Как мы делаем это: эверсионная каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одной из самых востребованных операций в современной сосудистой хирургии. Эффективность этой процедуры в профилактике ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) многократно доказана российскими и международными исследователями [3, 5, 7].

Тема выбора техники КЭ — наиболее обсуждаемая в среде сосудистых хирургов.

Многие научные школы из поколения в поколение передают свои особые приемы и подходы в решении данной проблемы, написано большое количество обзоров и статей, представлены результаты тысяч операций, но ни один из методов до сих пор не признан самым оптимальным [1, 4—7].

Существует множество вариантов и модификаций выполнения КЭ, самыми распространенными можно назвать классическую каротидную эндартерэктомию (ККЭ) и эверсионную каротидную эндартерэктомию (ЭКЭ) [1, 4, 6, 7].

В зависимости от локализации, протяженности и свойств атеросклеротической бляшки во ВСА каждый хирург применяет оптимальный, на его взгляд, способ реконструкции у данного пациента. И именно поэтому хирург должен как минимум знать, а лучше — уверенно владеть техникой выполнения нескольких вариантов КЭ, чтобы индивидуализировать подход к оперативному лечению, не ухудшая при этом как непосредственный, так и отдаленный результат операции [1, 5].

Мы не будем обсуждать и сравнивать непосредственные и отдаленные результаты каждой конкретной модификации и перечислять их достоинства и недостатки, а остановимся на технике выполнения ЭКЭ.

Показания для выполнения КЭ общеизвестны:

— стеноз ВСА более 60% у пациентов после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на стороне поражения;

— стеноз ВСА 70—99% у пациентов без клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (СМН).

Выполнение ЭКЭ возможно практически у любого пациента с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА.

На наш взгляд, применение методики ЭКЭ наиболее оправдано у пациентов с сочетанным стенотическим поражением начального отдела ВСА и патологической извитостью ВСА. В этом случае ЭВЭ и резекция патологической извитости требуют наложения всего одного анастомоза и приводят к полной анатомической коррекции сочетанной патологии [1, 2, 4, 5].

Противопоказанием для выполнения ЭКЭ мы считаем выраженный кальциноз ВСА, протяженное диффузное атеросклеротическое поражение ВСА и наличие септальных стенозов у пациентов с патологической извитостью ВСА. У данной категории пациентов мы выполняем протезирование ВСА [1, 2, 4].

Техника операции. Пациента укладываем на спину с валиком под плечами, голову поворачиваем в противоположную сторону. Доступ к сонным артериям осуществляем разрезом параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platismaпроизводим мобилизацию и пересечение лицевой вены, которая обычно лежит на уровне бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Далее находим сосудисто-нервный пучок и последовательно выделяем ОСА, наружную сонную артерию (НСА) и ВСА.

Для уверенной и безопасной работы на ВСА мы рекомендуем иметь запас длины ВСА — мобилизация ВСА на 2,0—3,0 см выше места предполагаемого окончания атеросклеротической бляшки (дистанция «А») (рис. 1). Принципиально важно выполнить циркулярную мобилизацию ВСА на всем протяжении операционного поля.

Место для наложения зажима не должно иметь явных признаков атеросклеротического поражения — в противном случае необходимо выполнить дополнительную мобилизацию ВСА в дистальном направлении. Пересечение переднего брюшка двубрюшной мышцы обычно позволяет выделить дополнительно 2,0—2,5 см дистального отдела ВСА.

Следует помнить о рефлексогенной зоне в области бифуркации ВСА — каротидном тельце. Манипуляции в этой зоне у некоторых больных могут привести к развитию брадикардии и даже остановке сердца. Для профилактики таких осложнений мы осуществляем анестезию зоны каротидного тельца 1% раствором лидокаина гидрохлорида.

Особое внимание при выделении сонных артерий нужно уделять сохранению всех нервов, сопровождающих сосуды, их повреждение или пересечение может вызывать тяжелые последствия. Для предупреждения повреждения и пересечения ветвей n. Facialis, иннервирующих мимическую мускулатуру, на стороне операции мы не рекомендуем выполнять рассечение тканей слюнной железы без острой на то необходимости. С целью отведения нервных стволов из зоны операции мы берем их на резиновую держалку, за которую осуществляем минимально необходимую тракцию.

После мобилизации ОСА, НСА и ВСА вводим гепарин, из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела пациента, через 5—7 мин желательно провести контроль активированного времени свертывания, целевой показатель 250 с.

Для оценки коллатерального кровотока из системы контралатеральной ВСА, вертебро-базилярного бассейна и определения толерантности головного мозга (ГМ) к пережатию ВСА на стороне операции мы применяем транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Одеваем на голову пациента шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости по СМА более чем на 50% от исходной и/или отсутствие пульсового характера кровотока говорит о низкой толерантности к пережатию ВСА и необходимости использования временного внутрипросветного шунтирования.

Важным моментом в профилактике эмболии в СМА на стороне операции мы считаем минимизацию манипуляций с артериями и полное исключение их даже пробного пережатия рядом с местом локализации атеросклеротической бляшки. Наложение зажимов мы осуществляем в следующей последовательности: ВСА—НСА—ОСА. При пережатии артерий всегда следует избегать попадания в зажимы n. vagus, проходящего медиально и кзади от сонной артерии. Пережатие артерий следует осуществлять в наименее измененном месте, кремальеру зажима защелкивают аккуратно, применяя наименее возможное усилие, обеспечивающее сухое операционное поле.

ВСА скальпелем отсекаем от ОСА строго параллельно ходу ОСА (линия «В») (см. рис. 1). Применение ножниц для отсечения ВСА нежелательно из-за высокого риска расслоения и разволокнения стенки артерии. Отслаиваем бляшку циркулярно в пределах одного слоя и аккуратно выворачиваем ВСА в краниальном направлении, как бы «снимая чулок» (рис. 2). При выполнении тракции тянуть следует только за стенку артерии, бляшка должна быть неподвижна. Лучше выполнить эверсию одним уверенным движением. Желательно избегать дополнительных тракций, остановок и перехватов бляшки и стенки артерии. Важно с первой попытки попасть в необходимый слой между бляшкой и стенкой артерии, попытка повторно отслоить остатки атеросклеротической бляшки от уже истонченной артерии не всегда заканчивается хорошо и требует дополнительного времени. В дистальном отделе после отделения бляшки убираем пинцетом фрагменты интимы и, убедившись в отсутствии флотирующих фрагментов, расправляем артерию в обратном направлении.

Опыт и уверенность хирурга в своих действиях являются залогом успеха ЭВЭ.

Артерию тщательно промываем физиологическим раствором и ретроградным кровотоком из ВСА.

Если в ОСА имеется значимый стеноз или мягкая бляшка с потенциально эмбологенным детритом, необходимо расширить разрез на ОСА в проксимальном направлении до 1,5 см и выполнить циркулярную дезоблитерацию ОСА под контролем зрения до уровня неизмененной интимы, тщательно промыть ОСА и устье НСА физиологическим раствором. Использование временного внутрипросветного шунтирования при ЭКЭ имеет некоторые особенности. Устанавливать шунт следует после полного удаления атеросклеротической бляшки из ОСА и ВСА. Под контролем зрения, четко следуя в просвет сосуда, сначала заводим проксимальный конец шунта в ОСА и фиксируем турникетом. После промывания шунта центральным кровотоком и эвакуации воздуха приступаем к установке дистального конца во ВСА. Дистальный конец внутрипросветного шунта во ВСА необходимо вставлять, когда выполнена эверсия, так как в этом случае можно под контролем зрения без угрозы расслоения и материальной эмболии завести шунт во ВСА. После пуска кровотока выполняем контроль работы внутрипросветного шунта измерением кровотока в СМА, выполняем обратную эверсию ВСА.

При наличии избытка длины ВСА выполняем резекцию и реимплантацию ВСА в старое устье нитью пролен 7/0 (рис. 3). Важным моментом операции мы считаем деаэрацию зоны реконструкции и правильную очередность снятия зажимов при пуске кровотока. Перед пуском кровотока необходимо еще раз тщательно промыть просвет артерии сначала физиологическим раствором, а затем ретроградным кровотоком из ВСА. Последние 0,5 см дошивают при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.

К зоне реконструкции подводим трубчатый дренаж через контрапертуру и выполняем послойное ушивание раны: подкожная жировая клетчатка, m. platisma и кожа. Дренаж подключаем на активную аспирацию. В послеоперационном периоде пациентам проводим антикоагулянтную терапию гепарином — 2500 ЕД 6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, целевое значение 10—14 мин. После экстубации трахеи пациенту назначаем двойную антиагрегантную терапию — клопидогрель 150  мг и 200 мг ацетилсалициловой кислоты.

ЭКЭ требует безупречной хирургической техники и готовности хирурга к возникновению внештатных ситуаций.

Учитывая ограниченный контроль дистального фрагмента интимы в ВСА, всегда есть вероятность получить обрыв интимы с флотацией свободного конца. В этом случае следует предпринять еще одну попытку убрать флотирующий фрагмент, в случае неудачи — отсечь ВСА до неизмененного участка стенки и выполнить протезирование ВСА.

Именно немедленное выполнение протезирования ВСА в этой ситуации позволяет уменьшить время ишемии ГМ и делает течение операции прогнозируемым и стандартным в случае возникновения данного осложнения.

В случае высокого расположения фрагмента флотирующей интимы и при наличии технических средств возможен вариант интраоперационного стентирования дистального сегмента ВСА. Выполнение прямой ангиоскопии непосредственно во время КЭ мы считаем неоправданным, основное внимание хирурга должно быть уделено визуальному контролю зоны ухода атеросклеротической бляшки. К несомненным преимуществам ЭКЭ следует отнести анатомическую достоверность реконструкции бифуркации и начального отдела ВСА. Практически всегда удается восстановить исходную геометрию просвета сосудов без какой-либо деформации. Отказ от бокового шва артерии полностью исключает стенозирование зоны реконструкции.

Важным моментом обеспечения безопасности выполнения ЭКЭ являются нейромониторинг, безупречная хирургическая техника и тщательный отбор пациентов. Время пережатия ВСА при применении техники ЭКЭ может быть немного меньше в сравнении с классической методикой. Обеспечить это преимущество можно только четкими и уверенными действиями хирурга, что возможно только тогда, когда эверсия выполняется однократно.

Сложность использования временного внутрипросветного шунта при выполнении ЭКЭ преувеличена. Стремление выполнить ЭКЭ в любой ситуации без защиты мозга, на наш взгляд, не оправдано и может быть причиной неврологических осложнений. При наличии показаний постановка шунта по приведенной выше методике несложна, абсолютно контролируема и не вызывает осложнений.

Выполнение ЭКЭ у пациентов, нетолерантных к пережатию ВСА, и пациентов с единственной ВСА возможно и безопасно. ЭКЭ является операцией выбора у пациентов с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА, но требует прецизионной хирургической техники и должна выполняться опытным хирургом.

Конфликт интересов отсутствует.