В Российской Федерации объем помощи, оказываемой пациентам с аневризмами восходящего отдела и дуги аорты, остается крайне малым. Так, в 2009 и 2010 гг. выполнено 699 и 882 операций c летальностью 14,7 и 12,1% соответственно. Операций же при аневризмах дуги аорты выполнено крайне мало: 24 в 2009 г. и 40 в 2010 г. [1, 2]. Ожидаемого дальнейшего роста хирургической активности в 2011 г. не произошло: всего оперированы 963 пациента, летальность составила 11,4%. При аневризмах дуги и грудной аорты выполнено 198 операций, из них лишь 27 - на дуге аорты. Средняя летальность при плановых вмешательствах на восходящей аорте составила в 2011 г. 7,8%, при экстренных - 22,5%. Отмечен рост доли пациентов с расслоениями и разрывами восходящего отдела аорты - 25,5% от всех оперированных (в 2010 г. - 23,6%, в 2009 г. - 19,5%) [3].

Общепринятой методикой лечения аневризм восходящего отдела аорты является операция замещения измененной аорты синтетическим протезом либо биокондуитом (операции надкоронарного протезирования аорты, Бенталла-Де Боно, Дэвида и др.) [5, 7, 8]. Нередко возникает необходимость в проведении различных реконструктивных операций на дуге аорты. Наиболее частыми причинами являются распространение расширения восходящего отдела аорты на дугу, а также расслоение аорты с переходом на ее нисходящий отдел. Намного реже встречается сочетание аневризматического расширения и восходящего, и нисходящего отделов грудной аорты, требующего выполнения многоэтапных реконструктивных операций [6, 9, 10, 13, 17].

При операциях на дуге аорты требуется полная остановка кровообращения. В данной ситуации защита головного мозга (ГМ) возможна различными способами: как изолированной глубокой гипотермией, так и сочетанием гипотермии с антеградной перфузией ГМ [11, 16]. Однако эффективность антеградной (как уни-, так и билатеральной) перфузии ГМ может значительно варьировать в зависимости от анатомических особенностей пациента и патологии аорты. В данной ситуации требуется метод контроля, позволяющий эффективно и в режиме реального времени оценивать кровоснабжение мозговой ткани и при необходимости гибко корректировать методики защиты ГМ.

Цель настоящей работы - оценить эффективность непрерывной церебральной оксиметрии при операциях на восходящем отделе и дуге аорты.

С января 2012 г. по март 2013 г. в нашем Центре выполнено 29 вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты с применением непрерывного интраоперационного мониторинга оксигенации ГМ - церебральной оксимет­рии. Средний возраст пациентов составил 53,8±13,6 года (от 18 лет до 71 года), преобладали мужчины (76%). Расслоение аорты типа А диагностировано у 16 (55%) больных, в 6 (21%) случаях расслоение аорты носило острый характер. Спектр хирургических вмешательств на восходящем отделе аорты включал операции Бенталла-Де Боно (38%), надкоронарное протезирование восходящего отдела аорты (28%), сочетание надкоронарного протезирования восходящего отдела аорты и протезирования аортального клапана (34%). В дополнение к основному хирургическому этапу на грудной аорте и аортальном клапане выполнялись коронарное шунтирование (31%), коррекция митральной (3%) и трикуспидальной (3%) недостаточности, ликвидация дефекта межпредсердной перегородки (10%). Всем пациентам в протокол предоперационной подготовки включена транскраниальная допплерография, по данным которой у 12 (41%) больных виллизиев круг был замкнут, у 9 (31%) - разомкнут, у 8 (28%) не было получено достоверной информации в связи с отсутствием височных акустических окон.

Все хирургические вмешательства проводились по принятой в Центре стандартной методике. Доступ - полная срединная стернотомия. Температурные датчики размещали в носоглотке и прямой кишке. Интраоперационно проводили транспищеводную эхокардиографию. Экстракорпоральное кровообращение осуществляли по стандартной методике с поддержанием перфузионного давления 70-90 мм рт.ст. Использовали аппарат искусственного кровообращения (АИК) MaquetHL 20 c мембранным оксигенатором «Quadrox». В большинстве случаев АИК подключали по схеме правая подключичная артерия - правое предсердие. Дренаж левого желудочка осуществляли через правую верхнюю легочную вену. В одном случае в связи с распространением расслоения аорты на правую подключичную и правую общую сонную артерию АИК подключали по схеме левая общая бедренная артерия - правое предсердие. После пережатия аорты проводили кровяную прерывистую изотермическую кардиоплегию с раствором хлорида калия ретроградно через коронарный синус под контролем давления в магистрали (40-60 мм рт.ст.) с интервалом между сеансами не более 15 мин. Для восстановления деятельности сердца проводили сеанс реперфузии ретроградно без добавления хлорида калия. Хирургический этап на дуге аорты в большинстве случаев проходил в условиях умеренной гипотермии (28-29 °С), топической гипотермии на область головы и антеградной унилатеральной (моногемисферальной) перфузии ГМ. После пережатия аорты в течение времени, необходимого для достижения целевых значений гипотермии, выполняли ревизию корня, восходящего отдела аорты и подготовку к вмешательству данной зоны. По достижении необходимого уровня гипотермии производительность АИК снижали до 10 мл/мин/кг, головной конец стола опускали под углом к горизонту 15-20°, накладывали зажим на брахицефальный ствол, а зажим с аорты снимали. После ревизии дуги аорты выполняли тот или иной вид хирургической коррекции. В течение выполнения хирургического этапа на дуге аорты при появлении признаков снижения перфузии левого полушария ГМ дополнительно устанавливали магистраль в левую общую сонную артерию для проведения билатеральной антеградной перфузии ГМ. По завершении этапа на дуге аорты на сосудистый протез накладывали зажим, с брахицефального ствола зажим снимали и восстанавливали системную перфузию с расчетной скоростью. Начинали согревание пациента, в этот период выполняли этап хирургической коррекции на корне аорты.

Интраоперационный мониторинг оксигенации ГМ осуществляли с помощью аппарата INVOS System («Somanetics Corp.»). Фиксацию одноразовых сенсоров на правую и левую половины лба производили до этапа индукции. Сбор информации осуществлялся в автоматическом режиме с записью на внешний носитель.

Средняя продолжительность экстракорпорального кровообращения составила 169±55 мин, аноксии миокарда - 120±45 мин, остановки кровообращения - 28±12 мин. Летальность составила 3% (умер 1 пациент), причина - прогрессирующая полиорганная недостаточность. В 2 случаях после вмешательств по поводу расслоения аорты типа А течение ближайшего послеоперационного периода осложнилось острым нарушением мозгового кровообращения, требовавшим продленного лечения в условиях отделения анестезиологии-реанимации. Один из пациентов, перенесших нарушение мозгового крово­обращения, исходно имел острое расслоение аорты типа А с переходом на брахицефальный ствол, правую общую сонную и правую подключичную артерию. В связи с этими осложнениями основного заболевания подключение АИК проводили по схеме правая общая бедренная артерия - правое предсердие и хирургический этап на дуге аорты проходил в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения. При мультиспиральной компьютерной ангиографии аорты после операции был выявлен критический стеноз брахицефального ствола за счет сдавливания «истинного» просвета сосуда тромбированным «ложным» просветом, что потребовало выполнения экстренной ангиопластики со стентированием брахицефального ствола. Дальнейшее послеоперационное течение было благоприятным и не имело существенных особенностей. У второго пациента с хроническим расслоением аорты типа А исходно по данным транскраниального ультразвукового исследования виллизиев круг был разомкнут. У остальных 26 пациентов течение ближайшего послеоперационного периода значимых особенностей не имело и не сопровождалось явлениями сердечно-сосудистой недостаточности и неврологическими нарушениями.

В большинстве случаев (26 пациентов) не отмечалось различий в показателях церебральной оксиметрии правого и левого полушарий до остановки кровообращения. При начале селективной антеградной перфузии правого полушария мозга у всех пациентов отмечалось снижение показателя сатурации левого полушария до 40%. При восстановлении мозгового кровотока (возобновлении искусственного кровообращения) показатели сатурации полушарий выравнивались (см. рисунок, а).

Аневризмы грудного отдела аорты не относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям сердечно-сосудистой системы, однако они сопряжены с высоким риском возникновения тяжелых осложнений, таких как острое расслоение и разрыв аорты. В среднем в популяции частота выявления аневризм аорты составляет 0,16-1,06% [4]. Однако до настоящего времени объем помощи, оказываемой пациентам с аневризмами грудного отдела аорты, остается крайне малым. Многоплановой проблемой являются аневризмы и расслоения дуги аорты. С одной стороны, сама хирургическая операция на дуге аорты представляет серьезную техническую задачу. С другой стороны, необходимым условием является сухое операционное поле, т.е. этап хирургической реконструкции на дуге аорты проходит в условиях остановки кровообращения. При этом на первый план выходят вопросы защиты пациента от ишемического повреждения, в первую очередь защита ГМ. В настоящее время предложены различные методики защиты ГМ во время остановки кровообращения: глубокая гипотермия, ретроградная перфузия ГМ и антеградная перфузия ГМ, как уни-, так и билатеральная. Изолированная гипотермия при остановке кровообращения применяется до настоящего времени, однако недостатком является сравнительно небольшой период безопасной ишемии ГМ [18]. Ненамного более эффективным методом защиты является применение ретроградной перфузии ГМ [15, 19].

Более физиологичный способ защиты ГМ - его антеградная перфузия. Данный метод обеспечивает эффективную защиту ГМ и позволяет проводить операции на дуге аорты в условиях остановки кровообращения и умеренной гипотермии [12]. Использование правой подключичной артерии для подключения артериальной магистрали АИК позволяет значимо упростить проведение антеградной перфузии ГМ при операциях на восходящем отделе и дуге аорты [14].

Важной является оценка эффективности защиты ГМ в течение операции, особенно в период остановки кровообращения. В данной работе мы оценивали эффективность неинвазивного интраоперационного мониторинга оксигенации ГМ при операциях на восходящем отделе и дуге аорты. В большинстве случаев отсутствие значимых различий по показателям сатурации правого и левого полушарий мозга в до- и постишемическом периоде указывает на физиологичность церебрального кровотока. Отсутствие значимого снижения церебральной сатурации контралатерального полушария ниже критического значения 40% при моногемисферальной перфузии мозга указывает на эффективный мозговой кровоток в период остановки кровообращения и соответственно адекватную защиту ГМ от ишемического повреждения. В случаях регистрируемого критического снижения показателей сатурации контралатеральной гемисферы следует прибегать к дополнительным методикам защиты мозга, таким, как билатеральная антеградная перфузия ГМ.

В заключение можно сделать вывод, что непрерывный мониторинг оксигенации ГМ является эффективным и безопасным методом контроля эффективности защиты ГМ в период экстракорпорального кровообращения и остановки кровообращения. Метод позволяет быстро реагировать на изменения кровоснабжения ГМ и интраоперационно гибко корригировать его защиту. Требуются дальнейшие исследования по оценке изменений когнитивных функций у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты.