Прогностическое значение уровня и активности миелопероксидазы в плазме крови у больных с острым коронарным синдромом

Заболеваемость ишемической болезнью сердца непрерывно растет, в то время как смертность от осложнений коронарного атеросклероза в мире и в РФ стабильно высока и не имеет тенденции к снижению, несмотря на повсеместное внедрение различных высокотехнологичных стратегий лечения. Острый коронарный синдром (ОКС) как проявление нестабильности атеросклеротической бляшки является одним из наиболее опасных осложнений коронарного атеросклероза. В настоящее время сохраняется потребность в маркерах, с помощью которых врачи могли бы предположить индивидуальный риск развития осложнений ОКС.

Исследования последних лет указывают, что одним из таких маркеров может являться миелопероксидаза (МПО). МПО - гемосодержащий фермент массой 140 кДа, в активном состоянии представляет димер. Каждый мономер МПО состоит из тяжелой (55-64 кДа, 446 аминокислотных остатков) и легкой (10-15 кДа, 108 аминокислотных остатков) цепей. Впервые МПО была обнаружена в азурофильных гранулах полиморфно­ядерных лейкоцитов, где на нее приходится около 5% белка клетки. Однако дальнейшие исследования доказали, что в меньшем количестве она содержится в моноцитах и тканевых макрофагах [1].

Источниками МПО в субэндотелиальном пространстве являются тканевые макрофаги и мигрирующие в сосудистую стенку при прогрессировании атеросклероза моноциты. Помимо этого показано, что при коронарном атеросклерозе МПО может проникать в интиму посредством трансцитоза через эндотелиоциты [2].

Находясь в субэндотелиальном пространстве, МПО катализирует реакцию, результатом которой является образование гипохлорита [1, 3]. Известно, что гипохлорит снижает активность эндотелиальной NO-синтазы, что значительно снижает биодоступность NO и в свою очередь приводит к дисфункции эндотелия. Кроме того, гипохлорит участвует в окислении липопротеидов низкой плотности в сосудистой стенке.

Была выявлена значительная роль МПО в дестабилизации атеросклеротической бляшки. Ключевым звеном этого процесса является истончение и разрыв фиброзной покрышки посредством избыточной активации металлопротеиназ - ферментов, разрушающих коллаген, эластин, протеогликаны и другие компоненты основных мембран. Показано, что металлопротеиназы активируются под воздействием гипохлорита, вырабатываемого МПО [4].

Вышесказанное подтверждается данными клинических исследований. Считается, что при ОКС повышенная концентрация МПО ассоциирована со степенью нестабильности бляшки и является прогностическим фактором сердечно-сосудистых осложнений [5]. Впервые это было показано в исследовании L. Biasucci и соавт. [6], в котором установлено, что содержание МПО в нейтрофилах у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) снижено, в то время как в циркулирующей крови повышено по сравнению с пациентами со стабильной и вариантной стенокардией. Следует отметить, что концентрация МПО не коррелировала с уровнем МВ-фракции креатинфосфокиназы и тропонина Т. Позднее A. Buffon и соавт. [7] обследовали 65 пациентов (35 с нестабильной стенокардией, 13 со стенокардией напряжения, 13 с вариантной стенокардией и 6 из группы контроля), у которых измеряли содержание МПО в лейкоцитах и в циркулирующей крови, причем забор крови производился из бедренной вены и коронарного синуса. У больных с ОКС обнаружили градиент МПО в системном и коронарном кровотоке, причем градиент сохранялся и у пациентов со стенозами в правой коронарной артерии, несмотря на то что кровь из этого бассейна не собирается в коронарном синусе.

Дальнейшие исследования показали, что с помощью МПО можно стратифицировать риск у пациентов с ОКС. В исследование CAPTURE [8] включили 1090 пациентов с ОКС (мужчин 61%, средний возраст 61 год), которым предварительно выполняли коронароангиографию (одним из критериев включения было обнаружение 70% стеноза), в дальнейшем пациенты наблюдались в течение 6 мес. Первичные исходы (смерть от сердечно-сосудистых причин и нефатальный ИМ) оценивали через 30 дней и 6 мес. При содержании МПО выше 350 относительный риск летального исхода и нефатального ИМ составлял 2,25 (95% ДИ 1,32-3,82). Необходимо отметить, что столь значимое повышение риска не зависело от уровня тропонина Т. Особенно интересно, что у пациентов с негативным тестом на тропонин Т (<0,01 мкг/л) относительный риск неблагоприятного течения болезни при МПО выше 350 мкг/л составлял 7,48 (95% ДИ 1,98-28,29). Увеличение риска начиналось после 72 ч от начала болезни и было неизменным в течение всего срока наблюдения.

В настоящее время МПО можно рассматривать как показатель «нестабильности» атеросклеротической бляшки, однако не прекращаются попытки определить влияние МПО на отдаленный прогноз. В связи с этим в 2011 г. проведен метаанализ [9], в который были включены 3902 пациента с ОКС. Результаты показали, что высокий уровень МПО увеличивает относительный риск сердечно-сосудистых осложнений в 1,84 раза (95% ДИ 1,42-2,37, р<0,00001). Что касается риска смерти от сердечно-сосудистых причин, выявлено увеличение его в 2,21 раза (95% ДИ 1,46-3,35, р=0,0002). Срок наблюдения за пациентами колебался от 30 до 2000 дней. В метаанализ было включено 8 исследований, и необходимо отметить, что пороговое значение уровня МПО широко варьировало (от 20,34 до 1150 нг/мл). Это можно объяснить различными способами забора материала (сыворотка крови, плазма с ЭДТА, цитрат или гепарин) и разными сроками проведения анализа после забора крови. Указанные данные подтверждаются и отечественными исследованиями [10]. Таким образом, пороговое значение МПО для пациентов с ОКС нуждается в уточнении и несомненным остается тот факт, что пациенты с высокими значениями МПО имеют неблагоприятный прогноз.

Цель настоящего исследования - определение прогностического значения концентрации и активности МПО у пациентов с ОКС, а также выявление порогового значения этих показателей для прогнозирования неблагоприятного течения заболевания.

В исследование включены 93 пациента с ОКС, поступивших в отделение кардиореанимации ГКБ №7 Москвы за период с октября 2011 г. по октябрь 2012 г. Всем больным в течение 24 ч после поступления производился забор крови для определения концентрации и активности МПО. Концентрация МПО определялась с помощью иммуноферментного анализа, активность МПО - с помощью оригинальной методики, разработанной лабораторией биофизических основ патологии НИИ ФХМ ФМБА России.

Среди 93 больных с ОКС, включенных в исследование, у 75% был ИМ с подъемом сегмента ST, у 12% - ИМ без подъема сегмента ST и у 13% -нестабильная стенокардия. Лечение проводили согласно рекомендациям Российского кардиологического общества. 54,8% пациентов лечились консервативно, 12,9% проводилась тромболитическая терапия, 23,5% - первичное чрескожное коронарное вмешательство и 8,8% - тромболитическая терапия с последующим чрескожным коронарным вмешательством.

Первичным оцениваемым исходом в нашем исследовании была совокупность смерти от сердечно-сосудистых причин, рецидива ИМ, развития ранней постинфарктной стенокардии и экстренной реваскуляризации. Исход оценивался на 30-й день после поступления, а также через 1 и 2 года после начала исследования. Среднее время наблюдения составило 20 мес (от 0 до 27 мес), при этом 89% пациентов наблюдались не менее года и 26% - не менее 2 лет (табл. 1).

Статистическую обработку информации проводили с помощью пакета статистических программ SPSS Statistics 22.0. Для оценки нормальности распределения предварительно проводили тест Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий определяли в тесте Левена. Основные характеристики групп сравнивали с использованием критерия &khgr;² для порядковых переменных, t-теста для непрерывных переменных с нормальным распределением и U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных с ненормальным распределением. Для определения динамики изучаемых показателей применяли двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана для связанных выборок. Корреляционные связи устанавливали с использованием коэффициента корреляции по Спирмену (для переменных, относящихся к номинальной шкале) или по Пирсону (для переменных, относящихся к интервальной шкале). Оценка выживаемости производилась с помощью кривых Каплана-Мейера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

После оценки первичных исходов на 30-й день после начала наблюдения (табл. 1) все больные были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия «больших» сердечно-сосудистых осложнений: группы благоприятного и неблагоприятного течения заболевания. Сравнительная характеристика групп приведена в табл. 2.

Следует отметить, что пациенты с неблагоприятным течением заболевания были старше (р=0,012), чаще страдали сахарным диабетом (р=0,036) и многососудистым поражением коронарных артерий (р=0,021).

В первые сутки после поступления содержание МПО в плазме крови у больных составило 96,1 (31,8-269,3) нг/мл, к 7-м суткам заболевания отмечалось снижение МПО на 56% (р=0,006) и, соответственно, среднее содержание МПО составило 42,9 (22,8-173,2) нг/мл. К 28-му дню болезни концентрация МПО составила 33,13 (22,8-117,1) нг/мл. Динамика концентрации МПО представлена на рис. 1.

Была выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем МПО в первые 24 ч после поступления и уровнем тропонина I (r= –0,422; p=0,013).

У пациентов с неблагоприятным течением заболевания уровень МПО через 7 дней после поступления был статистически значимо выше (рис. 2).

При межквартильном анализе установлено, что у больных с неблагоприятным течением заболевания уровень МПО на 7-е сутки был статистически значимо выше 50-го перцентиля. Таким образом, при уровне МПО на 7-й день заболевания выше 42,4 нг/мл относительный риск неблагоприятного течения болезни составил 1,81 (95% ДИ 0,35-3,27; р=0,015) (рис. 3).

Помимо количественного определения МПО производили измерение степени активности этого фермента с помощью метода, разработанного сотрудниками лаборатории биофизических основ патологии НИИ ФХМ ФМБА России. В первые сутки после поступления активность МПО в плазме крови у больных составила 0,026 (0,017-0,033) &Dgr;А/мин, а к 7-м и 28-м суткам заболевания - 0,031±0,15 &Dgr;А/мин и 0,032 (0,021-0,05) &Dgr;А/мин соответственно. Динамика этого показателя представлена на рис. 4.

При проведении межквартильного анализа было выявлено, что пациенты из верхнего квартиля активности МПО при поступлении (>0,033 &Dgr;А/мин) по сравнению с пациентами из нижнего квартиля (<0,017 &Dgr;А/мин) чаще страдают инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (р=0,179) и у них чаще выявляется многососудистое поражение коронарного русла при коронароангиографии (р=0,005).

В зависимости от активности МПО в первые 24 ч после поступления больные были разделены на квартили, при этом 23 пациента из верхнего квартиля (активность МПО больше 0,033 &Dgr;А/мин) были подразделены на две группы: 11 человек, у которых развились неблагоприятные исходы (2 смерти, 1 рецидив ИМ и 9 пациентов с ранней постинфарктной стенокардией), и 12 пациентов с благоприятным течением заболевания. Активность МПО у больных, у которых течение заболевания было неблагоприятным, была статистически значимо выше (р=0,022) (рис. 5).

Для пациентов из верхнего квартиля активности МПО построена ROC-кривая. Неблагоприятное течение ОКС (AUC=0,758; 95% ДИ 0,55-0,965, р=0,036) наиболее вероятно при значении активности МПО более 0,034 &Dgr;А/мин со специфичностью 83,3% и чувствительностью 90,9% (рис. 6).

Активность МПО на 7-е сутки у пациентов с рецидивом ИМ была значительно выше (р=0,001) (рис. 7).

Проведенное исследование показало, что уровень МПО может быть использован для прогнозирования индивидуального риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС. Определено пороговое значение этого показателя (42,4 нг/мл), выше которого относительный риск развития смерти от сердечно-сосудистых причин, рецидива ИМ, развития ранней постинфарктной стенокардии и экстренной реваскуляризации возрастает в 1,81 раза. Полученные результаты в целом совпадают с данными мировой литературы.

Помимо количественного определения МПО, проводилось определение ее активности. Также определено пороговое значение этого показателя.

Несомненно, требуются дальнейшие исследования с большей выборкой для оценки влияния активности МПО на течение ОКС. Учитывая полученные данные, можно предположить, что с помощью определения

концентрации МПО и ее активности можно прогно­зировать течение стабильной ишемической болезни сердца. Решение данного вопроса также требует дополнительных исследований с длительным сроком наблюдения.