На сегодняшний день существуют различные подходы к лечению аневризм грудной аорты в зависимости от анатомии аневризмы, в том числе аневризм восходящей аорты с переходом на проксимальную часть дуги аорты (ДА). Так, ряд авторов считают [1, 2] целесообразным выполнение протезирования восходящего отдела аорты (ВоА) с одновременной экзоаллопластикой дуги аорты, проведение гибридного лечения, сочетающее открытую реконструкцию ВоА и эндоваскулярный этап для дуги и нисходящей аорты. Другие авторы [3] защищают точку зрения более радикального подхода у той же категории пациентов и выполняют протезирование ВоА с пластикой дуги по методике hemi-arch. Такой выбор обоснован опасностью развития отдаленных осложнений, связанных со слабостью измененной аортальной стенки, - формирование истинных и ложных аневризм анастомоза, дистального расслоения аорты [4].

Цель работы - оценить непосредственные клинические результаты хирургического лечения аневризм ВоА и проксимальной части дуги по методике hemi-arch.

За 2-летний период последовательно прооперированы в плановом порядке 25 пациентов c патологией грудной аорты (ГА), из них 20 (80%) больным выполнена операция протезирования ВоА с пластикой дуги по методике hemi-arch, 5 (20%) выполнено протезирование нисходящего отдела аорты с пластикой дуги (ретроградный hemi-arch). Характеристика пациентов отражена в табл. 1.

Отмечены некоторые особенности у оперированных: нет преобладания по полу, у 2/3 пациентов с аневризмами аорты диагностирована дисплазия соединительной ткани, в структуре сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертония (АГ) (60%) и бикуспидальный аортальный клапан (28%), среди всех сочетанных процедур наиболее часто выполняли протезирование аортального клапана (АоК) (28%).

Основой инструментальной диагностики патологии ГА была 64-срезовая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), в ходе которой проводили замеры максимальных значений ГА на разных уровнях до и после операции (табл. 2).

Средний размер аневризмы до операции был 51±6,2 см на уровне ВоА. Умеренное увеличение корня аорты обусловлено увеличением диаметра аорты в зоне сино-тубулярного соединения. Начальный отдел ДА был увеличен - 44,1±6,2 см, а ДА в области ЛПА не превышала 3 см. После операции статистически достоверное различие имели размеры на уровне сино-тубулярного сочленения и восходящей аорты (p=0,04 и p=0,007 соответственно).

В качестве контрольных точек выбраны частота послеоперационных геморрагических, неврологических, кардиальных, почечных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также госпитальная и 30-дневная летальность.

Операционный протокол. Протезирование грудной аорты во всех случаях выполняли из срединной стернотомии в условиях циркуляторного ареста (ЦА) с умеренной гипотермией (25-28 °С) и унилатеральной антеградной перфузией головного мозга (ГМ) через брахицефальный ствол (БЦС).

Техника канюляции. Мы формировали анастомоз между синтетическим протезом нулевой порозности и БЦС по типу конец в бок с последующим соединением протеза с артериальной магистралью аппарата искусственного кровообращения (ИК), что обеспечивает перфузию всего организма во время всего периода ИК, а также перфузию ГМ на этапе Ц.А. Объемная скорость перфузии во время ИК не снижалась ниже расчетных значений (менее 2,5 л/мин), во время ЦА в артериальной магистрали поддерживали давление на уровне 72,7±16,1 мм рт.ст. (в диапазоне 45-93) со скоростью перфузии 8-10 мл/кг/мин.

Техника операции. При протезировании грудной аорты по методике hemi-arch мы формировали косой дистальный анастомоз напротив супрааортальных сосудов, начиная от устья левой подключичной артерии до брахицефального ствола (БЦС), по малой кривизне Д.А. Вариант формирования проксимального анастомоза зависел от наличия сопутствующей клапанной патологии, изменения нормальной конфигурации синусов Вальсальвы (ПАК, процедура Wolf, Бенталла-ДеБоно, David). При отсутствии данной сопутствующей патологии проксимальный анастомоз выполняли на уровне сино-тубулярного соединения аорты.

Мониторинг интраоперационных показателей. Во время операций стандартно проводили интраоперационный мониторинг показателей электрокардиограммы (ЭКГ), центрального венозного давления (ЦВД), сатурации артериальной крови (SatO₂), эзофагеальной и ректальной температуры тела. Адекватность перфузии ГМ оценивали посредством прямого измерения АД в обеих лучевых артериях и осуществляли контроль сатурации венозной крови, оттекающей от ГМ при помощи церебрального оксиметра (Invos 5100, Somanetics Corp., США; Foresight, Casmed, США). Одним из ключевых моментов на этапе ЦА было поддержание уровня гемоглобина не менее 100 г/л и гематокрита не менее 25%.

Анестезиологический протокол ведения пациентов. Медикаментозная интраоперационная церебропротекция заключалась в применении мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцинат) в дозе 500 мг капельно до начала ИК и затем по 500 мг каждые 12 ч в течение 5 дней. Краниальную гипотермию дополнительно не проводили.

С целью профилактики гемостазиологических осложнений исключали применение ацетилсалициловой кислоты за 5 дней до операции и клопидогреля - за 7 дней. Для профилактики послеоперационного кровотечения в течение всей операции пациенту проводили инфузию транексамовой кислоты по схеме: в начале операции инфузионно в нагрузочной дозе 10 мг/кг, затем 1 мг/кг/ч до конца операции. При выраженных нарушениях гемостаза использовался комбинированный препарат факторов свертываний - протромплекс-600.

Кроме того, интраоперационно после отключения ИК и реверсии гепарина протамина сульфатом проводили инфузию эритроцитарной массы при снижении уровня гемоглобина менее 90 г/л, тромбоцитарной массы - при снижении уровня тромбоцитов в крови ниже 60·10⁹. Введение свежезамороженной плазмы проводилось по показаниям до целевого уровня 25 мл/кг.

Статистическая обработка. Количественные показатели представлялись в виде х±m, где х - среднее значение, а m - стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное число и относительная величина (%). Малый и неравный объем исследуемых выборок данных послужил основанием выбора непараметрических критериев для проверки достоверности межгрупповых различий показателей, которые проверяли при помощи методов Шапиро-Уилкса, Лилиефорса, Колмогорова-Смирнова. Различия считали достоверными при p<0,05.

Время ИК составило 200,5±62,4 мин, окклюзия аорты - 109,7±49 мин, ЦА - 23,7±4,4 мин. Кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции составила 362,3±191,6 мл (табл. 3).

Полученные измерения церебральной сатурации (табл. 4) свидетельствуют о достаточной перфузии ГМ на всех этапах операции. Во время прямой перфузии правой гемисферы ГМ не было отмечено дефицита кровоснабжения левого полушария - разница в сатурации обоих полушарий достоверно различалась только до операции (p=0,04) и не превышала 5%. Средние значения мозговой сатурации в течение всей операции находились в пределах 63-73%.

У 24 (96%) пациентов проводили унилатеральную перфузию ГМ без критического снижения мозговой сатурации в период ЦА, у 1 (4%) больного отмечено левостороннее снижение церебральной сатурации до критических значений - 38%, при уровне венозной сатурации справа - 57%, в связи с чем был выполнен переход на билатеральную перфузию ГМ. В результате венозная сатурация левого полушария ГМ поднялась до уровня 82%, при значениях правого полушария - 75%.

Длительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составила 3,9±1,2 сут. Общее время ИВЛ в неосложненных случаях - 19,7±15,6 ч. У 3 (12%) пациентов отмечена дыхательная недостаточность, что потребовало наложения трахеостомы на 7-е сутки ИВЛ. В 1 (4%) случае выполнена рестернотомия по поводу кровотечения. У 6 (24%) пациентов в послеоперационном периоде отмечены явления посткардиотомного синдрома, купированного медикаментозно. У 1 (4%) пациента развилась внутрибольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, разрешившаяся в течение 10 дней. В 1 (4%) случае отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения, проявившееся кратковременным двигательным возбуждением, ажитацией пациента. Постоянных неврологических нарушений мозгового кровообращения (инсультов, комы) не было. Не отмечено случаев инфекционно-раневых, кардиальных, почечных осложнений. Данные контрольных МСКТ свидетельствуют о радикально проведенной реконструкции ВоА и ДА (см. рисунок). Госпитальной и 30-дневной летальности не было.

Пациенты с аневризмой ГА представляют собой группу высокого риска и нуждаются в хирургическом лечении ввиду высокой летальности, достигающей 80% за 5-летний период от начала диагностики [5]. На сегодняшний день предложено несколько тактик хирургического лечения аневризм Г.А. Мы придерживаемся мнения о необходимости максимального радикального вмешательства на ДА для исключения отдаленных осложнений, связанных со слабостью измененной аортальной стенки. Мы считаем, что расширение проксимальной части дуги до 4 см у пациентов с аневризмой ВоА является показанием для выполнения реконструкции ДА по методике hemi-arch.

Все операции с использованием ЦА мы выполняли в условиях антеградной перфузии ГМ через БЦС. До сих пор остается дискутабельным вопрос о выборе артериальной канюляции при операциях на ГА, и зачастую многие авторы используют в качестве артериального доступа правую подключичную артерию [6, 7]. Мы канюлируем БЦС по нескольким причинам. Во-первых, нет необходимости выполнять дополнительный доступ к артерии и увеличивать операционную травму. Во-вторых, осуществляется динамический контроль за артериальной канюлей с возможностью коррекции ее положения при необходимости. В-третьих, обеспечивается проведение адекватного системного ИК через БЦС без переканюлирования и установки дополнительной магистрали. В-четвертых, не затрачивается время на этапе ЦА для установки дополнительных магистралей в супрааортальные ветви. И наконец, канюляция БЦС по данной методике в отличие от других способов обеспечивает достоверность показателей перфузионного давления в правой лучевой артерии и, опосредованно, позволяет оценить адекватность перфузии ГМ.

Мы не используем бигемисферальную перфузию и считаем, что перфузия через БЦС является достаточной, что подтверждается данными нашего исследования: средняя мозговая сатурация находилась в пределах 63-73% в течение всей операции, а разница между полушариями не превышала 5%. P. Urbanski и соавт. [8, 9] опубликовали работы, в которых представили результаты применения унилатеральной антеградной перфузии Г.М. Согласно представленным данным, частота постоянных и преходящих неврологических осложнений составила 1,25 и 3,75% случаев соответственно, несмотря на выявленные аномалии виллизиева круга у 40% пациентов. Авторы считают, что виллизиев круг не единственный бассейн, осуществляющий коллатеральное кровоснабжение ГМ, и отводят немаловажную роль глазничным, лептоменингеальным артериям, а также ветвям наружной сонной артерии.

На этапе ЦА среднее давление в артериальной магистрали было на уровне 72,7±16,1 мм рт.ст. (в диапазоне 45-93) со скоростью перфузии 8-10 мл/кг/мин. Мы стремимся поддерживать гематокрит на уровне 25%. По обобщенным данным D. Spielvogel и соавт. [10], эти меры являются залогом удовлетворительных неврологических результатов операций.

Применение нами умеренной гипотермии (25-28 °С) во время операций на ДА продиктовано относительно коротким периодом планируемого ЦА, а также является профилактикой послеоперационного кровотечения и ишемии спинного мозга, который подвержен ишемическим повреждениям при температуре свыше 28 °C [10, 11].

На фоне непродолжительного времени ИК, ЦА, достаточной перфузии ГМ, умеренной гипотермии, поддержания целевого уровня гематокрита прогнозируемо и логично выглядят исходы операции: короткий период нахождения в палате интенсивной терапии, минимальное число преходящих неврологических осложнений (5%), при отсутствии постоянного неврологического дефицита. Отсутствие кардиальных, почечных осложнений, госпитальной и 30-дневной летальности. Тщательный хирургический гемостаз на фоне качественного анестезиологического пособия позволил максимально снизить количество рестернотомий по поводу кровотечения до 5%. По данным МСКТ, в послеоперационном периоде радикальность выполненных реконструкций ГА не вызывает сомнений.

Реконструкция аневризм ВоА и проксимального сегмента ДА по методике hemi-arch в условиях правосторонней унилатеральной антеградной перфузии ГМ характеризуется удовлетворительными непосредственными клиническими результатами и является, по всей видимости, оправданной операцией у пациентов данной категории. Дальнейший сбор данных в этом направлении позволит сделать более точные и аргументированные выводы относительно хирургической тактики.

Конфликт интересов отсутствует.