Прогностическое значение кобальтсвязывающей способности альбумина в плазме крови у пациентов с острым коронарным синдромом

Несмотря на внедрение в повседневную практику большого числа лекарственных средств с доказанной эффективностью, смертность при инфаркте миокарда остается высокой. Таким образом, остро стоит вопрос стратификации индивидуального риска и персонализации лечебного подхода к этим больным.

В арсенале современной медицины есть несколько шкал, с помощью которых можно прогнозировать течение заболевания, однако все они достаточно громоздки. Что касается биомаркеров, то бо'льшая их часть отражает лишь факт некроза миокарда и не связана с течением заболевания. В связи с этим немаловажное значение имеет поиск новых маркеров для определения прогноза болезни.

Известно, что альбумин, кроме транспорта широкого перечня органических веществ, участвует в поддержании и регуляции осмотического давления, обмене оксида азота, обладает антиоксидантными свойствами [6]. Связывая свободные радикалы, альбумин выполняет функцию внеклеточного антиоксиданта за счет окисления свободной SH-группы. Перехватывая свободные радикалы, альбумин подвергается окислительной модификации и теряет свои транспортные свойства. Изменение транспортных свойств альбумина можно определить по изменению его способности связывать ряд флюоресцирующих соединений-зондов, в том числе и зонда К-35 [1]. В ряде работ показано, что связывающая способность зонда К-35 существенно меняется при сердечно-сосудистых заболева­ниях.

Большое количество оксидантов и свободных радикалов, высвобождаемых в системный кровоток при разрыве атеросклеротической бляшки, повреждают как непосредственно компоненты крови, так и альбумин, в результате чего образуется так называемый ишемически модифицированный альбумин (ИМА). Впервые об этом маркере заговорили в 90-х годах XX века [3]. Во время ишемии происходит повреждение N-терминального участка молекулы альбумина (в норме этот участок является местом связывания тяжелых металлов - кобальта, меди и никеля) [9]. Наиболее вероятными причинами повреждения альбумина считают гипоксию, ацидоз и свободные радикалы [8]. В результате образования ИМА уменьшается число мест для связывания кобальта, вследствие чего концентрация этого металла в крови повышается. Несвязанный кобальт может реагировать с хромогеном (дитиотреитол). Полученный в результате этой реакции комплекс может быть количественно измерен спектрофотометрически. Данный факт лежит в основе большинства методов определения ИМА с помощью кобальтсвязывающей способности альбумина (КССА).

Для ишемии миокарда КССА является чувствительным маркером: этот показатель снижается в первые минуты после начала ишемии, сохраняется сниженным в течение 6 ч и приходит к нормальным значениям к 12-му часу от начала ишемии [2]. Многие исследования [4-6, 11, 12] показали высокую чувствительность КССА в диагностике острого коронарного синдрома. Этот показатель имеет прогностическую ценность только отрицательного результата в те сроки, когда тест на тропонин не информативен.

В исследование M. Sinha и соавт. [10] были включены 208 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с диагнозом ишемия миокарда в течение 3 ч от начала болевого синдрома. Окончательный диагноз устанавливался на основании данных физикального осмотра, анамнеза, серийного измерения тропонина Т и медицинских записей. Чувствительность КССА в отношении ишемической природы боли в груди составила 82%, специфичность - 46%, прогностическая ценность отрицательного результата - 59%, прогностическая ценность положительного результата - 72%. Показатель был более чувствителен при комбинации с уровнем тропонина Т и данными 12-канальной электрокардиограммы, выявляя 95% пациентов с болью в груди ишемического генеза. Проведенный метаанализ [7] показал, что КССА имеет прогностическую ценность отрицательного результата на уровне 91% для исключения у пациента диагноза острого коронарного синдрома. Этот показатель возрастает до 97% при отрицательном тесте на тропонин Т и отсутствии или недиагностических изменениях на электрокардиограмме.

Несмотря на то что существует достаточно большое число публикаций, посвященных возможностям кобальт-связывающей способности альбумина в диагностике острого коронарного синдрома, исследования, посвященные влиянию этого показателя на прогноз заболевания, не проводились.

Цель настоящего исследования - определение значения КССА у пациентов с острым коронарным синдромом для прогнозирования течения заболевания.

В исследование включены 93 пациента, поступившие в блок кардиореанимации ГКБ №7 Москвы с острым коронарным синдромом за период с октября 2011 г. по октябрь 2012 г. Среди включенных в исследование больных у 75% был инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, у 12% - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, у 13% - нестабильная стенокардия. Лечение проводилось согласно рекомендациям Российского кардиологического общества. При этом 54,8% пациентов лечились консервативно, у 12,9% проводилась тромболитическая терапия, у 23,5% - первичное чрескожное коронарное вмешательство, у 8,8% - тромболитическая терапия с последующим чрескожным коронарным вмешательством.

Всем больным в течение 24 ч после поступления производили забор крови для определения КССА.

Первичным оцениваемым исходом в исследовании была совокупность смерти от сердечно-сосудистых причин, рецидива инфаркта миокарда, развития ранней

постинфарктной стенокардии и выполнения экстренной реваскуляризации. Первичный исход оценивался на 30-е сутки после поступления.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS Statistics 22.0. Для оценки нормальности распределения предварительно проводили тест Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий определяли по тесту Левена. Основные характеристики групп сравнивались с использованием критерия &khgr;² для порядковых переменных, t-теста для непрерывных переменных с нормальным распределением и U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных с распределением, отличным от нормального. Для определения динамики изучаемых показателей применяли двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок. Корреляционные связи устанавливали в расчете коэффициента корреляции по Спирмену (для переменных, относящихся к номинальной шкале) или Пирсону (для переменных, относящихся к интервальной шкале). Оценка выживаемости производилась с помощью кривых Каплана-Мейера. Во всех случаях значимой признавалась вероятность ошибки p<0,05.

После оценки первичных исходов на 30-е сутки после начала наблюдения (табл. 1) все пациенты были разделены на две группы в зависимости от того, произошел у них анализируемый исход или нет.

Следует отметить, что пациенты с неблагоприятным течением заболевания были старше (р=0,012), чаще страдали сахарным диабетом (р=0,036) и многососудистым поражением коронарных артерий по данным коронарографии (р=0,021).

Кобальтсвязывающая способность сыворотки в 1-е сутки, через 7 и 28 сут после поступления составила 0,38±0,06, 0,38±0,07 и 0,35±0,05 ед. опт. пл/мл соответственно. Статистически значимой динамики данного показателя в течение 28 сут не отмечено.

Было выявлено множество статистически значимых корреляционных связей между КССА и маркерами поражения миокарда (изменениями электрокардиограммы, кардиоспецифическими ферментами и другими клинико-инструментальными показателями). Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 3.

С учетом столь значительного количества обратных корреляционных связей с показателями поражения миокарда было предположено, что КССА различна у больных с разными типами острого коронарного синдрома. После дополнительной статистической обработки мы получили результаты, сходные с приводимыми в литературе: КССА значительно выше у пациентов с нестабильной стенокардией (р=0,016) (рис. 1).

Больные, у которых наступили первичные исходы, не отличались по уровню КССА от больных с благоприятным течением заболевания. Однако при анализе отдельных компонентов первичного исхода мы выявили статистически значимое различие в количестве рецидивов инфаркта миокарда у пациентов с различным уровнем КССА. Показано, что у пациентов с КССА в 1-е сутки выше 0,4135 ед. опт. пл/мл заболевание чаще осложнялось рецидивом инфаркта миокарда (р=0,036). Относительный риск рецидива инфаркта миокарда составил 2,45 (95% ДИ 0,1-4,8; р=0,041) (рис. 2).

В проведенной работе показано, что КССА способность альбумина статистически значимо выше у пациентов с нестабильной стенокардией по сравнению с больными инфарктом миокарда. Однако в нашем исследовании при построении ROC-кривой получена крайне низкая значимость результатов, что может быть объяснено дизайном проведенного исследования: известно, что максимум снижения КССА приходится на 6-й час после ишемии, и КССА приходит к нормальным значениям к 12-му часу от начала ишемии. Мы же производили забор крови в течение первых 24 ч от начала заболевания.

Было показано, что количество рецидивов ин­фаркта миокарда статистически значимо больше у больных с высокой КССА способностью альбумина. Таким образом, этот показатель можно использовать для прогнозирования риска рецидива инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом. Требуются дополнительные исследования с большей выборкой для уточнения роли КССА в кратко­срочном прогнозе у больных с острым коронарным син­дромом.