Интраоперационная кровопотеря является серьезным осложнением в хирургии и сопровождается ростом числа осложнений и смертности, увеличением продолжительности и стоимости операции, послеоперационного пребывания в стационаре [1-3]. Вопрос кровопотери является особенно актуальным в практике сердечно-сосудистого хирурга, так как нарушения свертывающей системы крови, связанные с применением искусственного кровообращения (ИК), полная гепаринизация являются предрасполагающими факторами для геморрагических осложнений, затрудняющих достижение адекватного гемостаза [4, 5]. Частота повторных операций по поводу кровотечений составляет до 2-6% у кардиохирургических пациентов, и, как правило, подобные вмешательства ухудшают прогноз [6, 7].

В настоящее время гемостатическая терапия располагает достаточно обширным арсеналом препаратов для стабилизации параметров коагулограммы и нормализации каскада свертывания. Хирургический гемостаз традиционно включает длительную компрессию, лигирование, клипирование и электрокоагуляцию. Однако стоит отметить, что указанные приемы не всегда целесообразны и часто неэффективны при «нехирургическом» источнике кровотечения. Кроме того, в сердечно-сосудистой хирургии существуют различные клинические ситуации, в том числе травмы и разрывы миокарда, вмешательства на аорте, когда использование бесшовных методов гемостаза является наиболее целесообразным и безопасным для больного.

В связи с этим были разработаны различные бесшовные методики для остановки кровотечения, основанные, в частности, на локальной доставке факторов свертывания в составе коллагеновых матриц. Другие приемы, используемые для остановки кровотечения, включают этилцианакрилатный клей, различные формы коллагена, окисленной целлюлозы, местные формы тромбина и желатиновые/фибриновые губки [8-12]. Вместе с тем стоит отметить, что комбинация различных агентов в коллагеновой матрице облегчает их использование и повышает эффективность гемостаза.

Среди биологических гемостатических препаратов можно выделить три группы: фибриновый клей, средства с предварительной подготовкой и готовые к использованию препараты. ТахоКомб является представителем третьего поколения препаратов, состоящим из коллагеновой губки, импрегнированной человеческим фибриногеном и тромбином. Рядом авторов ставился вопрос о выработке антител против человеческого фактора свертывания V после использования бычьего тромбина. Авторы описывают случай, в котором использование относительно чистого препарата бычьего тромбина привело к выработке антител к человеческому фактору свертывания V и коагулопатии. Этот факт ставит под сомнение безопасность применения даже относительно чистого бычьего тромбина [13]. Лошадиный коллаген, который является одним из компонентов ТахоКомба, был протестирован в отношении иммуногенности B.C. Adelmann-Grill и соавт. [14] еще в 1987 г. и показал низкий риск развития иммунных реакций. Остальные компоненты ТахоКомба (фибриноген и тромбин) были выделены из плазмы крови человека и их использование, следовательно, не предполагает такого риска иммунологических реакций, как на биологические компоненты животного происхождения. Современный ТахоКомб (на западе зарегистрированный как TachoSil) является новой генерацией препарата (прежнее название TachoComb), которая не содержит апротинин или какой-либо другой компонент бычьего происхождения.

Биодеградируемые матрицы, импрегнированные гемостатическими препаратами локального действия, показали высокую гемостатическую эффективность и локальную доставку препарата в экспериментальных и клинических условиях [15, 16].

ТахоКомб воспроизводит нормальный каскад свертываемости без цитотоксического эффекта. Компоненты ТахоКомба активируются при контакте с раневой поверхностью, что приводит к образованию фибрин-мономера, который при полимеризации образует фибриновую сеть с последующей адгезией губки к поверхности раны. Адекватный гемостаз может быть достигнут в течение 3-5 мин. Сочетание факторов свертывания крови в коллагеновой губке обеспечивает их высокую концентрацию в месте кровотечения. Гемостатическая эффективность ТахоКомба ранее была доказана в клинических исследованиях [17, 18].

F. Maisano и соавт. [20] показали в рандомизированном контролируемом исследовании, что ТахоКомб (TachoSil) значительно эффективнее традиционного гемостатического материала для остановки кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. Через 3 мин при использовании препарата ТахоКомб ¾ пациентов достигли гемостаза по сравнению с 1/3 пациентов в случае применения стандартного гемостатического материала (р<0,0001). Достоверная разница сохранилась и через 6 мин (р=0,0006). Несмотря на небольшое количество пациентов, включенных в исследование, авторы показали, что использование губок ТахоКомб значительно сокращает время гемостаза. Кроме того, в исследовании G. Bajardi и соавт. [15] показали достоверное снижение интра- и послеоперационной кровопотери у больных при использовании губок ТахоКомб в сравнении с традиционными методами гемостаза. Также было показано, что адгезионная прочность ТахоКомба примерно вдвое выше, чем у других готовых к использованию гемостатиков (фибриновый клей, нанесенный на полимерную губку), и значительно выше, чем у изолированного фибринового клея [21-23]. Высокая степень адгезии фибринового сгустка в месте применения в сочетании с каркасной функцией коллагеновой губки обеспечивает формирование стабильного барьера с хорошим гемостатическим эффектом, в том числе при гиперфибринолитической активности крови и травмах миокарда.

В работе F. Maisano и соавт. [19] обсуждается способность ТахоКомба выдерживать высокое давление при использовании в аортальной хирургии и вмешательствах на левом желудочке (ЛЖ). Кроме того, ТахоКомб оказывается эффективен при венозных источниках кровотечения, а также при его нанесении на ткани правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) [20]. Эти свойства позволяют предположить, что использование коллагеновых губок может быть целесообразным и в периферической сосудистой хирургии. В частности, кровотечение из шовных отверстий является серьезной проблемой при сосудистых реконструкциях с использованием протезов из политетрафторэтилена (ПТФЭ) [23]. В исследовании T. Joseph и соавт. [24] показано, что ТахоКомб значительно сокращает время гемостаза при операциях с использованием сосудистых протезов из ПТФЭ (гемостаз в среднем за 5 мин в группе ТахоКомба против в среднем 11 мин в контрольной группе). Кроме того, отмечено значимое снижение интра- и послеоперационной кровопотери.

Атриовентрикулярный разрыв является редким, но часто смертельным осложнением после вмешательств на митральном клапане. Частота встречаемости составляет примерно 1-2%, однако смертность при возникновении осложнений превышает 50% [25, 26]. Травма часто является результатом чрезмерно агрессивных хирургических манипуляций и декальцинации фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) и подклапанного аппарата или превышения посадочного размера протеза клапана [27]. Клиническая картина варьирует от гематомы в проекции предсердно-желудочковой борозды по задней поверхности сердца до его разрыва с массивным кровотечением. Довольно часто это сопровождается компрометацией кровотока по огибающей артерии с признаками ишемии заднебоковых отделов ЛЖ и дисфункции миокарда. На сегодняшний день стандартный алгоритм лечения этого осложнения включает повторное начало ИК, кардиоплегию, атриотомию, удаление протеза и ушивание дефекта. Тем не менее смертность при этом остается на высоком уровне из-за продолжающейся кровопотери, длительного ИК и пережатия аорты. Использование ТахоКомба также хорошо зарекомендовало себя при пластике поверхностного эпикардиального повреждения сердца без выраженного кровотечения из полости желудочка [28-33]. Локальные гемостатики играют важную роль и в лечении травм и проникающих ранений сердца. Такие повреждения являются одними из наиболее тяжелых среди травм, сопровождающихся высокой смертностью. Ранняя диагностика и экстренная операция - единственный шанс для спасения жизни этих больных. В обзоре N. Campbell и соавт. [30] из 1198 случаев проникающего ранения сердца только 6% пациентов прибыли в стационар живыми. Разрыв стенки ЛЖ является потенциально летальным осложнением острого инфаркта миокарда (ИМ) с частотой встречаемости 0,8-6% [34, 35]. При этом тактика при повреждениях задненижних отделов сердца весьма затруднительна и иногда требует перехода на И.К. Однако полная гепаринизация сопровождается риском кровотечений из других поврежденных органов у больных с множественными комбинированными травмами. Гемостатический материал на основе факторов свертывания крови, наряду с другими адгезивными материалами, такими как желатин-резорцин-формальдегидный (GRF) клей, фибриновый клей, цианакрилат, играют важную роль в устранении дефектов стенки желудочков. Данные приемы просты в исполнении и занимают мало времени [36]. GRF-клей имеет более высокую прочность адгезии, чем фибриновый, однако при этом показана его более высокая цитотоксичность [37]. K. Iha и соавт. [34] также сообщили о формировании псевдоаневризмы ЛЖ после коррекции его разрыва с использованием GRF-клея. Цианакрилатный клей также обладает цитотоксичностью [35], несмотря на то что J. Padro и соавт. [36] сообщили об успешном лечении 13 больных с разрывом ЛЖ с использованием цианакрилата. Механизм действия ТахоКомба воспроизводит нормальный каскад свертываемости, а его потенциальная клиническая эффективность наблюдалась при лечении предсердно-желудочкового разрыва [41], а также постинфарктного разрыва ЛЖ.

Безусловно, использование того или иного метода при хирургическом лечении тяжелых повреждений миокарда должно быть тщательно оценено и проанализировано у каждого конкретного больного. С одной стороны, «золотым стандартом» является прямое ушивание дефекта с/без ИК либо иссечение инфицированной ткани с дальнейшей пластикой заплатой [32, 42- 45]. Использование И.К. имеет определенные преимущества: стабилизация гемодинамики, возможность контроля давления внутри ЛЖ, сухое операционное поле и защита миокарда при кардиоплегии. Изолированное применение ТахоКомба обычно нецелесообразно при постинфарктных разрывах с формированием больших дефектов стенки ЛЖ [29-31]. Несмотря на то что K. Nishizaki и соавт. [42] сообщили об успешной пластике 1-см разрыва с применением ТахоКомба, ряд авторов [47, 48] сообщили о рисках потенциальных осложнений такого подхода (формирование псевдоаневризм и повторного разрыва) [47, 48]. Вместе с тем при наличии рыхлых тканей миокарда в месте повреждения и прорезывания наложенных швов часто возникают технические проблемы при пластике ЛЖ [29, 30, 46]. Кроме того, хирургические манипуляции в зоне травмы часто приводят к дополнительному повреждению миокарда, а использование ИК сопровождается снижением показателей свертываемости, продлением сроков ишемии миокарда и ИК. А. Schuetz и соавт. [37] сообщили об off-pump-реконструкции ЛЖ с многослойным нанесением ТахоКомба при дефектах стенки Л.Ж. На ограниченном количестве больных авторы получили отличные 5-летние результаты.

Таким образом, изолированное применение локального гемостатического средства не всегда целесообразно при обширных дефектах миокарда. В связи с этим ряд авторов [48, 49] предложили использовать гибридную методику. Кроме того, H. Yamaguchi и соавт. [47] разработали новый гибридный метод лечения разрывов ЛЖ, который сочетает в себе применение ТахоКомба с шовной пластикой без использования ИК для профилактики развития псевдоаневризм и повторных разрывов. По мнению исследователей, этот прием не требует ИК и подходит даже для экстренной хирургии.

В отделении аортальной хирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского губки ТахоКомб широко применяются при протезировании различных отделов аорты, а также при поверхностных повреждениях миокарда желудочков. Вмешательства на аорте, в частности, при протезировании дуги аорты, сопряжены с необходимостью гипотермии и относительно длительного периода ИК. В таких условиях достаточно частой проблемой является гипокоагуляционный статус больного к моменту окончания основного этапа операции, сопровождающийся диффузной кровоточивостью тканей, в том числе с пропотеванием крови через стенку протеза аорты. В подобных ситуациях гемостаз с применением стандартных методик может продолжаться несколько часов, несмотря на адекватное анестезиологическое обеспечение с многокомпонентной гемостатической терапией. Отдельного внимания заслуживает проблема хирургической помощи больным с острым расслоением аорты, которые на догоспитальном этапе часто получают комбинированную антиагрегантную терапию в связи с предполагаемым диагнозом И.М. Вопрос быстрого и адекватного интраоперационного гемостаза и сокращения объемов кровопотери и гемотрансфузии является особенно актуальным для этого контингента больных. Использование губок ТахоКомб обеспечивает быстрый и надежный гемостаз, в том числе при нанесении на протез аорты, независимо от показателей коагулограммы. С нашей точки зрения, использование гемостатика также обосновано при небольших (поверхностных) повреждениях миокарда и отсутствии профузного кровотечения.

Использование ТахоКомба по субъективной оценке хирургов может значительно снизить потребность в гемотрансфузионной терапии, что соответственно приведет к экономии компонентов крови [40, 48]. Снижение объемов интра- и послеоперационных гемотрансфузий сопровождается снижением частоты трансфузионных осложнений. Эффективность ТахоКомба также была подтверждена M. Czerny и соавт. [49], которые показали уменьшение объема отделяемого по дренажам и продолжительность дренирования у пациентов, перенесших лимфодиссекцию средостения при немелкоклеточном раке легких. Кроме того, сокращение сроков госпитализации и длительности лечения в отделении интенсивной терапии также обеспечивает снижение финансовых затрат, поэтому использование местных гемостатических агентов может играть важную социально-экономическую роль в хирургической практике.

Таким образом, внедрение в практику местных гемостатиков на основе коллагена с фибриноген-тромбиновым покрытием расширило возможности для быстрого достижения адекватного гемостаза. ТахоКомб активирует физиологичный каскад тромбообразования в месте нанесения независимо от состояния системной коагуляции, что особенно важно в сердечно-сосудистой хирургической практике. Отсутствие ксеноматериалов в составе препарата обеспечивает сниженный риск иммунологических реакций. Использование комбинированных приемов (губка ТахоКомб + шовная пластика) значительно повышает эффективность гемостаза, не требует ИК и пережатия аорты и обеспечивает хорошие результаты. Целесообразность применения бесшовных методов пластики ЛЖ при его повреждениях должна быть тщательно оценена в конкретной клинической ситуации. Безусловно, необходимо предусмотреть техническую и практическую возможность перехода на ИК, если попытки бесшовной пластики off-pump окажутся неэффективными.

Конфликт интересов отсутствует .