Хирургическое лечение больных аневризмами висцеральных артерий

Аневризмы висцеральных артерий (АВА) — это достаточно редкое заболевание, встречающееся лишь у 0,01—0,2% населения [7]. Зачастую АВА — это диагностические находки, при исследованиях по поводу других заболеваний. Однако на сегодняшний день выявляемость возросла за счет внедрения в практику таких методов, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и прямая ангиография [2]. АВА зачастую протекают бессимптомно, при этом частота разрыва АВА составляет 10—20%, с летальностью от 20 до 70% в зависимости от локализации и размера аневризмы [10]. По происхождению АВА классифицируются на врожденные и приобретенные; по морфологии — истинные и ложные; по форме — мешотчатые и веретенообразные [1, 3]. Самыми часто встречающимися АВА являются аневризмы селезеночной артерии (60—80%), далее — аневризмы печеночной артерии (20%), аневризмы гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерий, артерии поджелудочной железы (6%); реже диагностируются аневризмы верхней брыжеечной артерии (5,5%), чревного ствола (4%); аневризмы артерий других локализаций встречаются менее чем в 4% наблюдений [3]. Основными причинами появления истинных АВА являются атеросклероз, фибромышечная дисплазия, нарушение в строении коллагеновых волокон и разрушение медии сосудистой стенки, выражающееся в потере или фрагментации эластиновых нитей и уменьшении мышечных волокон. Однако, по данным литературы [5], атеросклеротические изменения сосудистой стенки рассматриваются как вторичные проявления. Причиной же появления ложных аневризм являются травматические повреждения сосудистой стенки, в том числе ятрогенного генеза, инфицирование, воспаление или васкулиты. Изменение структуры окружающих тканей, например воздействие ферментативной системы поджелудочной железы, также способствует развитию АВА.

Аневризма селезеночной артерии (АСА) встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, что объясняется агрессивным воздействием на сосудистую стенку селезеночной артерии повышенного уровня эстрогенов [8]. В 10% АСА выявляется на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, которые приводят к повышению давления в системе селезеночной артерии. В среднем диаметр АСА не превышает 4 см, однако описаны случаи и гигантских аневризм — до 17 см [11]. Наиболее частой локализацией АСА является средняя и дистальная треть селезеночной артерии [9].

Аневризма верхней брыжеечной артерии (АВБА), в отличие от остальных АВА, часто сопровождается дискомфортом и болью в животе, от тупой до нестерпимой. Основной причиной развития АВБА является грибковое поражение с вторичным присоединением бактериальной микрофлоры, связанное с бактериальным эндокардитом, у больных наркоманией. От 38 до 50% аневризм осложняются разрывами [5].

Методом выбора при диагностике АВА является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Данный метод позволяет достоверно оценить морфологию и локализацию АВА и определить дальнейшую тактику хирургического лечения. Ультразвуковое исследование также применимо в диагностике АВА, однако, учитывая субъективность этого метода, а также наличие факторов, затрудняющих его проведение, таких как пневматоз кишечника или избыточная масса тела, данный метод не может являться основополагающим [2].

Выбор метода хирургического лечения часто зависит от многих факторов: морфология аневризмы, ее локализация, соматическое состояние больного. Наиболее часто применяется традиционное хирургическое лечение, включающее резекцию, ушивание или перевязку аневризмы с выполнением артериальной реконструкции или без нее. Также с появлением малоинвазивных эндоваскулярных методик стали применяться такие методы лечения, как эмболизация полости аневризмы с последующим ее тромбозом, имплантация стент-графта, позволяющие избежать открытых хирургических вмешательств. Однако существует ряд факторов, не позволяющих применять данные методики: извитой ход артерии, дистальное расположение аневризмы, отсутствие зоны для имплантации стента [4, 6, 9]. Все эти факторы зачастую заставляют отказаться от малоинвазивных методик и применить классический вариант хирургического лечения.

В нашем сообщении описаны 3 случая хирургического лечения пациентов, пролеченных в отделении сосудистой хирургии Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, с аневризмами висцеральных артерий.

Больная С., 61 года, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии для планового оперативного лечения с диагнозом: аневризма верхней брыжеечной артерии, атеросклеротическая окклюзия чревного ствола. При поступлении жалоб не предъявляла. Из анамнеза известно, что в феврале 2015 г. проходила обследование по поводу мочекаменной болезни, по данным МСКТ органов брюшной полости, в правой почке визуализирован коралловидный конкремент, при контрастировании висцеральных артерий и аорты — окклюзия чревного ствола в проксимальном отделе, аневризма нижнеподжелудочно-двенадцатиперстной артерии диаметром 19,9 мм, с кальцинированными стенками (рис. 1). По данным физикального осмотра и инструментальных методов обследования, значимой патологии органов дыхания, нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения не выявлено. Патологии брахицефальных артерий, брюшной аорты и периферических артерий, по данным инструментальных методов обследования, также не выявлено. Из сопутствующих заболеваний у пациентки гипертоническая болезнь. Первым этапом в урологической клинике 15.04.15 выполнена перкутанная нефролитотрипсия, литоэкстракция справа, дренирование верхних мочевых путей справа катетером-стентом. Для дальнейшего лечения пациентка госпитализирована в отделение сосудистой хирургии, где 21.09.15 была оперирована. Из полной срединной лапаротомии при вскрытии заднего листка брюшины выделена брюшная аорта, диаметром 16 мм, на 2 см выше левой почечной вены выделена верхняя брыжеечная артерия (ВБА) на протяжении 5 см диаметром 7 мм. При дальнейшей ревизии выявлено, что на 3 см дистальнее устья ВБА, по задней стенке имеется мешотчатая аневризма, в которую впадает крупная ветвь из бассейна чревного ствола (ЧС). Выше и ниже аневризмы ВБА пережата, аневризма пересечена у основания, артерия ушита непрерывным обвивным швом, нитью пролен 7/0, аневризма также ушита двумя узловыми швами на тефлоновых прокладках. Далее выполнена продольная артериотомия ВБА, ветвь из бассейна ЧС пересечена, лигирована ее дистальная порция, проксимальная часть имплантирована в ВБА непрерывным обвивным швом, нитью пролен 6/0. При дальнейшей ревизии отмечено отсутствие пульсации общей печеночной артерии, определявшейся до резекции аневризмы ВБА. В этих условиях выполнено краевое отжатие аорты в инфраренальном отделе, выше отхождения НБА, продольная аортотомия с формированием анастомоза между аортой и линейным протезом Polythese 8 мм по типу конец в бок, непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0, далее протез был проведен в верхний этаж брюшной полости, над поджелудочной железой, где сформирован анастомоз между общей печеночной артерией (диаметром 6 мм) и линейным протезом Polythese 8 мм по типу конец в бок, непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. После выполнения реконструкции получена отчетливая пульсация протеза и общей печеночной артерии. После завершения операции пациентка была экстубирована и в стабильном состоянии переведена в отделение реанимации. Контроль МСКТ ангиографии выполнен на 3-и сутки (рис. 2). Пациентка выписана из отделения на 14-е сутки.

Больная К., 59 лет, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: аневризма верхней брыжеечной артерии с расслоением, для планового оперативного лечения. При поступлении жалоб не предъявляла. Из анамнеза известно, что с 2011 г. беспокоят приступообразные боли в поясничной области, которые расценивались как почечная колика, проводилась консервативная терапия с регрессом болей, однако в 2015 г. вновь отметила появление болевого синдрома. При дообследовании после выполнения МСКТ органов брюшной полости выявлено, что ВБА на расстоянии 40 мм от устья расширена до 10 мм, с расслоением на протяжении 32 мм, при этом оба просвета хорошо заполняются контрастным препаратом (рис. 3). По данным физикального осмотра и инструментальных методов обследования, значимой патологии органов дыхания, нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения не выявлено. Из сопутствующих заболеваний у пациентки — гипертоническая болезнь, гемангиома тела L1 позвонка. 10.12.15 пациентка оперирована. Из срединной лапаротомии выделена верхняя брыжеечная артерия на протяжении 7 см, диаметром 10 мм. При ревизии выявлено, что на расстоянии 4 см от устья ВБА имеет аневризматическое расширение с выраженным систолическим шумом. Выполнена артериотомия на всем протяжении аневризматического расширения, в просвете визуализируется отслойка интимы протяженностью 4,5 см, выполнена открытая интимэндартерэктомия, интима в дистальном направлении подшита отдельным узловым швом нитью пролен 7/0 (рис. 4). Артериотомия ушита с редукцией аневризматического расширения, непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0 (рис. 5). После завершения операции пациентка была экстубирована и в стабильном состоянии переведена в отделение реанимации. Контроль МСКТ ангиографии выполнен на 3-и сутки (рис. 6). Пациентка выписана из отделения на 12-е сутки.

Больная Б., 66 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: аневризма селезеночной артерии, для планового оперативного лечения. При поступлении предъявляла жалобы на периодические боли в мезогастральной области с иррадиацией влево, на ощущение пульсирующего объемного образования в мезогастральной области. Из анамнеза известно, что с 2011 г. стала ощущать пульсирующее объемное образование в мезогастральной области. Проходила обследование по месту жительства, однако на тот момент патологии органов брюшной полости выявлено не было. С 2012 г. присоединились боли в мезогастральной области, а с 2014 г. отметила нарастание интенсивности болевого синдрома, на фоне эпизодов подъема артериального давления. При МСКТ органов брюшной полости диагностирована аневризма селезеночной артерии (рис. 7). По данным физикального осмотра и инструментальных методов обследования, значимой патологии органов дыхания, нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения не выявлено. Из сопутствующих заболеваний у пациентки — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа. 09.10.14 пациентка оперирована. Из верхней срединной лапаротомии, при ревизии желудок, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, тонкая и толстая кишка — без особенностей, селезенка не увеличена, расположена в типичном месте, после рассечения печеночно-желудочной связки и мобилизации малой кривизны желудка, его отведения книзу, кнаружи и влево выделена селезеночная артерия в проксимальной ее части и на протяжении 1,5—2 см, размером 6—7 мм, при этом в области тела поджелудочной железы артерия расположена интрапаренхиматозно, учитывая такое расположение аневризмы, принято решение о перевязке селезеночной артерии. Селезеночная артерия поперечно пересечена, проксимальный и дистальный конец перевязаны с прошиванием. После завершения операции пациентка была экстубирована и в стабильном состоянии переведена в отделение реанимации. При контрольном ультразвуковом исследовании свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, селезенка не увеличена, однородна, кровоток сохранен, поджелудочная железа повышенной эхогенности, однородна, не увеличена. Пациентка выписана из отделения на 15-е сутки.

Аневризмы висцеральных артерий являются достаточно редкой патологией, сопровождающейся высокой частотой разрыва и большим риском летального исхода. Зачастую АВА не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями. Несмотря на это, после выявления данной патологии стоит придерживаться «агрессивной» тактики лечения. Основным методом диагностики патологии висцеральных артерий является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием. Открытое хирургическое лечение, заключающееся в резекции аневризм с различными видами реконструкций, остается «золотым стандартом» при АВА. Однако на сегодняшний день приобретает все большую популярность малоинвазивная хирургия, такие методы, как эндокаскулярное лечение, эндоскопическая хирургия. Выбор тактики лечения индивидуален и зависит от тяжести состояния больного, клинических проявлений, а также от локализации аневризм и их морфологии.

Таким образом, своевременная диагностика и выбор оптимальной тактики хирургического лечения АВА позволяют избежать тяжелых осложнений, снизить летальность и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.