Оперативное лечение аневризмы дуги аорты — одна из самых технически и технологически сложных задач в сердечно-сосудистой хирургии, особенно при сочетании аневризма аорты с ее расслоением. В первую очередь требуется обеспечить адекватную защиту сердца, головного мозга (ГМ) и внутренних органов при «сухом операционном поле», для чего с успехом применяют гипотермию, циркуляторный арест, анте- и ретроградную перфузию ГМ, которые не лишены специфических осложнений. Все технические новшества направлены на минимизацию времени ишемии органов. В 2002 г. доктор Li-Zhong Sun из Пекина предложил свой способ решения этой проблемы. Считая перспективным данный метод, приведем клинический пример.

Пациентка К., 66 лет, поступила в отделение хирургии аорты Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 13.07.15 с жалобами на интенсивные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, иногда в покое. В анамнезе страдает артериальной гипертензией (АГ) около 20 лет с подъемами артериального давления (АД) до 240/120 мм рт.ст., в 2000 и 2014 г. проходила лечение по поводу инфаркта миокарда (ИМ), однако, по данным коронароангиографии, данных о поражении венечных артерий нет; отмечали пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП). В апреле 2015 г. при эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании выявлена аневризма восходящей аорты (ВоА). При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) обнаружены признаки локального расслоения стенки восходящей аорты (рис. 1), расширение тубулярной части до 61 мм, дуги аорты на всем протяжении до 50 мм, аорта на уровне перешейка диаметром 28 мм, синусы Вальсальвы — 30 мм. При ЭхоКГ створки аортального клапана (АК) интактны, признаков аортальной недостаточности нет.

Пациентка подготовлена к операции с основным диагнозом: дисплазия соединительной ткани. Расслоение ВоА II типа по ДеБейки, хроническая стадия по M. Wheat. Аневризма тубулярной части ВоА, дуги аорты.

В правой дельтовидно-грудной борозде выполнен доступ к правой подмышечной артерии, артерия взята на держалки. Далее выполнена полная продольная срединная стернотомия. Рассечен париетальный листок перикарда, взят на держалки. В полости перикарда около 100 мл серозной жидкости. Восходящая аорта расширена до 6 см. Мобилизованы ВоА, дуга аорты (расширена на всем протяжении до 5 см), начальные отделы брахицефальных артерий (БЦА). Аорта на уровне перешейка 3 см. Канюляция правой подмышечной артерии, раздельная канюляция полых вен, дренаж левого желудочка (ЛЖ) через верхнюю правую легочную вену. Начато искусственное кровообращение (ИК) по схеме «полые вены—правая подмышечная артерия» с расчетной объемной скоростью 2,5 л/м²/мин. Охлаждение больной до 25 °C. Мобилизован корень аорты. Синусы Вальсальвы — 3 см в диаметре. Пережата ВоА. Аорта рассечена продольно. Выявлено локальное расслоение аортальной стенки по переднелатеральной поверхности на 1/3 окружности от сино-тубулярного гребня с переходом на некоронарный синус на протяжении около 5 см дистально. Антеградная селективная кардиоплегия раствором Кустодиол. Аорта пересечена на уровне сино-тубулярного гребня, при ревизии створки АК интактны, коаптация удовлетворительная. Наложен проксимальный анастомоз ВоА и линейного синтетического протеза Polythese IC (Perouse Medical, Ivry Le Temple, France) диаметром 26 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4−0 с использованием «сэндвич»-техники для пластики некоронарного синуса между фетровыми прокладками. Далее пережаты брахицефальный ствол (БЦС), левая подключичная артерия (ЛПкА), снят зажим с аорты, в левую общую сонную артерию (ЛОСА) установлена дополнительная канюля, начат гипотермический циркуляторный арест внутренних органов, бигемисферальная антеградная перфузия ГМ из расчета 10 мл/ на 1 кг массы тела/мин. Аорта пересечена на уровне перешейка. Иссечены аневризматически измененные стенки аорты. Мобилизованы отдельно устья всех БЦА. Наложен дистальный анастомоз нисходящей грудной аорты и многобраншевого синтетического протеза Polyarch диаметром 28 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4−0 с использованием фетровых прокладок. Отводкой от артериальной магистрали канюлирована боковая бранша многобраншевого протеза, пережаты остальные бранши протеза, протез проксимально. Начато И.К. с расчетной объемной скоростью. Согревание больной. Деканюлирована ЛОСА (начата моногемисферальная перфузия ГМ), наложен анастомоз между ней и средней браншей протеза непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6−0, пуск кровотока после деаэрации — бигемисферальная перфузия Г.М. Далее Sun рекомендует накладывать анастомоз между протезами ВоА и дуги с пуском кровотока по венечным артериям, сокращением времени ишемии сердца. В нашем случае были наложены анастомозы с БЦС (пущен кровоток после деаэрации, деканюлирована правая подмышечная артерия) и с ЛПкА также нитью 6−0. В последнюю очередь был наложен межпротезный анастомоз. Все анастомозы обрабатывались биологическим клеем BioGlue Surgical Adhesive (CryoLife Inc., Kennesaw, GA, США). Снят зажим с протеза. Синусовый ритм восстановился самостоятельно. Сход с И.К. Деканюляция (рис. 2).

Раны послойно ушиты. Время И.К. составило 173 мин, ишемии миокарда —110 мин, циркуляторного ареста внутренних органов — 40 мин, кровопотеря —1500 мл. Ранний послеоперационный период гладкий. Пациентка экстубирована утром на следующий после операции день, на 2-е сутки переведена в хирургическое отделение. На контрольной МСКТ зона реконструкции без особенностей (рис. 3). Выписана на 8-е сутки.

Аневризма дуги аорты — одно из самых тяжелых заболеваний в сердечно-сосудистой хирургии. Традиционная открытая хирургия сопряжена с высокими показателями смертности, неврологических осложнений. Летальность при таких операциях составляет 3,3—26% [3, 4]. Летальность возрастает при протезировании дуги у пациентов, перенесших ранее вмешательства по поводу расслоения аорты, А типа [9]. В качестве альтернативы традиционной хирургии предлагается эндоваскулярное лечение — использование многобраншевых, фенестрированных стент-графтов, chimney-техника. Показана, например, нулевая летальность при использовании фенестрированных стент-графтов у больных крайне высокого хирургического риска [5]. Методики очень перспективны, но требуют длительного индивидуального расчета, изготовления устройств и весьма дорогостоящи. Возможно также применение гибридных технологий — дебранчинга дуги аорты в сочетании с эндопротезированием [1]. 30-дневная летальность при гибридной хирургии дуги аорты, по данным метаанализа, составляет 11,9% [8].

Как бы то ни было, «золотым стандартом» остается открытое протезирование дуги аорты, как правило, в условиях циркуляторного ареста внутренних органов и антеградной перфузии ГМ [2]. При этом предлагаются различные приемы для сокращения времени ишемии внутренних органов, ГМ, сердца. Методика доктора Li-Zhong Sun, предложенная в 2002 г., представляет собой вариант «замороженного хобота слона» без использования специальных префабрикованных комбинированных протезов и предназначена, в первую очередь, для лечения расслоения аорты I типа и мегааорты. В качестве эндопротеза, погружаемого в нисходящую аорту, Sun использует стент-графт китайского производства, основной особенностью которого является сантиметровая площадка свободного синтетического протеза на обоих краях устройства, предназначенная для наложения анастомоза с протезом дуги аорты [7]. Нами частично взята тактика протезирования самой дуги — использование многобраншевого протеза и последовательность действий. Каковы же преимущества этой техники?

Во-первых, время циркуляторного ареста внутренних органов определяется только временем наложения дистального анастомоза. Причем Sun предлагает накладывать дистальный анастомоз между ЛОСА и ЛПкА, перевязывая культю ЛПкА. Тем самым достигается лучшая экспозиция анастомоза, а измененная часть дуги закрывается стент-графтом. После наложения дистального анастомоза перфузия тела осуществляется через боковую браншу протеза.

Во-вторых, бóльшую часть основного этапа операции происходит бигемисферальная перфузия Г.М. Моногемисферальная перфузия проводится только при аневризмэктомии, наложении дистального анастомоза и анастомоза бранши протеза с ЛОСА, а используя дополнительную канюляцию ЛОСА, можно добиться еще большего сокращения времени церебральной ишемии.

В-третьих, сокращается время ишемии сердца. В оригинальном исполнении после анастомоза с ЛОСА накладывается анастомоз протеза дуги и ВоА, при этом протезирование БЦС и ЛПкА происходит уже на работающем сердце.

В-четвертых, значительно упрощаются манипуляции с БЦА: устья, высеченные отдельно, более мобильны; значительно упрощается анастомоз с ЛПкА. Также при имплантации устьев ветвей дуги аорты на общей сосудистой площадке остается риск аневризматической трансформации самой площадки в послеоперационном периоде, а также увеличивается время наложения длинного анастомоза и время ишемии ГМ.

Методика доктора Sun показывает обнадеживающие результаты. К 2013 г. его исследовательской группой накоплен опыт 1092 операций! При этом в Китае сделано 8000 операций, в Южной Америке — 200. К сожалению, в доступной литературе не найдено более поздних данных. При этом внутрибольничная летальность составляла 6,27% (7,98% при экстренных и срочных операциях, 3,98% — при плановых) [7]. Описан широкий спектр показаний к этой операции: расслоение аорты, А типа как острое, так и хроническое [6], при этом тромбоз ложного канала наступает у 93% пациентов [7]; мегааорта (аневризма восходящей аорты, дуги, нисходящей аорты); расслоение аорты B типа с вовлечением в процесс дистальной части дуги аорты [11], ретроградное расслоение; врожденная патология аорты, требующая вмешательства на дуге и нисходящей аорте [7]. Успешно методика применяется у пациентов с синдромом Марфана [10].

Таким образом, операция доктора Sun может быть рекомендована при вмешательствах на дуге аорты как изолированно, так и с эндопротезированием нисходящей аорты, являясь альтернативой гибридным протезам E-vita OPEN PLUS (JOTEC GmbH, Hechinger, Германия) и Thoraflex Hybrid (VASCUTEK Ltd, a TERUMO Company, Renfrewshire, Великобритания). Требуется дальнейшая адаптация метода и накопление опыта в этой процедуре.

Конфликт интересов отсутствует.