Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Багдасаров В.В.

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Багдасарова Е.А.

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Чернооков А.И.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Ярков С.А.

Городская клиническая больница №7, Москва

Атаян А.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Новосёлова Е.В.

Городская клиническая больница №7, Москва

Абраамян Т.Р.

Городская клиническая больница №7, Москва

Кандауров А.Э.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №7" Департамента здравоохранения Москвы

Рентгенэндоваскулярные вмешательства при остром нарушении интестинального кровообращения

Авторы:

Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Чернооков А.И., Ярков С.А., Атаян А.А., Новосёлова Е.В., Абраамян Т.Р., Кандауров А.Э.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 29‑32

Просмотров: 406

Загрузок: 7

Как цитировать:

Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Чернооков А.И., Ярков С.А., Атаян А.А., Новосёлова Е.В., Абраамян Т.Р., Кандауров А.Э. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при остром нарушении интестинального кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):29‑32.
Bagdasarov VV, Bagdasarova EA, Chernookov AI, Iarkov SA, Ataian AA, Novoselova EV, Abraamian TR, Kandaurov A. Endovascular interventions for acute mesenteric ischemia. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):29‑32. (In Russ.).

?>

Несмотря на значительные достижения в неотложной хирургии, летальность при острой интестинальной ишемии (ОИИ) за полвека почти не изменилась и составляет 67-97% [1, 2, 6, 7].

Доклад по первому анатомическому наблюдению инфаркта кишечника, причиной которого стала закупорка верхней брыжеечной артерии (ВБА), был представлен Деспре в 1834 г. на Парижском анатомическом обществе [6, 8]. Только спустя 9 лет в 1843 г. Tiedemann дал первое клиническое описание закупорки ВБА [3, 4]. В 1903 г. А.А. Кадьян [5] в работе «Повреждения и хирургические заболевания кишок и брыжейки» обращал внимание врачей на то, что при всей клинической схожести с острой динамической непроходимостью закупорка сосудов брыжейки является самостоятельным заболеванием, требующим отличных подходов к диагностике и лечению.

Изначально идея тромбэктомии из ВБА принадлежит В.Г. Цеге-Мантейфелю, который высказал ее в 1913 г., а в 1940 г. Я.Б. Рывлин впервые выполнил тромбэктомию при остром нарушении мезентериального кровообращения, но больной умер через 18 ч после операции. Первое успешное извлечение эмбола при закупорке ВБА выполнил Стюард в 1951 г. [3].

Несмотря на столь длительный процесс изучения данной патологии, до сих пор существует проблема адекватной лечебной тактики ведения подобных пациентов. Однако в последние годы в зарубежной литературе все чаще появляются сообщения об успешном внедрении эндоваскулярных методов при лечении ОИИ [9-10].

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 16 больных (7 мужчин, 9 женщин в возрасте от 52 лет до 91 года, средний возраст 71,1±8,4 года) с ОИИ в период с 2011 по 2013 г.

Пациентам, поступившим в экстренном порядке с болями в животе неясного генеза, помимо стандартных исследований с целью диагностики нарушения интестинального кровообращения выполняли мультиспиральную компьютерную томографию в трех фазах (нативная, артериальная и венозная фаза контрастного усиления). Обязательным условием являлось получение средней или поздней артериальной фазы для исключения эффекта опережения болюса контрастного препарата. Необходимость дополнить исследование венозной фазой была обусловлена редко встречающимся вариантом венозного тромбоза.

При выявлении при компьютерной томографии признаков острого нарушения интестинального кровообращения больным выполнялась рентгеноконтрастная ангиография аорты и ВБА, а при необходимости - последующее эндоваскулярное вмешательство. Во всех случаях исследование начинали с выполнения обзорной аортографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Боковая проекция обеспечивала оптимальную визуализацию устьев ВБА. При обнаружении стеноза обязательным считали проведение дыхательных проб с целью диагностики экстравазальной компрессии ВБА. После выявления уровня окклюзии или стеноза ВБА и уточнения ангио­архитектоники ВБА и ее ветвей выполняли антеградную механическую реканализацию проводниками, селективный тромболизис. Аспирационную тромбоэкстракцию из ВБА и ее ветвей проводили с помощью аспирационных катетеров. В зоне сужения артерии выполняли баллонную ангиопластику, а при необходимости проводили стентирование. При позиционировании стента в устье ВБА учитывали проекцию устья, после имплантации стента добивались его протрузии в просвет аорты на 1-2 мм. Диаметр и длина стента подбирались по данным интраоперационной селективной ангиографии. В большинстве наблюдений были использованы стенты диаметром 2-7 мм, длиной 12-28 мм. По завершении этапа имплантации стента выполняли контрольную мезентерикографию и обзорную аортографию. В месте артериального доступа гемостаз осуществляли пальцевым прижатием места пункции с последующим тугим бинтованием или же с помощью устройств Angio-Seal и ExoSeal. Восстановление кровотока контролировали с помощью повторной мезентерикографии через 12-24 ч.

В послеоперационном периоде в первые сутки системно через инфузомат вводился гепарин (1000 ЕД в час), далее больным назначались низкомолекулярные гепарины и клопидогрел (75 мг в сутки).

Результаты и обсуждение

Из 16 больных у 12 (75%) диагностирована окклюзия в системе ВБА, у 4 (25%) - критический стеноз ВБА. Всем проведено эндоваскулярное восстановление кровотока. Антеградная механическая реканализация проводниками выполнена 12 больным, аспирационная тромбэкстракция - 12, из них в 11 (91,6%) случаях удалось аспирировать тромботические массы с удовлетворительным результатом. Баллонная ангиопластика в сочетании с аспирацией тромбов была выполнена в 10 (83,7%) случаях, при этом у 3 (25%) больных - с последующей имплантацией стента.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная В., 74 лет, поступила с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту, двукратный жидкий стул. Давность заболевания - 6 ч. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах и справа, кишечные шумы не усилены. Перитонеальных симптомов нет. В анамнезе митральный порок сердца. На электрокардиограмме: фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка с недостаточностью кровоснабжения миокарда боковой и нижней стенки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (стоя) свободный газ и горизонтальные уровни жидкости не определяются. При выполнении компьютерной томографии обнаружена окклюзия II сегмента ВБА (рис. 1, а).

Рисунок 1. Диагностика поражения верхней брыжеечной артерии (ВБА) и результат эндоваскулярного вмешательства. а - компьютерная томография при поступлении (3D-реконст­рукция), диагностирована окклюзия II сегмента ВБА.

Больная экстренно транспортирована в рентгеноперационную, проведена ангиография чревного ствола и ВБА. Выявлена окклюзия II сегмента ВБА с частичной редукцией антеградного кровотока (см. рис. 1, б).

Рисунок 1. Диагностика поражения верхней брыжеечной артерии (ВБА) и результат эндоваскулярного вмешательства. б - селективная мезентерикография, подтверждена окклюзия II сегмента ВБА с частичной редукцией антеградного кровотока.
Проведена антеградная механическая реканализация коронарным проводником, аспирационная тромбэктомия коронарным катетером (в полученном аспирате - множественные тромботические массы), баллонная ангиопластика. В ходе экстренного эндоваскулярного вмешательства достигнут хороший ангиографический результат в виде практически полного восстановления кровотока во всех ветвях ВБА (см. рис. 1, в).
Рисунок 1. Диагностика поражения верхней брыжеечной артерии (ВБА) и результат эндоваскулярного вмешательства. в - результат эндоваскулярного вмешательства, достигнут хороший ангиографический результат в виде восстановления кровотока во всех ветвях ВБА.
В послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. При контрольном исследовании через 24 ч - восстановление кровотока в системе ВБА (см. рис. 1, г).
Рисунок 1. Диагностика поражения верхней брыжеечной артерии (ВБА) и результат эндоваскулярного вмешательства. г - контрольная компьютерная томография (3D-ре­конструкция), подтверждено восстановление кровотока во II сегменте ВБА.

Однако через 3 сут после эндоваскулярного восстановления кровотока в ВБА больную стали беспокоить боли в левой половине живота. При осмотре: живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный слева. При компьютерной томографии: ВБА контрастирована однородно; в одной из ветвей тощекишечных артерий определяются пристеночные дефекты контрастирования с обтурацией просвета не более чем на ⅓; признаков пареза кишечника и острой ишемии тонкой кишки не выявлено; свободной жидкости в брюшной полости нет (рис. 2, а).

Рисунок 2. Повторное эндоваскулярное вмешательство. а - компьютерная томография брюшной полости (мультипланарная реконструкция), в одной из ветвей тощекишечных артерий определяется стеноз.

Принято решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства. При ангиографии ВБА отмечено сохранение результата последнего эндоваскулярного вмешательства, однако выявлен стеноз до 70% в тощекишечной артериальной ветви (см. рис. 2, б).

Рисунок 2. Повторное эндоваскулярное вмешательство. б - селективная мезентерикография, определяется стеноз 70% в тощекишечной артериальной ветви.
С учетом клинической картины нарастающей ишемии участка тощей кишки проведена баллонная ангиопластика и стентирование данного сегмента с хорошим ангиографическим результатом (см. рис. 2, в).
Рисунок 2. Повторное эндоваскулярное вмешательство. в - стентирование коронарным стентом.
На 15-е сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

В 4 (12,5%) наблюдениях больным с неокклюзионным видом нарушения кровообращения в ВБА, критическим стенозом ВБА выполнена баллонная дилатация и имплантация стента с удовлетворительным ангиографическим результатом.

Технический успех рентгенэндоваскулярных вмешательств у больных с нарушением кровотока в ВБА был достигнут в 87,5% случаев. Умерли 3 больных, летальность составила 18,7%.

Традиционно при окклюзии I сегмента ВБА подавляющее большинство хирургов одновременно с сосудистыми вмешательствами выполняют резекцию кишки из-за большой протяженности некроза (вся тонкая кишка или вся тонкая кишка и правая половина ободочной кишки), а при поражении II и III сегмента ВБА и ее дистальных, мелких ветвей - только резекцию кишки (без сосудистых вмешательств). Эта тактика обусловлена возникающими при окклюзиях II, III сегментов и дистальных ветвей ВБА техническими сложностями при попытке традиционной реваскуляризации и бесперспективностью применения открытых сосудистых операций.

В нашем исследовании лечебная тактика отличалась. Всем больным выполняли попытку реваскуляризации ВБА и ее ветвей при всех уровнях окклюзии, при этом предпочтение отдавали рентгенэндоваскулярным методикам восстановления кровотока в ВБА в сочетании с резекцией участка кишки при развитии инфаркта кишки. Применение данной методики позволило успешно лечить нарушения мезентериального кровотока практически любой локализации и этиологии.

Считаем, что лечение больных с нарушением кровотока в ВБА следует начинать с реваскуляризации кишки эндоваскулярными методами с целью восстановления кровотока в ВБА на всех уровнях. Ангиопластика со стентированием является эффективным и малотравматичным способом восстановления кровотока при поражениях ВБА практически любой локализации, сокращая при этом время ишемического повреждения кишки и, соответственно, ограничивая протяженность ее поражения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail