Несмотря на значительные достижения в неотложной хирургии, летальность при острой интестинальной ишемии (ОИИ) за полвека почти не изменилась и составляет 67-97% [1, 2, 6, 7].

Доклад по первому анатомическому наблюдению инфаркта кишечника, причиной которого стала закупорка верхней брыжеечной артерии (ВБА), был представлен Деспре в 1834 г. на Парижском анатомическом обществе [6, 8]. Только спустя 9 лет в 1843 г. Tiedemann дал первое клиническое описание закупорки ВБА [3, 4]. В 1903 г. А.А. Кадьян [5] в работе «Повреждения и хирургические заболевания кишок и брыжейки» обращал внимание врачей на то, что при всей клинической схожести с острой динамической непроходимостью закупорка сосудов брыжейки является самостоятельным заболеванием, требующим отличных подходов к диагностике и лечению.

Изначально идея тромбэктомии из ВБА принадлежит В.Г. Цеге-Мантейфелю, который высказал ее в 1913 г., а в 1940 г. Я.Б. Рывлин впервые выполнил тромбэктомию при остром нарушении мезентериального кровообращения, но больной умер через 18 ч после операции. Первое успешное извлечение эмбола при закупорке ВБА выполнил Стюард в 1951 г. [3].

Несмотря на столь длительный процесс изучения данной патологии, до сих пор существует проблема адекватной лечебной тактики ведения подобных пациентов. Однако в последние годы в зарубежной литературе все чаще появляются сообщения об успешном внедрении эндоваскулярных методов при лечении ОИИ [9-10].

Проанализированы результаты лечения 16 больных (7 мужчин, 9 женщин в возрасте от 52 лет до 91 года, средний возраст 71,1±8,4 года) с ОИИ в период с 2011 по 2013 г.

Пациентам, поступившим в экстренном порядке с болями в животе неясного генеза, помимо стандартных исследований с целью диагностики нарушения интестинального кровообращения выполняли мультиспиральную компьютерную томографию в трех фазах (нативная, артериальная и венозная фаза контрастного усиления). Обязательным условием являлось получение средней или поздней артериальной фазы для исключения эффекта опережения болюса контрастного препарата. Необходимость дополнить исследование венозной фазой была обусловлена редко встречающимся вариантом венозного тромбоза.

При выявлении при компьютерной томографии признаков острого нарушения интестинального кровообращения больным выполнялась рентгеноконтрастная ангиография аорты и ВБА, а при необходимости - последующее эндоваскулярное вмешательство. Во всех случаях исследование начинали с выполнения обзорной аортографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Боковая проекция обеспечивала оптимальную визуализацию устьев ВБА. При обнаружении стеноза обязательным считали проведение дыхательных проб с целью диагностики экстравазальной компрессии ВБА. После выявления уровня окклюзии или стеноза ВБА и уточнения ангио­архитектоники ВБА и ее ветвей выполняли антеградную механическую реканализацию проводниками, селективный тромболизис. Аспирационную тромбоэкстракцию из ВБА и ее ветвей проводили с помощью аспирационных катетеров. В зоне сужения артерии выполняли баллонную ангиопластику, а при необходимости проводили стентирование. При позиционировании стента в устье ВБА учитывали проекцию устья, после имплантации стента добивались его протрузии в просвет аорты на 1-2 мм. Диаметр и длина стента подбирались по данным интраоперационной селективной ангиографии. В большинстве наблюдений были использованы стенты диаметром 2-7 мм, длиной 12-28 мм. По завершении этапа имплантации стента выполняли контрольную мезентерикографию и обзорную аортографию. В месте артериального доступа гемостаз осуществляли пальцевым прижатием места пункции с последующим тугим бинтованием или же с помощью устройств Angio-Seal и ExoSeal. Восстановление кровотока контролировали с помощью повторной мезентерикографии через 12-24 ч.

В послеоперационном периоде в первые сутки системно через инфузомат вводился гепарин (1000 ЕД в час), далее больным назначались низкомолекулярные гепарины и клопидогрел (75 мг в сутки).

Из 16 больных у 12 (75%) диагностирована окклюзия в системе ВБА, у 4 (25%) - критический стеноз ВБА. Всем проведено эндоваскулярное восстановление кровотока. Антеградная механическая реканализация проводниками выполнена 12 больным, аспирационная тромбэкстракция - 12, из них в 11 (91,6%) случаях удалось аспирировать тромботические массы с удовлетворительным результатом. Баллонная ангиопластика в сочетании с аспирацией тромбов была выполнена в 10 (83,7%) случаях, при этом у 3 (25%) больных - с последующей имплантацией стента.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная В., 74 лет, поступила с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, двукратный жидкий стул. Давность заболевания - 6 ч. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах и справа, кишечные шумы не усилены. Перитонеальных симптомов нет. В анамнезе митральный порок сердца. На электрокардиограмме: фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка с недостаточностью кровоснабжения миокарда боковой и нижней стенки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (стоя) свободный газ и горизонтальные уровни жидкости не определяются. При выполнении компьютерной томографии обнаружена окклюзия II сегмента ВБА (рис. 1, а).

Больная экстренно транспортирована в рентгеноперационную, проведена ангиография чревного ствола и ВБА. Выявлена окклюзия II сегмента ВБА с частичной редукцией антеградного кровотока (см. рис. 1, б).

Однако через 3 сут после эндоваскулярного восстановления кровотока в ВБА больную стали беспокоить боли в левой половине живота. При осмотре: живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный слева. При компьютерной томографии: ВБА контрастирована однородно; в одной из ветвей тощекишечных артерий определяются пристеночные дефекты контрастирования с обтурацией просвета не более чем на ⅓; признаков пареза кишечника и острой ишемии тонкой кишки не выявлено; свободной жидкости в брюшной полости нет (рис. 2, а).

Принято решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства. При ангиографии ВБА отмечено сохранение результата последнего эндоваскулярного вмешательства, однако выявлен стеноз до 70% в тощекишечной артериальной ветви (см. рис. 2, б).

В 4 (12,5%) наблюдениях больным с неокклюзионным видом нарушения кровообращения в ВБА, критическим стенозом ВБА выполнена баллонная дилатация и имплантация стента с удовлетворительным ангиографическим результатом.

Технический успех рентгенэндоваскулярных вмешательств у больных с нарушением кровотока в ВБА был достигнут в 87,5% случаев. Умерли 3 больных, летальность составила 18,7%.

Традиционно при окклюзии I сегмента ВБА подавляющее большинство хирургов одновременно с сосудистыми вмешательствами выполняют резекцию кишки из-за большой протяженности некроза (вся тонкая кишка или вся тонкая кишка и правая половина ободочной кишки), а при поражении II и III сегмента ВБА и ее дистальных, мелких ветвей - только резекцию кишки (без сосудистых вмешательств). Эта тактика обусловлена возникающими при окклюзиях II, III сегментов и дистальных ветвей ВБА техническими сложностями при попытке традиционной реваскуляризации и бесперспективностью применения открытых сосудистых операций.

В нашем исследовании лечебная тактика отличалась. Всем больным выполняли попытку реваскуляризации ВБА и ее ветвей при всех уровнях окклюзии, при этом предпочтение отдавали рентгенэндоваскулярным методикам восстановления кровотока в ВБА в сочетании с резекцией участка кишки при развитии инфаркта кишки. Применение данной методики позволило успешно лечить нарушения мезентериального кровотока практически любой локализации и этиологии.

Считаем, что лечение больных с нарушением кровотока в ВБА следует начинать с реваскуляризации кишки эндоваскулярными методами с целью восстановления кровотока в ВБА на всех уровнях. Ангиопластика со стентированием является эффективным и малотравматичным способом восстановления кровотока при поражениях ВБА практически любой локализации, сокращая при этом время ишемического повреждения кишки и, соответственно, ограничивая протяженность ее поражения.