Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фроловичева И.С.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Полтавская М.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Распространенность и факторы риска фатального инфаркта миокарда при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах

Авторы:

Фроловичева И.С., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5): 37‑42

Просмотров: 728

Загрузок: 7

Как цитировать:

Фроловичева И.С., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л. Распространенность и факторы риска фатального инфаркта миокарда при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5):37‑42.
Frolovicheva IS, Poltavskaya MG, Syrkin AL. Prevalence and risk factors of fatal myocardial infarction in emergency abdominal surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(5):37‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158537-42

?>

В настоящее время в мире летальность при некардиологических хирургических вмешательствах достигает 1,9% [1—5], причем сердечно-сосудистыми причинами, в частности, инфарктом миокарда (ИМ), обусловлено 26% смертей [2]. Частота сердечно-сосудистых осложнений при различных несердечных операциях может превышать 5%, поэтому вопросы стратификации и снижения риска таких осложнений остаются весьма актуальными.

В последние годы опубликованы как международные, так и национальные российские клинические рекомендации, посвященные этой проблеме [1, 5]. Эти рекомендации базируются в основном на данных, полученных при изучении сосудистых хирургических вмешательств, и под термином «абдоминальные» часто имеются в виду операции на аорте и подвздошных артериях. Исследований, посвященных сердечно-сосудистому риску при других вмешательствах, в частности, на органах желудочно-кишечного тракта, немного, а работ, изучающих экстренные абдоминальные вмешательства, практически нет. Сама экстренность вмешательства существенно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, однако очевидно, что он неодинаков у различных пациентов. Даже в экстренной ситуации имеется достаточно большой объем информации о пациенте, которая может быть значима для прогноза. От степени риска может зависеть интенсивность послеоперационного кардиологического мониторинга и лечения, особенно с учетом зачастую бессимптомного или малосимптомного течения осложнений, и в первую очередь — ИМ [6].

Цель данного исследования — определение частоты развития и факторов риска фатального инфаркта миокарда (ФИМ) при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах.

Материал и методы

Нами проведено ретроспективное исследование на основании анализа историй болезни пациентов, которым выполнено абдоминальное хирургическое вмешательство в крупной городской больнице Москвы в период с 2000 по 2012 г. Проанализировано 18 584 истории болезни, из них 11 621 — пациентов, перенесших экстренные, и 6963 — плановые вмешательства. Оценивалась общая летальность и частота ФИМ за период госпитализации. Диагноз И.М. подтверждался данными аутопсии.

Вследствие периоперационного ИМ умерли 67 пациентов, все — после экстренных операций. Умершие пациенты были сопоставлены с теми, кто успешно перенес аналогичные экстренные абдоминальные операции в том же стационаре (группа сравнения, n=331), по следующим показателям:

— возраст, пол, жалобы при поступлении;

— коморбидные состояния в анамнезе: ишемическая болезнь сердца (ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда), артериальная гипертензия (АГ), мозговой инсульт, сахарный диабет (СД), заболевания легких;

— данные электрокардиограммы (ЭКГ) перед операцией;

— уровень общего холестерина, гемоглобина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до операции;

— послеоперационные осложнения (пневмония, перитонит);

— уровень гемоглобина после операции и максимальное значение гликемии за период госпитализации.

Статистический анализ проводили с помощью программы Excel (Office XP, Microsoft). Для сравнения групп использовали парный t-критерий Стьюдента. Сравнение распространенности признаков в группах проводили на основании отношения шансов (ОШ). Статистически достоверными считались различия при p≤0,05.

За период с 2000 по 2012 г. периоперационная летальность при плановых абдоминальных хирургических операциях составила 0%. Данные результаты можно объяснить тем, что плановые операции, выполнявшиеся в данном стационаре, как правило, не относились к вмешательствам высокого риска: холецистэктомии составили 35,6%, грыжесечения при неущемленной грыже — 63,8%, экстирпация матки — 1,3%, операции по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки — 0,6%.

В дальнейшем в статье обсуждаются результаты экстренных абдоминальных операций. Частота летальных исходов и ФИМ в зависимости от вида операции представлены в табл. 1. ИМ обусловлено 23,3% всех периоперационных смертей.

Таблица 1. Общая летальность и частота ФИМ при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах Примечание. ЖКК — желудочно-кишечные кровотечения.

Средний срок от операции до смерти от ИМ составил 4,8±1,3 дня.

Распределение пациентов в зависимости от срока от оперативного вмешательства до фатального ИМ представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от срока от оперативного вмешательства до ФИМ

Для оценки значимости сердечно-сосудистой и сопутствующей некардиологической патологии проведен сравнительный анализ данных 67 пациентов, умерших от ИМ после экстренного абдоминального вмешательства, и 331 пациента, успешно перенесших аналогичные операции (табл. 3, 4, 5).

Таблица 3. Клинико-демографические характеристики пациентов, перенесших экстренное абдоминальное вмешательство, абс. (%)

Таблица 4. ЭКГ при поступлении в стационар у пациентов, перенесших экстренные абдоминальные вмешательства

Таблица 5. Внесердечные патологии у пациентов, перенесших экстренные абдоминальные вмешательства Примечание. * — максимальное значение за период госпитализации.

Пациенты, перенесшие операцию без фатальных осложнений, были существенно младще пациентов с периоперационным ФИМ. Распределение по возрасту пациентов двух групп представлено на рисунке.

Распределение пациентов по возрасту. Примечание. * — в данных возрастных группах различия достоверны.

Помимо возраста, вероятность смерти от ИМ была ассоциирована с женским полом, наличием и тяжестью АГ, стенокардией и ИМ в анамнезе. Дислипидемия и перенесенный в прошлом инсульт существенного значения не имели.

Пациенты с ФИМ и пациенты группы сравнения были сопоставлены по данным ЭКГ, зарегистрированной до операции (табл. 4). Существенное прогностическое значение имело наличие патологического зубца Q.

Данные о внесердечной патологии, имевшейся в анамнезе и/или послеоперационном периоде, у пациентов двух изученных групп, представлены в табл. 5. Пациенты, умершие вследствие ИМ, значительно чаще имели в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальную астму (БА) и СД, а в послеоперационном периоде — пневмонию и гипергликемию. Существенное значение имели также наличие и выраженность анемии как после, так и до операции, снижение СКФ и развитие перитонита.

Обсуждение

Проведено ретроспективное исследование распространенности и факторов риска внутригоспитального ФИМ на основании анализа историй болезни 18 584 пациентов, которым выполнено абдоминальное хирургическое вмешательство (в 11 621 случае — экстренное) в многопрофильной городской больнице Москвы с 2000 по 2012 г. Факторы риска периоперационного ФИМ определяли на основании сопоставления 67 умерших от ИМ пациентов с 331 пациентами, успешно перенесшими аналогичные вмешательства. Диагноз И.М. верифицирован на основании данных аутопсии.

Периоперационная летальность в целом составила 1,5%, в том числе от ИМ — 0,36%. При этом все случаи смерти зарегистрированы при экстренных хирургических вмешательствах. Общая летальность при них составила 2,5%, а частота ФИМ — 0,6%.

Летальность была выше при диагностических лапаротомиях у тяжелых пациентов с картиной острого живота (21%), при операциях по поводу острого панкреатита (13,6%) и желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) (13%). Частота смерти от ИМ также зависела от тяжести хирургической патологии: наибольшая (>5%) — у пациентов с большими желудочными кровотечениями и диагностическими лапаротомиями, при которых выявлены неоперабельные состояния (тотальная гангрена кишечника, панкреонекроз). Почти такая же частота ФИМ (4,7%) сопутствовала острой кишечной непроходимости (гангрена кишечника, опухоль). При прочих экстренных вмешательствах риск смерти от ИМ был менее 1%.

При плановых хирургических вмешательствах фатальных осложнений не выявлено. Следует отметить, что 99,4% плановых вмешательств составили операции, при которых даже в случае экстренного вмешательства наблюдалась невысокая частота ФИМ (до 0,15%): грыжесечения, холецистэктомии, гинекологические операции.

Данные ряда авторов [7, 8] также свидетельствуют о том, что общая 30-дневная летальность при срочных и экстренных абдоминальных операциях в 2,8—3,9 раза выше, чем при плановых: 10—29% против 3,5—7,5%. Имеются данные E. Boersma и соавт. [9] о сердечно-сосудистой смертности, которая составляла 0,5% при гепато-, панкреато-, билиарных операциях и 0,8% — при эзофагогастральных.

По нашим данным, пациенты, перенесшие операцию без фатальных осложнений, были достоверно младше пациентов с периоперационным ФИМ: 50,6 и 74,1 года соответственно; р<0,0001. Риск смерти от ИМ был минимален в возрастной группе до 40 лет (ОШ=0,02; 95% ДИ 0,001—0,3), постепенно нарастал с возрастом, был достоверно выше после 70 лет и являлся максимальным в возрастной группе 80 лет и более (ОШ 8,2; 95% ДИ, 4,3—15,6).

Фатальный ИМ достоверно чаще встречался у лиц женского пола. Умершие женщины были несколько старше, чем мужчины: 77,8 года (55—88 лет) по сравнению с 68,3 года (49—81 год) (недостоверно) и отличались высокой частотой нарушений реполяризации на предоперационной ЭКГ (у 25% женщин и 0% мужчин). По другим признакам, включая характер хирургической патологии, существенных различий между мужчинами и женщинами не выявлено.

Смерть от ИМ была несомненно ассоциирована с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе: АГ (ОШ=108; 95% ДИ: 6,6—1758), в особенности с 3-й степенью повышения АД (ОШ=45; 95% ДИ: 28—70), ИМ (ОШ=7,5; 95% ДИ: 3,7—14,9) и стенокардией напряжения (ОШ=6,2; 95% ДИ: 3,2—12,3). В то же время такие значимые факторы риска, как гиперхолестеринемия и мозговой инсульт в анамнезе, не сочетались с повышенным риском периоперационного ФИМ.

При экстренных вмешательствах инструментальное предоперационное обследование сердца чаще всего сводится к регистрации ЭКГ. В нашем исследовании факторами риска периоперационного ФИМ являлись наличие патологического зубца Q (ОШ=9,03; 95% ДИ 4,1—20) и изменения конечной части желудочкового комплекса (ОШ=2,2; 95% ДИ 1,01—4,9). Отсутствие каких бы то ни было изменений на ЭКГ существенно улучшало прогноз.

При анализе сопутствующей патологии выявлен повышенный риск развития ФИМ среди пациентов с заболеваниями дыхательной системы: ХОБЛ (ОШ=22,3; 95% ДИ: 11—46) и БА (ОШ=8,8; 95% ДИ: 2,1—38), а также с СД (ОШ=8,6; 95% ДИ: 4,5—16,3), ХБП 3-й стадии и более (ОШ=8,8; 95% ДИ: 4,9—15,7) и анемией (ОШ=4; 95% ДИ: 2,2—7,1), в том числе умеренной — с уровнем гемоглобина (Hb) от 90 до <120 г/л.

Существенно повышали риск ФИМ послеоперационные внесердечные осложнения: пневмония (ОШ=121; 95% ДИ: 6,9—2094); анемия (ОШ=4; 95% ДИ: 2,2—7,1) и ее выраженность; гипергликемия (ОШ=2,3; 95% ДИ: 1,3—4), распространенный перитонит (ОШ=5,5; 95% ДИ: 3,1—10).

В связи с тем что исследований, изучавших риск периоперационного ФИМ исключительно при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах, нами не найдено, результаты сопоставлены с данными, полученными при изучении других хирургических вмешательств (в большинстве своем плановых сосудистых). Следует отметить, что в различных исследованиях варьировали как характеристики пациентов, так и критерии диагноза ИМ и период наблюдения (от 3 дней до 10 лет). Полученные нами результаты в целом соответствуют данным литературы. В частности, показано, что возраст 65—75 лет и более является независимым фактором риска ИМ и любых сердечно-сосудистых осложнений при различных некардиальных вмешательствах [6, 9—16], а также фактором риска общей летальности при экстренных абдоминальных вмешательствах [17]. Кроме того, следующие факторы также ассоциировались с повышенным риском ИМ, других периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности: женский пол [12]; стенокардия напряжения [18] и ИБС вообще [9, 11, 19]; АГ [6], а также АГ 3-й степени [20]; предоперационные изменения ЭКГ — патологический зубец Q [21—23] и изменения ST-T [23—25]; легочная патология [10, 13]; анемия [6, 19, 26] и СД [21, 27—29].

Исследований связи перитонита и развития периоперационного ИМ не проводили. Известно, что распространенный перитонит сопровождает тяжелая интоксикация, гипотония и гиповолемия [30]. Наряду с другими факторами может вызвать или усугубить ишемию миокарда в результате дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем (как начальный этап развития ИМ второго типа) [31].

По данным ряда авторов [6], в 74% случаев инфаркт развивается в первые 48 ч после операции. В опубликованных работах исследование сердечного тропонина для выявления ИМ проводили лишь в первые 3 дня после операции, а регистрация ЭКГ — в первые 3—7 дней и перед выпиской. По нашим данным, в 1-е сутки фатальный ИМ развился у 31,3% пациентов, а у 43,3% — на 4—21-й день с момента хирургического вмешательства. Лишь у 2 из 67 пациентов он сопровождался типичным болевым приступом, что могло быть связано с обезболивающей терапией, остаточным действием анестезии, тяжелым общим состоянием. Это указывает на необходимость выявления пациентов с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, нуждающихся в более тщательном и продолжительном кардиальном мониторинге и, возможно, дополнительном обследовании и лечении (более полном возмещении кровопотери, назначении кардиальной терапии и т. д.). Возможности предоперационной подготовки при экстренных вмешательствах, по понятным причиным, крайне ограничены, однако, как показывают результаты данного исследования, по меньшей мере в 2/3 случаев, в послеоперационном периоде есть время для проведения дополнительного обследования и коррекции факторов риска ИМ.

Выводы

При экстренных хирургических вмешательствах в многопрофильном московском стационаре общая внутригоспитальная летальность составила 2,5%, в том числе вследствие ИМ — 0,6%. Факторами риска ФИМ были: операции по поводу больших кровотечений и острой кишечной непроходимости, а также возраст 70 лет и более, АГ (в особенности 3-й степени), ИБС, дооперационные изменения ЭКГ (патологический Q, изменения ST-T), СД и периоперационная гипергликемия, ХБП 3-й степени и более, заболевания легких и анемия любой степени как в анамнезе, так и после операции, распространенный перитонит.

Средний срок от операции до ФИМ составлял 4,8 сут. Несмотря на бытующее представление о том, что при экстренных хирургических вмешательствах невозможно повлиять на риск сердечно-сосудистых осложнений, мы считаем, что уточнение риска с учетом перечисленных факторов позволит разработать дифференцированный подход к интенсивности и продолжительности послеоперационного кардиологического обследования, мониторирования и лечения и тем самым улучшить прогноз.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail