Трансплантация почки является общепризнанным подходом к лечению пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). При длительном применении иммуносупрессивной терапии выживаемость пациентов после пересадки почки достигает 25 лет и более. Наличие сопутствующей патологии, требующей хирургической коррекции, значительно утяжеляет состояние этих больных и ухудшает отдаленный прогноз. Генез заболеваний различен и варьирует от распространенных гастроэнтерологических заболеваний до злокачественных опухолей различной локализации [3, 4, 13, 15]. Многие из этих пациентов находятся в группе риска ускоренного атерогенеза вследствие продолжительной гипертонии, уремии и других сопутствующих факторов. В связи с этим развиваются вторичные осложнения системного атеросклероза, например аневризмы аорты или окклюзионные заболевания магистральных сосудов [7].

В последние годы все чаще пропагандируется одномоментная хирургия сочетанных патологий в виду роста числа больных старше 60 лет, имеющих два заболевания и более [2]. Из них 1/3 рекомендуется проведение таких хирургических вмешательств [5].

Ниже приводим редкое наблюдение одномоментного хирургического лечения аневризмы брюшного отдела аорты и калькулезного холецистита у больной с трансплантированной почкой.

Больная А., 54 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 06.05.15 с диагнозом аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Хронический калькулезный холецистит с паравезикулярным образованием. Хронический гепатит С. Поверхностный очаговый гастрит. Аксиальная хиатальная грыжа. Остеопороз.

В анамнезе: операция по поводу артериовенозной гемангиомы правой лобно-теменно-височной доли (перевязка и скелетизация правой наружной сонной артерии) - 1976 г., тромбэктомия из правой бедренной и подвздошной артерий - 1976 г., субтотальная правосторонняя струмэктомия - 1986 г., эндоскопическая экстирпация матки и придатков - 2007 г.

С детства страдает хроническим гломерулонефритом. С 1990 г. диагностирована ХПН и начато лечение программным гемодиализом. В 1991 г. аллотрансплантация правой почки (проф. Я.Г. Мойсюк). В течение периода наблюдения функция трансплантата удовлетворительная.

При поступлении жалобы на повышенную утомляемость, наличие болезненного пульсирующего образования в животе.

Данные обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - желчный пузырь увеличен, со слоистыми конкрементами до 20 мм и уровнем взвеси повышенной плотности. Между стенкой пузыря и паренхимой правой доли имеется образование 14×23 мм плотности с конкрементом. Почки обычно расположены, уменьшены в размерах. Паренхима истончена, неоднородна. В правой подвздошной области визуализируется трансплантированная почка нормальных размеров. Паренхима неоднородна, с кистами размером до 25 мм. Инфраренальная аневризма аорты диаметром около 6 см с пристеночным тромбозом.

Мультиспиральная компьютерная томограмма (МСКТ) брюшного отдела аорты с контрастированием: аорта на уровне почечных артерий 20 мм. На 12 мм ниже отхождения почечных артерий имеется аневризматическое расширение аорты диаметром до 6 см, с пристеночным тромбозом. Над бифуркацией диаметр аорты 23 мм. Общие подвздошные артерии с обеих сторон не расширены. Почечная артерия трансплантированной почки диаметром 8 мм диффузно изменена, отходит от правой подвздошной артерии (см. рисунок).

14.05.15 выполнена симультанная операция: резекция аневризмы с линейным протезированием брюшного отдела аорты синтетическим протезом в сочетании с холецистэктомией (акад. Ю.В. Белов).

Ход операции. Полная срединная лапаротомия. Мобилизована аорта от уровня почечных артерий до бифуркации. Инфраренальный отдел аорты расширен с максимальным диаметром до 6 см, дистальный отдел аорты в зоне бифуркации не изменен. Введен гепарин 5000 ЕД внутривенно. Перед выполнением реконструкции аорты в область почечного аллотрансплантата почки уложена марля со льдом. Аорта пережата дистальнее почечных артерий, подвздошные артерии пережаты отдельно. Выполнено стандартное линейное протезирование брюшного отдела аорты синтетическим Vascutek 16 мм. Нижняя брыжеечная артерия перевязана в связи с удовлетворительным ретроградным кровотоком по ней. Протез укутан стенкой аневризматического мешка. Время пережатия аорты 15 мин.

После окончания реконструкции аорты выполнена типичная холецистэктомия от шейки пузыря с раздельным лигированием артерии и протока. Гемостаз. Стандартное окончание операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 8-е сутки после операции.

У пациентов после трансплантации почки имеется высокий риск сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии. Именно этим объясняется частое развитие аневризмы аорты у данной когорты больных [7, 13, 15]. Некоторые авторы [7, 8] отмечают, что аневризмы аорты у пациентов с трансплантацией почек имеют тенденцию к быстрому росту и разрыву, поэтому им в порядке динамического наблюдения рекомендуется проходить ежегодное УЗИ для контроля размеров брюшной аорты [8]. Во время реконструкции аорты по поводу брюшной аневризмы следует помнить об отсутствии коллатерального кровообращения в трансплантированной почке, в связи с чем она более чувствительна к ишемическим повреждениям, чем собственные почки. Тем не менее экспериментально доказано, что время ишемии до 60 мин является безопасным [9, 14]. Это подтверждено и в клинических исследованиях [6, 12]. E. Wahlberg и соавт. [16] подчеркнули, что наиболее важным фактором риска ишемического повреждения является продолжительность пережатия аорты проксимальнее почечного трансплантата. Они пришли к выводу, что пережатие аорты менее 50 мин является безопасным, но нарушения функции почки в предоперационном периоде и гипотензия во время операции могут привести к ишемическим повреждениям даже при кратковременной ишемии. Отсутствуют доказательства, что при стандартном течении операции ренальный трансплантат может быть серьезно поврежден во время реконструкции аневризмы. По нашему мнению, кратковременное пережатие и минимальная кровопотеря - залог успеха у таких больных. До сих пор, по данным мировой литературы, нет четких критериев для проведения одномоментного вмешательства при аневризмах брюшной аорты и сопутствующей гастроэнтеральной патологии. Некоторые хирурги идут на симультанную операцию только при клиническом проявлении желчекаменной болезни (ЖКБ) [10]. В пользу симультанных вмешательств свидетельствует высокий риск развития острого холецистита у больных ЖКБ после протезирования брюшной аорты. Иногда может развиваться желчный перитонит на фоне перфорации желчного пузыря, при котором летальность достигает до 11% [1, 10]. Имеются данные о 10 случаях разрыва аневризм брюшной аорты с летальным исходом до 90% при этапном лечении после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде (до 2 нед) [10]. По данным W. Heydorn и соавт. [11], летальность при симультанных операциях и при реконструкции брюшной аорты без холецистэктомии практически не отличается.

Важно определиться с оптимальным порядком выполнения основных этапов симультанной операции. По нашему мнению, в начале нужно проводить протезирование брюшной аорты, и только после ушивания заднего листка брюшины, с целью профилактики возможного инфицирования протеза, следует выполнять холецистэктомию. Подобная тактика лечения оправдана и используется при любых симультанных вмешательствах брюшной полости, при которых осуществляются сосудистый этап и этап с вскрытием полого органа. Преимуществом симультанного лечения над этапным в конкретном случае являются: обеспечение удобства хирургического доступа ко всем необходимым органам, избавление больной от риска повторного хирургического вмешательства и наркоза, уменьшение возможности обострения сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Данное клиническое наблюдение подтверждает правильно выбранную тактику лечения с получением хорошего результата.

Конфликт интересов отсутствует.