Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Каравайкин П.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Хирургическое лечение больных с двусторонним поражением сонных артерий

Авторы:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Каравайкин П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5): 35‑40

Просмотров: 1855

Загрузок: 33

Как цитировать:

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Каравайкин П.А. Хирургическое лечение больных с двусторонним поражением сонных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(5):35‑40.
Belov IuV, Komarov RN, Karavaĭkin PA. Surgical treatment of patients with bilateral lesion of carotid arteries. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(5):35‑40. (In Russ.).

?>

По данным эпидемиологических исследований, от 3 до 15% населения мира страдают сосудисто-мозговой недостаточностью на фоне гемодинамически значимого поражения сонных артерий, причем пик заболеваемости приходится на возраст старше 65 лет. Риск ишемического инсульта в течение 5 лет у асимптомных больных составляет 11% (риск транзиторных ишемических атак - 27%), у симптомных - 16,2% [43]. В России инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. человек, 35% из которых умирают в остром периоде заболевания [4]. Двустороннее поражение сонных артерий наблюдается в 13-20% случаев [16, 33].

В 2012 г., по данным А.В. Покровского и В.Н. Гонтаренко [5], количество каротидных эндартерэктомий (КЭАЭ) в России составило 10 321. При этом в последующем 20% больных перенесли контралатеральную КЭАЭ [42].

Общепринятая тактика лечения двустороннего гемодинамически значимого поражения сонных артерий не разработана. Как у симптомных, так и у асимптомных больных в первую очередь встает вопрос о сроках коррекции поражений: выполнять ли двусторонние операции одномоментно, а если нет, то через какое время выполнять вторую операцию. Обе тактики имеют схожие осложнения, однако их вероятность и выраженность отличаются. При двусторонней КЭАЭ возрастает опасность развития синдрома ишемического повреждения головного мозга, гиперперфузионного синдрома. К специфическим осложнениям двусторонней КЭАЭ можно отнести синдром двустороннего пареза черепных нервов, синдром двусторонней денервации каротидного синуса.

Синдром двустороннего пареза черепных нервов

При мобилизации сонных артерий могут повреждаться некоторые черепные нервы [18, 40, 46]. При поражении ветвей блуждающего нерва (пара X) - возвратного гортанного и верхнего гортанного нерва - наблюдается клиника пареза мышц гортани и голосовой связки (осиплость голоса, нарушение кашлевого рефлекса, нарушение произношения некоторых звуков). В 55,6% случаев парез голосовой связки обусловлен хирургическим вмешательством, в том числе в 5% - КЭАЭ [41]. Одностороннее повреждение обычно хорошо переносится больными. Двустороннее - носит жизнеугрожающий характер: приводит к обструкции верхних дыхательных путей на уровне голосовой щели [46]. Повреждение подъязычного нерва (пара XII) приводит к парезу мышц языка - девиации его в сторону поражения, нарушению фонации. Двустороннее поражение может приводить к обструкции верхних дыхательных путей вследствие западения языка и пареза мускулатуры глотки [2, 11, 21]. Парез подъязычного нерва после двусторонней КЭАЭ наблюдается в 5-20% случаев [21]. Двустороннее поражение языкоглоточного нерва (пара IX) приводит к дисфагии, нарушению рвотного рефлекса и в тяжелых случаях - к аспирационному синдрому. Повреждение других нервов: краевого нижнечелюстного (ветвь лицевого нерва), шейной петли, добавочного нерва, поперечного нерва шеи, большого ушного нерва - обычно не имеет клинического значения.

Синдром двусторонней денервации каротидного синуса

В каротидном синусе располагаются барорецепторы, в составе сонного гломуса находятся хеморецепторы. Парасимпатическая иннервация каротидного синуса осуществляется нервом Геринга - ветвью языкоглоточного нерва. Афферентные импульсы с рефлексогенных зон участвуют в регуляции артериального давления, работы сердца, интенсивности газообмена. Во время мобилизации бифуркации сонной артерии происходит ее денервация. При односторонней КЭАЭ это явление не имеет последствий. Двусторонняя денервация каротидного синуса приводит к ряду патофизиологических явлений: нарушение адаптации организма к гипоксемии, нарушение нервной регуляции сердечной деятельности, тахикардия, стойкая артериальная гипертензия. В раннем послеоперационном периоде наблюдается существенное нарушение циркуляторного и респираторного ответа на гипоксемию - нет увеличения артериального давления, частоты дыхания в ответ на снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови, вплоть до потери сознания при гипоксии [25, 51]. Данная ситуация может быть потенциально опасной, например, при назначении лекарственных веществ, подавляющих деятельность дыхательного центра [30]. Однако в течение полугода ответ на гипоксемию восстанавливается, скорее всего, в связи с активизацией других рефлексогенных зон, в частности, в дуге аорты. В связи с повышением тонуса симпатической нервной системы наблюдается стойкая артериальная гипертензия у 70% пациентов после контралатеральной КЭАЭ, тогда как после первой операции гипертензия возникает только в 37% случаев [34]. Систолическое артериальное давление в среднем возрастает на 26%, диастолическое - на 30% [25], что в послеоперационном периоде является фактором риска гиперперфузионного синдрома [38, 49], причиной гипертонической энцефалопатии [26]. Предотвратить артериальную гипертензию в послеоперационном периоде может КЭАЭ под местной анестезией [14, 39].

Также могут наблюдаться ранее отсутствовавшие изменения на электрокардиограмме - инверсия зубца T и некоторое удлинение интервала QT [12, 13]. Данные изменения временны и в течение нескольких месяцев купируются.

Гиперперфузионный синдром

Прирост мозгового кровотока на 30-40% по сравнению с исходными показателями наблюдается практически у всех пациентов после КЭАЭ и сохраняется от нескольких часов до нескольких суток [49]. При увеличении мозгового кровотока более чем на 100%, у 29% больных развивается гиперперфузионный синдром [35]. Патофизиологический смысл его заключается в увеличении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло головного мозга, максимально расширенное и утратившее потенциал ауторегуляции на фоне постоянно низкого притока крови через стенозированные сонные артерии [52]. Увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что способствует отеку мозговой ткани, лакунарным геморрагиям. Кровоток может превосходить исходный в 3-4 раза [18] и максимальных значений достигает к 3-4-м послеоперационным суткам [52], когда возникают клинические признаки гиперперфузионного синдрома: головные боли, боли в глазных яблоках, очаговый неврологический дефицит вплоть до развития геморрагического инсульта. Риск геморрагических осложнений сохраняется до 25-х послеоперационных суток [52]. Частота возникновения гиперперфузионного синдрома варьирует от 0,2 до 18,9% [52], при этом геморрагический инсульт развивается в 0,5-2% случаев, с летальностью в 30-60% [36]. Предрасполагающими факторами являются неконтролируемая артериальная гипертензия в пред- или послеоперационном периоде, незамкнутый артериальный (виллизиев) круг, двусторонний стеноз сонных артерий более 85%, односторонний стеноз более 95% [2, 18]. Выявление гиперперфузии возможно на основании транскраниальной допплерографии, перфузионных методов нейровизуализации (двукратный прирост кровотока) и транскраниальной церебральной оксиметрии (прирост значений от 5 до 24%) [2].

Синдром ишемического повреждения головного мозга

Ишемия головного мозга при операциях на сонных артериях возникает вследствие их пережатия и эмболии интракраниальных артерий. Пережатие сонной артерии приводит к временной гипоперфузии головного мозга и повышению проницаемости гематоэнцефалического барь­ера, нарушению метаболизма нервной ткани, воспалительной реакции [32], вплоть до развития когнитивного дефицита в послеоперационном периоде и ишемического инсульта. При низкой толерантности головного мозга к пережатию сонной артерии во время КЭАЭ применяется временный внутренний шунт. Это, в свою очередь, способствует воздушной и материальной дистальной эмболии и расслоению внутренней сонной артерии [32]. Кроме того, эмболия в интракраниальные сосуды происходит из аорты, проксимальных отделов общей сонной артерии, при недостаточно полном удалении атеросклеротического субстрата, оставлении флотирующих участков интимы. К сожалению, избежать дистальной эмболии практически невозможно.

В таблице представлены данные о частоте различных осложнений двусторонних КЭАЭ.

Выбор срока оперативного лечения пациентов с двусторонним поражением сонных артерий

Двусторонняя КЭАЭ абсолютно показана при степени стеноза обеих сонных артерий более 70% при бессимптомном течении заболевания и более 60% при симптомах цереброваскулярной недостаточности в качестве профилактики острого нарушения мозгового кровообращения, купирования симптомов хронической цереброваскулярной недостаточности (к сожалению, не всегда двусторонняя КЭАЭ приводит к регрессу неврологического дефицита [7]). Одни авторы настаивают на одномоментной двусторонней КЭАЭ, другие придерживаются точки зрения о последовательных операциях. В первую очередь хирурги боятся потенциально опасного двустороннего повреждения черепных нервов, гиперперфузии, центральных неврологических осложнений [16]. Сторонники этапных вмешательств говорят о возможности контроля функций черепных нервов после первой операции, в частности, с помощью обязательной прямой ларингоскопии [24]. При выявлении одностороннего поражения подъ­язычного, возвратного гортанного нервов считают обязательным отложить вторую стадию на несколько месяцев до купирования одностороннего пареза, особенно у больных с бессимптомным контралатеральным стенозом [21]. Оппоненты утверждают, что парез черепных нервов возникает вследствие дефектов хирургической техники и анестезиологического пособия: чрезмерной тракции, использования электрокоагуляции, пережатия черепных нервов, их пересечения, дефектов интубации трахеи, отека мягких тканей [18, 40]. В опытных руках при щадящей мобилизации сонных артерий, нервов и осторожной их тракции, ограничении коагуляции двусторонняя операция становится безопасной, и повреждение черепных нер­вов маловероятно.

При одномоментной двусторонней КЭАЭ вероятность гиперперфузии возрастает, особенно при выраженном стенозе. Предлагается выполнение второго этапа через 6 нед [9], в течение которых восстанавливается способность мозгового кровотока к саморегуляции, особенно у больных с факторами риска гиперперфузии (двусторонний стеноз более 85%, двусторонний стеноз с критическим стенозом с одной стороны, симптомы ишемической ретинопатии вследствие венозного стаза, предоперационная неконтролируемая артериальная гипертензия) [37]. Также вероятность гиперперфузии повышается вследствие синдрома двусторонней денервации каротидного синуса и послеоперационной артериальной гипертензии. Однако показано, что в 38% случаев после первого этапа хирургического лечения у больных с двусторонним стенозом наблюдаются транзиторные ишемические атаки в бассейне контралатеральной сонной артерии [45]. Также показана возможность развития ишемического инсульта на неоперированной стороне в ранний послеоперационный период [48]. Таким образом, риск гиперперфузионного повреждения головного мозга при одномоментной двусторонней КЭАЭ сопоставим с риском контралатерального ишемического повреждения после первого этапа хирургического лечения [24]. С целью профилактики гиперперфузионного синдрома целесообразно выполнение двусторонней КЭАЭ под местной анестезией, что способствует снижению как систолического, так и диастолического артериального давления, а также предотвращает их резкие перепады [38].

При выполнении одномоментной двусторонней КЭАЭ можно ожидать повышения риска ишемического повреждения головного мозга в связи с увеличением времени его гипоперфузии при пережатии поочередно сонных артерий с обеих сторон, а также более массивной эмболии. В связи с этим рекомендуется этапное лечение двустороннего стеноза сонных артерий. При выполнении односторонней КЭАЭ ожидается повышение толерантности головного мозга к ишемии при отложенном контралатеральном вмешательстве. Однако показано, что во время второго этапа хирургического лечения в период до 30 дней толерантность головного мозга не увеличивается, и повторно возникает необходимость в установке временного внутреннего шунта [32]. Наоборот, при одномоментном вмешательстве при пережатии артерий с одной стороны происходит феномен ишемического прекондиционирования перед пережатием контралатеральной сонной артерии и повышается толерантность головного мозга к ишемии. Опасность эмболических осложнений во время второго этапа КЭАЭ также остается прежней [23]. Связано это с тем, что основной причиной эмболии все же является повышение коагуляционного потенциала, а источники эмболии находятся проксимальнее бифуркации общей сонной артерии. В пользу одномоментного вмешательства говорит также опасность кровоизлияния в контралатеральную атеросклеротическую бляшку, утрата ею стабильности во время введения гепарина при первом вмешательстве [16, 18].

При двустороннем поражении сонных артерий рекомендуется выполнять КЭАЭ на стороне более выраженного стеноза и на стороне симптомного поражения. При бессимптомном стенозе контралатеральной сонной артерии некоторые авторы рекомендуют либо вообще не оперировать [47], либо воздержаться от операции до появления симптомов или увеличении стеноза до 80% [27], иллюстрируя свою точку зрения данными о 20% вероятности неврологических осложнений во время второй операции по сравнению с 5% во время первой [47]. Однако в исследованиях показано, что после второй операции отсутствует статистически значимое увеличение вероятности неврологических осложнений [40], более того, общий риск неврологических осложнений в отдаленном периоде ниже, чем после односторонней операции [39, 42].

Интересные данные приводят A. Abou-Zamzam и соавт. [6]. Они выполняли дуплексное сканирование сонных артерий больным с двусторонним поражением.

В предоперационном периоде выявлялся двусторонний стеноз сонных артерий со степенью стеноза более 60%. После унилатеральной КЭАЭ проводилось повторное сканирование, по данным которого у 21% больных степень стеноза контралатеральной артерии уменьшилась и не достигала 60%. Возможно, это связано с уменьшением линейной скорости кровотока в сонной артерии на неоперированной стороне. Эти данные свидетельствуют в пользу стадийного вмешательства, особенно у асимптомных пациентов.

В пользу же одномоментного вмешательства говорит то, что при этапных операциях возрастают риски, связанные с повторным анестезиологическим пособием, нахождением пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии [16]. Кроме того, уменьшается психологическое напряжение больного и его близких, связанное с предстоящим повторным вмешательством [24]. Также при повторном вмешательстве возрастает стоимость лечения [15].

Для исключения потенциальных опасностей, связанных с двусторонней КЭАЭ, альтернативой может служить комбинированное вмешательство - КЭАЭ с одной стороны и стентирование сонной артерии с противоположной [20], либо двустороннее стентирование сонных артерий [8, 15].

Говоря о сроках этапных операций, хирурги также не сходятся во мнениях. Некоторые авторы [14, 22, 40] настаивают на более раннем - в течение 1 нед - выполнении второго этапа. Другие говорят о необходимости отложить вмешательство на сроки более 1 нед [33], 3 нед [18], 6 нед [9] или даже 3 мес [10, 44].

Объединяя данные разных авторов [3, 16, 18, 29], можно сформулировать следующие показания к одномоментной и этапной двусторонней КЭАЭ.

Показания к этапной двусторонней КЭАЭ:

- двусторонний симптомный стеноз сонных артерий ≥60% при выраженном неврологическом дефиците (по мнению I. Kumar и соавт. [29], является показанием к одномоментному вмешательству);

- двусторонний асимптомный стеноз сонных артерий >80% (>85%);

- симптомный стеноз ≥60% с одной стороны, асимптомный стеноз >80% (>95%) с другой стороны;

- трудности (технические проблемы, ретроградное давление менее 50 мм рт.ст., изменения на электроэнцефалограмме) во время первой КЭАЭ.

Показания к одномоментной двусторонней КЭАЭ:

- двусторонний асимптомный стеноз ≥70 и <80%;

- двусторонний симптомный стеноз сонных артерий ≥60% при изъязвленности бляшки, кровоизлиянии в бляшку;

- двусторонний симптомный стеноз сонных артерий с нарастающими транзиторными ишемическими атаками (несколько раз в день);

- двусторонний асимптомный стеноз сонных артерий >80% при изъязвленности бляшки, кровоизлиянии в бляшку с обеих сторон;

- симптомный стеноз ≥60% с одной стороны, асимптомный стеноз >80% с другой стороны при изъязвленности бляшки, кровоизлиянии в бляшку;

- двусторонний асимптомный стеноз сонных артерий >80% с абсолютно показанным одномоментным хирургическим вмешательством, например реваскуляризацией миокарда [1,17].

Таким образом, одномоментная двусторонняя КЭАЭ в ряде случаев абсолютно оправданна, а иногда и безальтернативна.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail