетия. Об успешном применении синтетического трансплантата для пластического замещения верхней полой вены впервые сообщили Blondean и соавт. в 1959 г. Вплоть до последних десятилетий XX века развитие хирургии магистральных вен тормозилось отсутствием подходящих сосудистых протезов, которые в венозной позиции должны были сохранять каркасность и обладать тромборезистентными свойствами. Сообщения об эффективности хирургического метода при лечении СВПВ имеются в зарубежной литературе, однако в отечественной литературе подробные сообщения на эту тему не многочисленны [2, 3, 5, 6]. Приводим пример.

Пациентка Л., 33 лет, поступила в торакальное отделение УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку при умеренной физической нагрузке, отеки верхней половины туловища (больше лица) в положении лежа.

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (см. рисунок 1): в сегменте С3 справа определяется внутридольковый лимфоузел (л/у) до 4,2 мм. Корни легких структурны, не расширены. Трахея и крупные бронхи прослеживаются на всем протяжении, не изменены. Средостение не смещено, справа в верхнем средостении определяется образование неправильной формы размером 75×87×62 мм, прилегающее к правым отделам сердца, ВПВ на этом уровне на протяжении 70 мм контрастируется фрагментарно по стенкам, легочные артерии контрастированы на всем протяжении. Л/у не увеличены.

При ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных отделов брахицефальных сосудов: патологии сосудов не выявлено.

При эхокардиографии: фракция изгнания левого желудочка 79%.

Учитывая клиническую картину и данные инструментального обследования, пациентке было показано хирургическое лечение в объеме удаления новообразования средостения с резекцией и протезированием ВПВ. Для выполнения данной процедуры мы использовали стернотомный доступ. 19.12.16 выполнена операция: удаление опухоли переднего средостения с резекцией участка перикарда, диафрагмального правого нерва, краевых резекций верхних долей обоих легких, резекцией верхней полой вены, левой плечеголовной вены с протезированием последней.

Подготовлены бедренные вены для экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК). Цервиостернотомия. При ревизии выявлена опухоль, занимающая все верхнепереднее средостение, плотной консистенции, бугристая. Опухоль частично прорастала обе верхние доли обоих легких на участке около 4—5 см. Также отмечена инвазия в правый диафрагмальный нерв. Опухоль отделена от легких путем краевых резекций при помощи сшивающих аппаратов. Часть опухоли послана на срочное морфологическое исследование, при которой выявлена картина малигнизации. При дальнейшей ревизии выявлено: опухоль прорастала перикард. Последний вскрыт — истинное прорастание перикарда с распространением на верхнюю полую вену (см. рисунок). Непораженный участок вены до предсердия составил около 3 см. Опухоль прорастала левую плечеголовную вену. Выделены правая и левая подключичные вены. Учитывая окклюзию ВПВ, принято решение выполнить протезирование ВПВ, левой и правой плечеголовных вен без И.К. Введен гепарин. Наложен зажим на устье ВПВ и обе брахицефальные вены (БЦВ). При этом отмечается стабильная гемодинамика. Удаление опухоли одним блоком с участками легкого, перикарда, верхней полой вены и левой плечеголовной вены, участком правого диафрагмального нерва. Удаление клетчатки средостения с лимфатическими узлами. При пересечении подключичных вен выявлены красные тромбы. Зажимы ослаблены. Тромбэктомия из просветов вен. Непарная вена перевязана и отсечена. Наложен проксимальный анастомоз синтетического ПТФЕ-протеза Экофлон, НПК (Санкт-Петербург) 16×8×8 мм) с правым предсердием нитью Gore-tex W.L. Gore & Associates GmbH («Putzbrunn», Германия) 6−0. Наложен дистальный анастомоз бранши протеза с правой БЦВ нитью Gore-tex W.L. Gore & Associates GmbH («Putzbrunn», Германия) 6/0 обвивным швом по типу конец в конец. Наложен проксимальный анастомоз с левой брахицефальной веной нитью Gore-tex W.L. Gore & Associates GmbH («Putzbrunn», Германия) 6/0 обвивным швом по типу конец в конец. Время пережатия БЦВ составило 20 мин. Профилактика эмболии, пуск кровотока по реконструкции. Анастомозы герметичны. Во время реконструкции гемодинамических нарушений не отмечено. Гемостаз. Стандартное закрытие раны.

В дельнейшем — гладкий послеоперационный период. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 7-е сутки после операции.

На сегодняшний день, несмотря на развитие лучевой терапии и химиотерапевтических методов лечения, единственным радикальным методом лечения злокачественных новообразований с инвазией в сосуды и органы средостения является хирургический.

По мнению некоторых авторов [8], при поражении менее 50% окружности ВПВ возможна ее резекция с пластикой дефекта заплатой. В остальных случаях выполнима лишь ее циркулярная резекция с пластикой протезом трубчатой формы. Для этого чаще всего прибегают к полному выключению из кровотока ее участка. При ее хронической окклюзии и наличии развитых путей коллатерального кровотока пережатие ВПВ чаще не сопровождается гемодинамическими нарушениями [9].

Существуют несколько систем анастомозов, связывающих бассейны нижней и верхней полой вен и играющих компенсаторную роль при нарушении проходимости последней. Наиболее важным из них является непарная вена. В экспериментах на животных было показано, что перевязка верхней полой вены выше отхождения непарной вены приводила к гибели животного, тогда при перевязке ниже ее отхождения животные выживали. Другие анастомозы представлены внутренними грудными, грудонадчревными, поверхностными венами грудной стенки, позвоночными венами и венозным сплетением пищевода [9, 10]. В нашем случае полный блок венозного возврата по системе ВПВ, несмотря на перевязку непарной вены, не привел к гемодинамически отрицательным последствиям.

По данным авторов [11], для протезирования ВПВ и ее притоков отечественные ПТФЭ протезы Санкт-Петербургского НПК «Экофлон» не уступают в венозной позиции зарубежным аналогам.

В представленной работе мы имеем основание полагать, что полное удаление всех опухолевых масс вместе с пораженной системой ВПВ и ее притоков с реконструктивно-восстановительным этапом является единственно эффективным способом в комплексном лечении опухолевых поражений органов грудной клетки с СВПВ. Вовлечение верхней полой вены и ее притоков в опухолевый процесс не должно рассматриваться как противопоказание к хирургическому лечению, поскольку:

1. Вовлечение ВПВ или плечеголовных вен можно устранить резекцией ствола или притоков ВПВ с последующим протезированием.

2. Резекция и протезирование системы ВПВ не требуют применения ИК при хронической окклюзии последней, а по данным авторов [11], безопасное время пережатия ВПВ не превышает 40 мин.

Исходя из вышеперечисленного, нам представляется справедливым следующий вывод: каждый больной с синдромом верхней полой вены опухолевого происхождения должен рассматриваться как потенциальный кандидат для хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.