Окклюзия терминального отдела аорты (ТОА) — редкая патология, встречающаяся, по данным аутопсии, в 0,015% [23]. Окклюзия терминального отдела брюшной аорты встречается у 3—8,5% больных с атеросклеротическим поражением аортоподвздошного сегмента [8, 17, 18].

Согласно TASC II (Межобщественный консенсус по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий), подобный тип поражения относится к типу D и методом выбора является хирургическое вмешательство — аортобедренное бифуркационное протезирование [6, 21]. Отдаленные результаты при таких операциях достаточно надежные, 5-летняя первичная проходимость варьирует от 60 до 94% [2, 14].

Однако хирургическое вмешательство сопряжено с высокой смертностью (3,5—5%), длительной госпитализацией, нарушением потенции и длительной реабилитацией [9—11, 19, 22].

К сожалению, одним из грозных осложнений использования синтетического протеза является его инфицирование и образование аневризм анастомозов, что сопровождается высокой летальностью и риском потери конечности [3, 4].

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧКТЛА) является доказанным эффективным методом для лечения локального стеноза подвздошных артерий (ПВА) [5, 13]. Бурное развитие эндоваскулярной хирургии позволило достигнуть хороших результатов лечения при окклюзионно-стентических поражениях инфраренальной аорты [15, 16, 20]. Технический успех доходит до 94%, первичная одногодичная проходимость — 88%, 3-летняя — 80% [15, 20].

В данном клиническом наблюдении представлен случай эндоваскулярного лечения окклюзии инфраренальной окклюзии брюшной аорты (БА) у больного с критической ишемией (КИ).

Пациент В., 61 года, поступил в отделение сосудистой хирургии 05.08.14 с жалобами на боль в обеих нижних конечностях (НК) в покое, на наличие трофической язвы на левой голени. Страдает перемежающейся хромотой около 3 лет, лечение не получал. Обратился к хирургу после появления язвы на левой конечности.

При осмотре обе НК прохладные бледные, активные движения и чувствительность сохранены. Волосяной покров скудный. Пульсация на артериях обеих НК отсутствует на всех уровнях. По передней поверхности левой голени с переходом на стопу трофическая язва под струпом размером 15×6 см (рис. 1).

ЭКГ от 06.08.14: частота сердечных сокращений (ЧСС) 85 уд/мин. Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси сердца (ЭОС). Признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ).

Рентгенография органов грудной клетки от 06.08.14: легкие, сердце, аорта без особенностей.

Дуплексное сканирование артерий НК от 05.08.14: окклюзия общей подвздошной артерии (ОПА) с двух сторон, стенозирование левых глубоких бедренных артерий (ГБА) на 80—90%, наружней повздошной артерии (НПА) — на 50—60%; правых НПА — на 30%, общей бедренной артерии (ОБА) — на 40—50%, поверхностных бедренных артерий (ПБА) — на 70%, подколенной артерии (ПоА) — на 60—70%, задней большеберцовой артерии (ЗББА) — на 70—80%, передней большеберцовой артерии (ПББА) — на 40—50%, малоберцовой артерии (МБА) — на 40%. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа: 0,4/0,3, слева кровоток не определяется.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в 3D реконструкции визуализируется: окклюзия терминального отдела БА, окклюзия ОПА и НПА с обеих сторон. Окклюзия левой ПБА (рис. 2).

На основании данных обследования выставлен диагноз: атеросклероз аорты, артерий Н.К. Окклюзия ТАО и ПВА с обеих сторон. Окклюзия ПБА слева. Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) IV степени слева. ХИНК 2Б степени справа.

Сопутствующие заболевания. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): смешанный вариант, среднетяжелое течение, ремиссия. Дыхательная недостаточность (ДН) 0. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония II степени, риск 3.

Учитывая сопутствующие заболевания, тяжесть ишемии НК (огромная трофическая язва), высокий риск инфицирования искусственного протеза, решено выполнить эндоваскулярное вмешательство.

06.08.14 под спинальной анестезией выполнены реканализация и стентирование ТАО и обеих ОПА и левой НПА.

Ход операции. Пунктированы обе БА ретроградно, установлены интродьюсеры 7 Fr. Выполнена реканализация гидрофильными проводниками Radifocus Terumo. Проводники проведены в аорту (рис. 3). Выполнена одновременная имплантация баллонрасширяемого стента Palmaz Genesis размером 9×59 в аорту с переходом в обе ОПА по типу kissing (рис. 4). При контрольной ангиографии сохраняется стеноз на границе ОПА и НПА (рис. 5). Имплантирован стент Palmaz Genesis размером 8×59, восстановлен просвет терминальной аорты ОПА и НПА с обеих сторон (рис. 6). Кровообращение в обеих конечностях восстановлено. 07.08.14 выполнена эндартерэктомия петлей из левой ПБА с восстановлением кровотока. При выписке кровообращение в обеих НК восстановлено. ЛПИ: 1,0 справа, 0,98 слева.

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Пациент выписан на 2-е сутки после операции.

Хроническая окклюзия БА является редким заболеванием. Традиционно хирургическое лечение является методом выбора при данной патологии и достигает хороших отдаленных результатов, 5-летняя проходимость около 80—85% [10].

Однако хирургическое лечение связано со значительной периоперационной смертностью и осложнениями, в том числе сексуальной дисфункцией, повреждением мочеточников, ишемией кишечника и позвоночника [10, 11, 22]. Смертность колеблется от 3,3 до 4,6% [10]. К сожалению, одним из грозных осложнений использования синтетического протеза является инфицирование протеза и образования аневризм анастомозов, что сопровождается высокой летальностью и риском потери конечности и составляет, по данным разных авторов, от 0,2 до 6% [1, 3, 4, 6].

Нагноение послеоперационных ран обусловлено ослаблением адаптационных возможностей организма, снижением регенерационной способности тканей и их устойчивости к инфекции, особенно у больных, с наличием хронических трофических расстройств. Частота таких осложнений варьирует от 4 до 21%, а после операции у больных с IV стадией хронической ишемии процент гнойно-септических осложнений колеблется от 56,9 до 64,7 и не зависит от общесистемной антибиотикопрофилактики [3, 4, 12]. Почти у 20% больных с глубоким нагноением ран развивается аррозивное кровотечение. Все перечисленное выше ограничивает применение синтетических протезов у больных с трофическими расстройствами.

Множество зарубежных публикаций показывают хорошие непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при окклюзионно-стентических поражениях БА [15, 16, 20]. Технический успех доходит до 94%, первичная одногодичная проходимость составила 88%, 3-летняя — 80%.

Данный клинический случай говорит о возможности эндоваскулярной хирургии при лечении пациентов с окклюзией БА, с трофическими нарушениями с целью спасения конечности. Позволяет достичь хороших непосредственных результатов при отсутствии осложнений.

Конфликт интересов отсутствует.