Список сокращений:

КЭЭ — каротидная эндартерэктомия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ТИА — транзиторная ишемическая атака

КАС — каротидная ангиопластика со стентированием

ИМ — инфаркт миокарда

МФА — мультифокальный атеросклероз

ВСА — внутренняя сонная артерия

ОСА — общая сонная артерия

НСА — наружняя сонная артерия

BARC — Bleeding Academic Research Consortium

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

СД — сахарный диабет

ХИГМ — хроническая ишемия головного мозга

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

КШ — коронарное шунтирование

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

Окклюзионно-стенотическое поражение артерий брахицефального бассейна является серьезным заболеванием, влекущим за собой неблагоприятные события цереброваскулярного характера с неврологическим дефицитом. В связи с этим выбор оптимальной хирургической стратегии, профилактирующей развитие осложнений и ассоциированной с наименьшим риском возможных неблагоприятных событий, является актуальной задачей современной сердечно-сосудистой хирургии.

При наличии стеноза каротидных артерий более 60% бляшка является условно гемодинамически значимой. Оперативное лечение в объеме каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) показано у симптомных пациентов со стенозами более 60% и у больных с бессимптомными стенозами от 70 до 99%. Также атеросклеротические бляшки подразделяются на стабильные и нестабильные (наличие пристеночного тромба, внутрибляшечной гематомы, изъязвления, флотации интимы). Так, у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку (ОНМК/ТИА), в течение последнего полугода и стенозами каротидного русла от 50 до 60% на фоне нестабильных бляшек показано выполнение КЭЭ [1—5].

В результатах исследования CREST были выявлены факторы риска для периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, которые характерны для КЭЭ: возраст >75 лет, оператор/хирургический опыт и мастерство, легкие когнитивные дефициты или деменция, ранний период после острого коронарного синдрома [6—9].

Некоторые факторы риска являются специфическими для КЭЭ: застойная сердечная недостаточность, локализация: очень высокие или очень низкие стенозы, период перед лучевой терапией, ипсилатеральная КЭЭ при контралатеральной окклюзии.

По данным одного из метаанализов, частота развития неблагоприятных коронарных событий значительно выше после проведения КЭЭ по сравнению с каротидной ангиопластикой со стентированием (КАС), что связывалось с назначением двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования, а также с активацией противовоспалительных цитокинов и протромботического состояния в результате открытого хирургического вмешательства — КЭЭ [10, 11]. По данным ряда зарубежных авторов [12, 13], важнейшим предиктором развития инфаркта миокарда (ИМ) является наличие реваскуляризации одного из сосудистых бассейнов ранее, что подчеркивает значимость мультифокального атеросклероза (МФА) как системного заболевания. В ряде исследований [10] было также отмечено, что факторами риска развития неблагоприятных событий и летального исхода после КЭЭ и КАС являются контралатеральная окклюзия внутренней сонной артерии и пожилой возраст.

Тем не менее факторы неблагоприятного прогноза, ассоциированные с выполнением операции КЭЭ, изучены недостаточно. В литературе практически отсутствуют результаты крупных исследований, изучавших комплекс факторов риска, включая клинико-демографические, морфологические, инструментальные и периоперационные, что и явилось целью настоящей работы.

В исследование были включены 1035 пациентов, подвергнутых КЭЭ в период с 2011 по 2016 г. в ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер». Показаниями для выполнения КЭЭ являлись следующие: 1) наличие симптомного стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) более 60%; 2) бессимптомные поражения ВСА со стенозами 50—60% при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки (внутрибляшечная гематома, флотация интимы, изъязвление, пристеночный тромб) и ОНМК/ТИА за последние 6 мес; 3) бессимптомные стенозы ВСА от 70 до 99%. Также, опираясь на последние рекомендации, КЭЭ была показана пациентам в период 6—8 нед после ОНМК с выраженным неврологическим дефицитом и 2 нед — после ОНМК без выраженного неврологического дефицита. Противопоказаниями для проведения КЭЭ являлись: 1) обширный ОНМК с тяжелым неврологическим дефицитом; 2) тяжело корректируемая артериальная гипертензия; 3) прогрессирующая патология головного мозга (болезнь Альцгеймера и пр.); 4) нестабильная стенокардия без реваскуляризации миокарда; 5) высокий функциональный класс застойной сердечной недостаточности; 6) тяжелый коморбидный фон с крайне высоким хирургическим риском [29, 30].

Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, ИМ, ОНМК/ТИА, клинически значимое кровотечение по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Производился анализ по выявлению факторов риска развития неблагоприятных событий у пациентов, имеющих показания к выполнению КЭЭ.

Статистический анализ проводился при помощи программ MedCalc (MedCalc Software) и GraphPad (GraphPad Software). Оценка нормальности распределения оценивалась по критериям д’Агостино—Пирсона и Колмогорова—Смирнова. Данные были представлены в виде среднего со стандартным отклонением в случае нормального распределения и медианы с 25 и 75 процентилями в случае распределения, отличного от нормального. В случае бинарных признаков сравнение между группами проводилось по критерию χ² с последующим сравнением долей, в случае порядковых признаков либо количественных признаков с распределением, отличным от нормального по U-критерию Манна—Уитни. Поправка на множественные сравнения проводилась вычислением средней доли ложных отклонений гипотез (false discovery rate). Анализ прогностических факторов осуществлялся при помощи расчета отношения шансов (ОШ) и отношения рисков (ОР) с использованием таблиц 2×2. С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода в госпитальном периоде была проведена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression) с дальнейшим вычислением чувствительности, специфичности и площади под ROC-кривой. Различия принимались как статистически значимые при вероятности отвергнуть верную нулевую гипотезу р<0,05.

Исследуемая выборка характеризовалась преобладанием пациентов мужского пола и тяжелым коморбидным фоном. Так, около половины пациентов страдали стенокардией напряжения I—II ФК, 1/3 имела ПИКС и СД, более ¾ — ХИГМ II степени. Среднее значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) находилось в нормальном диапазоне. Признаки МФА с поражением трех артериальных бассейнов были выявлены у 10% исследуемых. Около ¼ больных перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в прошлом, 18% перенесли коронарное шунтирование (КШ). Более 1/3 пациентов имели ОНМК/ТИА в анамнезе (табл. 1).

Большинству пациентов (n=758; 73,23%) была выполнена КЭЭ с использованием заплаты из ксеноперикарда, 20% (n=207) перенесли эверсионную КЭЭ, у 6,76% (n=70) применялся временный шунт. Гибридная реваскуляризация в объеме ЧКВ + КЭЭ выполнялась у 7,2% (n=28) пациентов, после чего назначалась двойная дезагрегантная терапия. Среднее время пережатия ВСА составило 27,25±7,4 мин. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с ангиографией у трети больных были верифицированы гемодинамически значимые стенозы ВСА с двух сторон, ¼ имели нестабильную бляшку в оперированной ВСА, причем 7,82% (n=81) — c контралатеральной стороны (табл. 2).

В проведенном исследовании частота развития летального исхода составила 0,38% (n=4), а комбинированная конечная точка, под которой понималось совокупное количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА — 2,22% (n=23), что не превышает существующих нормативных показателей. В одном случае причиной смерти стало развитие ИМ, в трех других — ОНМК геморрагического типа. Наиболее частым неблагоприятным событием в послеоперационном периоде явилось кровотечение по шкале BARС ≥3-й степени (n=31; 2,99%), в группе пациентов, подвергшихся гибридной реваскуляризации (ЧКВ+КЭЭ), это осложнение наблюдалось в 17 (1,64%) случаях. Девяти (0,86%) пациентам из этой группы была проведена ревизия зоны оперативного вмешательства и удаление гематомы. У 15 (1,44%) пациентов отмечалось ОНМК/ТИА, у 9 (0,86%) — ИМ, что коррелирует с данными литературы [24, 29, 30].

Во время проведения КЭЭ, при наличии высокой бифуркации либо пролонгированной бляшки ВСА, существует риск повреждения черепно-мозговых нервов во время установки ранорасширителя, зажимов. Данное осложнение наблюдалось в госпитальном периоде у 30 (2,89%) пациентов в виде парезов половины гортани, невропатии лицевого нерва, синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), девиации языка (табл. 3).

В результате проведенного анализа было выявлено, что факторами риска неблагоприятного исхода являются гибридная реваскуляризация в объеме ЧКВ с последующей КЭЭ (ОР=2,56; 95% ДИ 1,37—4,79; p=0,003), МФА с поражением трех артериальных бассейнов (ОР=1,84; 95% ДИ 1,07—3,15; p=0,027), стенокардия II—III функционального класса (ОР=2,97; 95% ДИ 1,89—4,67; p<0,0001) и женский пол (ОР=1,63; 95% ДИ 1,07—2,47; p=0,022) (табл. 4).

Независимая предиктивная ценность каждого из этих четырех факторов риска была подтверждена при помощи бинарной логистической регрессии с пошаговым включением и исключением предикторов (табл. 5). Также выявлено, что кровотечение ≥3-й степени по шкале BARC было мощным фактором риска развития ГО (ОР=16,4880; 95% ДИ 12,4—21,8) (табл. 6). При выполнении данного анализа (многофакторной регрессии) BARC 3 и более (как периоперационный фактор риска) явился значимым предиктором неблагоприятных событий. При этом данный фактор может рассматриваться и как ГО, поэтому в логистическую регрессию он не был включен.

КЭЭ является хорошо зарекомендовавшим себя методом хирургического лечения стенозов ВСА [1, 2]. Однако в современной литературе отсутствует достаточный объем данных, касающихся детального изучения факторов хирургического риска среди пациентов с МФА и гемодинамически значимым поражением БЦА. Так, результаты нашего исследования показали, что наличие МФА с поражением трех артериальных бассейнов повышает риск неблагоприятных событий почти в 2 раза.

По данным действующих отечественных рекомендаций, госпитальная летальность в клинике, которая проводит КЭЭ, не может превышать 3%, а показатель «летальность + осложнения» — 6% [2]. Так, частота развития летального исхода в проведенном исследовании составила 0,38% (n=4), а комбинированная конечная точка, под которой понималось совокупное количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА — 5,88% (n=23), что не превышает существующих нормативных показателей.

В настоящем исследовании наиболее частым неблагоприятным событием в послеоперационном периоде явилось кровотечение по шкале BARС ≥3-й степени (2,99%), что коррелирует с данными литературы и в ряде исследований достигает 4% [14—18]. В 1,44% случаев отмечалось развитие неврологических осложнений (ОНМК/ТИА), а в 0,86% — И.М. По данным ряда рандомизированных исследований [18—20], частота развития ОНМК/ТИА колеблется от 1,6—6,3%, а ИМ — от 1,2—3,5%. Таким образом, результаты хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА в представленном исследовании продемонстрировали удовлетворительные значения неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Известно, что вероятность неблагоприятного исхода увеличивается в результате тяжелого коморбидного фона и, как следствие, высокого хирургического риска. Так, по данным ряда авторов [21—23], лишь в 14% случаев у пациентов с поражением каротидных артерий не обнаруживаются поражения коронарных артерий, в 40% случаев выявляется стеноз одной венечной артерии, в 46% — от двух и более. Этот факт подтверждается и в настоящем исследовании. Так, более 40% пациентов исследуемой выборки пациентов ранее перенесли КШ или ЧКВ соответственно, настоящая реваскуляризация для данных пациентов стала повторной. В том числе и поэтому вопрос выбора тактики хирургического лечения данной группы пациентов остается актуальным.

ИМ, по данным зарубежных авторов [6, 24, 25], является одним из основных кардиоваскулярных осложнений КЭЭ у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий, что нашло отражение и в представленном исследовании. Данная закономерность объясняется нередким наличием многососудистого поражения венечного русла с высокими показателями SYNTAX Score и значительным количеством пациентов с высоким функциональным классом стенокардии, что увеличивает риск неблагоприятных событий в 3 раза в общей выборке. Так, ИМ возникает вследствие гемодинамических перестроек, связанных с развитием брадикардии при раздражении каротидного гломуса и блуждающего нерва, восстановления нормального тока крови после коррекции стеноза ВСА, а также искусственной гипертонии для компенсации церебрального кровообращения во время работы с пораженной сонной артерией [26]. Поэтому кардиологический статус каждого больного должен обязательно учитываться при выборе хирургической стратегии лечения.

В клинических исследованиях, в том числе и рандомизированных, было выявлено, что КЭЭ снижает абсолютный риск ишемического инсульта на 50% у больных с выраженным атеросклерозом БЦА. Однако в послеоперационном периоде возрастает вероятность развития ИМ [27]. Несмотря на то что ОНМК/ТИА являются нередкими осложнениями хирургического лечения пациентов с МФА, ИМ является не менее важной причиной инвалидизации и смертности пациентов этой группы. Так, причиной трех фатальных исходов стало ОНМК, а одного — ИМ.

Исходно резидуальные явления ОНМК/ТИА имели место почти у 40% пациентов, что зачастую приводит к формированию кист головного мозга. Наличие феномена «роскошной перфузии» после коррекции гемодинамики в цереброваскулярном бассейне может приводить к неврологическим осложнениям [6, 18].

Наиболее частым осложнением в исследуемой выборке явилось значимое геморрагическое осложнение (≥3-й степени по шкале BARC), которое значимо (ОШ=181,00; 95% ДИ 50,77—645,28) повышало риски неблагоприятных событий у 31 (2,99%) пациента. Этот факт коррелирует с данными литературы и связан с назначением двойной антитромбоцитарной терапии, а также с погрешностями при проведении гемостаза [14—17]. Возникновение острой гематомы в свою очередь может вызывать ТИА, сдавливая ткани и сосудисто-нервный пучок в области вмешательства. Помимо этого, в редких случаях, в результате неэффективного коагуляционного гемостаза и высокого значения активированного времени свертывания, возникает необходимость введения протамина, что может увеличивать риск тромбоза стента. По данным литературы [28, 29], в результате повреждения эндотелия сонных артерий активируется гепариноподобный синдром, который также усугубляет проблемы, связанные с гемостазом. Так, по результатам проведенного анализа, применение гибридной реваскуляризации (КЭЭ + ЧКВ) повышало риск неблагоприятных событий в 2,56 раза. Выполнение классической КЭЭ по данным проведенного анализа не приводило к возрастанию риска осложнений.

Важным результатом настоящего исследования явился комплексный анализ широкого спектра факторов (клинико-инструментальных, анатомо-ангиографических и периоперационных), который позволил выделить предикторы неблагоприятного исхода в сложной группе пациентов с МФА и окклюзионно-стенотическим поражением БЦА, подвергающихся реконструктивным операциям на сонных артериях.

В настоящее время КЭЭ остается «золотым стандартом» хирургического лечения стенозов сонных артерий. Выбор метода реваскуляризации для пациентов с МФА является комплексным мультидисциплинарным решением, которое требует рассмотрения большого числа факторов риска, включая клинико-демографические, анатомические (коронарные и цереброваскулярные), инструментальные, и должны учитывать современные рекомендации, локальные протоколы, предпочтения пациентов и опыт хирургической бригады. По результатам проведенного крупного одноцентрового проспективно-ретроспективного исследования, значимыми факторами риска неблагоприятного исхода стали такие, как: 1) клинико-демографические (МФА с поражением трех артериальных бассейнов, стенокардия высокого функционального класса и женский пол); 2) хирургические (гибридная реваскуляризация в объеме ЧКВ с последующей КЭЭ, кровотечения по шкале BARC ≥3). Проведенное исследование является нерандомизированным и требует дальнейшего изучения алгоритмов выбора оптимальной опции реваскуляризации в данной группе пациентов. Полученные результаты могут стать основой для дальнейших исследований, направленных на разработку оптимальных схем хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.