В настоящее время в мире летальность при некардиологических хирургических вмешательствах достигает 1,9% [1—5], причем сердечно-сосудистыми причинами, в частности, инфарктом миокарда (ИМ), обусловлено 26% смертей [2]. Частота сердечно-сосудистых осложнений при различных несердечных операциях может превышать 5%, поэтому вопросы стратификации и снижения риска таких осложнений остаются весьма актуальными.

В последние годы опубликованы как международные, так и национальные российские клинические рекомендации, посвященные этой проблеме [1, 5]. Эти рекомендации базируются в основном на данных, полученных при изучении сосудистых хирургических вмешательств, и под термином «абдоминальные» часто имеются в виду операции на аорте и подвздошных артериях. Исследований, посвященных сердечно-сосудистому риску при других вмешательствах, в частности, на органах желудочно-кишечного тракта, немного, а работ, изучающих экстренные абдоминальные вмешательства, практически нет. Сама экстренность вмешательства существенно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, однако очевидно, что он неодинаков у различных пациентов. Даже в экстренной ситуации имеется достаточно большой объем информации о пациенте, которая может быть значима для прогноза. От степени риска может зависеть интенсивность послеоперационного кардиологического мониторинга и лечения, особенно с учетом зачастую бессимптомного или малосимптомного течения осложнений, и в первую очередь — ИМ [6].

Цель данного исследования — определение частоты развития и факторов риска фатального инфаркта миокарда (ФИМ) при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах.

Нами проведено ретроспективное исследование на основании анализа историй болезни пациентов, которым выполнено абдоминальное хирургическое вмешательство в крупной городской больнице Москвы в период с 2000 по 2012 г. Проанализировано 18 584 истории болезни, из них 11 621 — пациентов, перенесших экстренные, и 6963 — плановые вмешательства. Оценивалась общая летальность и частота ФИМ за период госпитализации. Диагноз И.М. подтверждался данными аутопсии.

Вследствие периоперационного ИМ умерли 67 пациентов, все — после экстренных операций. Умершие пациенты были сопоставлены с теми, кто успешно перенес аналогичные экстренные абдоминальные операции в том же стационаре (группа сравнения, n=331), по следующим показателям:

— возраст, пол, жалобы при поступлении;

— коморбидные состояния в анамнезе: ишемическая болезнь сердца (ИМ, стенокардия, реваскуляризация миокарда), артериальная гипертензия (АГ), мозговой инсульт, сахарный диабет (СД), заболевания легких;

— данные электрокардиограммы (ЭКГ) перед операцией;

— уровень общего холестерина, гемоглобина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до операции;

— послеоперационные осложнения (пневмония, перитонит);

— уровень гемоглобина после операции и максимальное значение гликемии за период госпитализации.

Статистический анализ проводили с помощью программы Excel (Office XP, Microsoft). Для сравнения групп использовали парный t-критерий Стьюдента. Сравнение распространенности признаков в группах проводили на основании отношения шансов (ОШ). Статистически достоверными считались различия при p≤0,05.

За период с 2000 по 2012 г. периоперационная летальность при плановых абдоминальных хирургических операциях составила 0%. Данные результаты можно объяснить тем, что плановые операции, выполнявшиеся в данном стационаре, как правило, не относились к вмешательствам высокого риска: холецистэктомии составили 35,6%, грыжесечения при неущемленной грыже — 63,8%, экстирпация матки — 1,3%, операции по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки — 0,6%.

В дальнейшем в статье обсуждаются результаты экстренных абдоминальных операций. Частота летальных исходов и ФИМ в зависимости от вида операции представлены в табл. 1. ИМ обусловлено 23,3% всех периоперационных смертей.

Средний срок от операции до смерти от ИМ составил 4,8±1,3 дня.

Распределение пациентов в зависимости от срока от оперативного вмешательства до фатального ИМ представлено в табл. 2.

Для оценки значимости сердечно-сосудистой и сопутствующей некардиологической патологии проведен сравнительный анализ данных 67 пациентов, умерших от ИМ после экстренного абдоминального вмешательства, и 331 пациента, успешно перенесших аналогичные операции (табл. 3, 4, 5).

Пациенты, перенесшие операцию без фатальных осложнений, были существенно младще пациентов с периоперационным ФИМ. Распределение по возрасту пациентов двух групп представлено на рисунке.

Помимо возраста, вероятность смерти от ИМ была ассоциирована с женским полом, наличием и тяжестью АГ, стенокардией и ИМ в анамнезе. Дислипидемия и перенесенный в прошлом инсульт существенного значения не имели.

Пациенты с ФИМ и пациенты группы сравнения были сопоставлены по данным ЭКГ, зарегистрированной до операции (табл. 4). Существенное прогностическое значение имело наличие патологического зубца Q.

Данные о внесердечной патологии, имевшейся в анамнезе и/или послеоперационном периоде, у пациентов двух изученных групп, представлены в табл. 5. Пациенты, умершие вследствие ИМ, значительно чаще имели в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальную астму (БА) и СД, а в послеоперационном периоде — пневмонию и гипергликемию. Существенное значение имели также наличие и выраженность анемии как после, так и до операции, снижение СКФ и развитие перитонита.

Проведено ретроспективное исследование распространенности и факторов риска внутригоспитального ФИМ на основании анализа историй болезни 18 584 пациентов, которым выполнено абдоминальное хирургическое вмешательство (в 11 621 случае — экстренное) в многопрофильной городской больнице Москвы с 2000 по 2012 г. Факторы риска периоперационного ФИМ определяли на основании сопоставления 67 умерших от ИМ пациентов с 331 пациентами, успешно перенесшими аналогичные вмешательства. Диагноз И.М. верифицирован на основании данных аутопсии.

Периоперационная летальность в целом составила 1,5%, в том числе от ИМ — 0,36%. При этом все случаи смерти зарегистрированы при экстренных хирургических вмешательствах. Общая летальность при них составила 2,5%, а частота ФИМ — 0,6%.

Летальность была выше при диагностических лапаротомиях у тяжелых пациентов с картиной острого живота (21%), при операциях по поводу острого панкреатита (13,6%) и желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) (13%). Частота смерти от ИМ также зависела от тяжести хирургической патологии: наибольшая (>5%) — у пациентов с большими желудочными кровотечениями и диагностическими лапаротомиями, при которых выявлены неоперабельные состояния (тотальная гангрена кишечника, панкреонекроз). Почти такая же частота ФИМ (4,7%) сопутствовала острой кишечной непроходимости (гангрена кишечника, опухоль). При прочих экстренных вмешательствах риск смерти от ИМ был менее 1%.

При плановых хирургических вмешательствах фатальных осложнений не выявлено. Следует отметить, что 99,4% плановых вмешательств составили операции, при которых даже в случае экстренного вмешательства наблюдалась невысокая частота ФИМ (до 0,15%): грыжесечения, холецистэктомии, гинекологические операции.

Данные ряда авторов [7, 8] также свидетельствуют о том, что общая 30-дневная летальность при срочных и экстренных абдоминальных операциях в 2,8—3,9 раза выше, чем при плановых: 10—29% против 3,5—7,5%. Имеются данные E. Boersma и соавт. [9] о сердечно-сосудистой смертности, которая составляла 0,5% при гепато-, панкреато-, билиарных операциях и 0,8% — при эзофагогастральных.

По нашим данным, пациенты, перенесшие операцию без фатальных осложнений, были достоверно младше пациентов с периоперационным ФИМ: 50,6 и 74,1 года соответственно; р<0,0001. Риск смерти от ИМ был минимален в возрастной группе до 40 лет (ОШ=0,02; 95% ДИ 0,001—0,3), постепенно нарастал с возрастом, был достоверно выше после 70 лет и являлся максимальным в возрастной группе 80 лет и более (ОШ 8,2; 95% ДИ, 4,3—15,6).

Фатальный ИМ достоверно чаще встречался у лиц женского пола. Умершие женщины были несколько старше, чем мужчины: 77,8 года (55—88 лет) по сравнению с 68,3 года (49—81 год) (недостоверно) и отличались высокой частотой нарушений реполяризации на предоперационной ЭКГ (у 25% женщин и 0% мужчин). По другим признакам, включая характер хирургической патологии, существенных различий между мужчинами и женщинами не выявлено.

Смерть от ИМ была несомненно ассоциирована с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе: АГ (ОШ=108; 95% ДИ: 6,6—1758), в особенности с 3-й степенью повышения АД (ОШ=45; 95% ДИ: 28—70), ИМ (ОШ=7,5; 95% ДИ: 3,7—14,9) и стенокардией напряжения (ОШ=6,2; 95% ДИ: 3,2—12,3). В то же время такие значимые факторы риска, как гиперхолестеринемия и мозговой инсульт в анамнезе, не сочетались с повышенным риском периоперационного ФИМ.

При экстренных вмешательствах инструментальное предоперационное обследование сердца чаще всего сводится к регистрации ЭКГ. В нашем исследовании факторами риска периоперационного ФИМ являлись наличие патологического зубца Q (ОШ=9,03; 95% ДИ 4,1—20) и изменения конечной части желудочкового комплекса (ОШ=2,2; 95% ДИ 1,01—4,9). Отсутствие каких бы то ни было изменений на ЭКГ существенно улучшало прогноз.

При анализе сопутствующей патологии выявлен повышенный риск развития ФИМ среди пациентов с заболеваниями дыхательной системы: ХОБЛ (ОШ=22,3; 95% ДИ: 11—46) и БА (ОШ=8,8; 95% ДИ: 2,1—38), а также с СД (ОШ=8,6; 95% ДИ: 4,5—16,3), ХБП 3-й стадии и более (ОШ=8,8; 95% ДИ: 4,9—15,7) и анемией (ОШ=4; 95% ДИ: 2,2—7,1), в том числе умеренной — с уровнем гемоглобина (Hb) от 90 до <120 г/л.

Существенно повышали риск ФИМ послеоперационные внесердечные осложнения: пневмония (ОШ=121; 95% ДИ: 6,9—2094); анемия (ОШ=4; 95% ДИ: 2,2—7,1) и ее выраженность; гипергликемия (ОШ=2,3; 95% ДИ: 1,3—4), распространенный перитонит (ОШ=5,5; 95% ДИ: 3,1—10).

В связи с тем что исследований, изучавших риск периоперационного ФИМ исключительно при экстренных абдоминальных хирургических вмешательствах, нами не найдено, результаты сопоставлены с данными, полученными при изучении других хирургических вмешательств (в большинстве своем плановых сосудистых). Следует отметить, что в различных исследованиях варьировали как характеристики пациентов, так и критерии диагноза ИМ и период наблюдения (от 3 дней до 10 лет). Полученные нами результаты в целом соответствуют данным литературы. В частности, показано, что возраст 65—75 лет и более является независимым фактором риска ИМ и любых сердечно-сосудистых осложнений при различных некардиальных вмешательствах [6, 9—16], а также фактором риска общей летальности при экстренных абдоминальных вмешательствах [17]. Кроме того, следующие факторы также ассоциировались с повышенным риском ИМ, других периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности: женский пол [12]; стенокардия напряжения [18] и ИБС вообще [9, 11, 19]; АГ [6], а также АГ 3-й степени [20]; предоперационные изменения ЭКГ — патологический зубец Q [21—23] и изменения ST-T [23—25]; легочная патология [10, 13]; анемия [6, 19, 26] и СД [21, 27—29].

Исследований связи перитонита и развития периоперационного ИМ не проводили. Известно, что распространенный перитонит сопровождает тяжелая интоксикация, гипотония и гиповолемия [30]. Наряду с другими факторами может вызвать или усугубить ишемию миокарда в результате дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью в нем (как начальный этап развития ИМ второго типа) [31].

По данным ряда авторов [6], в 74% случаев инфаркт развивается в первые 48 ч после операции. В опубликованных работах исследование сердечного тропонина для выявления ИМ проводили лишь в первые 3 дня после операции, а регистрация ЭКГ — в первые 3—7 дней и перед выпиской. По нашим данным, в 1-е сутки фатальный ИМ развился у 31,3% пациентов, а у 43,3% — на 4—21-й день с момента хирургического вмешательства. Лишь у 2 из 67 пациентов он сопровождался типичным болевым приступом, что могло быть связано с обезболивающей терапией, остаточным действием анестезии, тяжелым общим состоянием. Это указывает на необходимость выявления пациентов с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, нуждающихся в более тщательном и продолжительном кардиальном мониторинге и, возможно, дополнительном обследовании и лечении (более полном возмещении кровопотери, назначении кардиальной терапии и т. д.). Возможности предоперационной подготовки при экстренных вмешательствах, по понятным причиным, крайне ограничены, однако, как показывают результаты данного исследования, по меньшей мере в 2/3 случаев, в послеоперационном периоде есть время для проведения дополнительного обследования и коррекции факторов риска ИМ.

При экстренных хирургических вмешательствах в многопрофильном московском стационаре общая внутригоспитальная летальность составила 2,5%, в том числе вследствие ИМ — 0,6%. Факторами риска ФИМ были: операции по поводу больших кровотечений и острой кишечной непроходимости, а также возраст 70 лет и более, АГ (в особенности 3-й степени), ИБС, дооперационные изменения ЭКГ (патологический Q, изменения ST-T), СД и периоперационная гипергликемия, ХБП 3-й степени и более, заболевания легких и анемия любой степени как в анамнезе, так и после операции, распространенный перитонит.

Средний срок от операции до ФИМ составлял 4,8 сут. Несмотря на бытующее представление о том, что при экстренных хирургических вмешательствах невозможно повлиять на риск сердечно-сосудистых осложнений, мы считаем, что уточнение риска с учетом перечисленных факторов позволит разработать дифференцированный подход к интенсивности и продолжительности послеоперационного кардиологического обследования, мониторирования и лечения и тем самым улучшить прогноз.