Актуальность проблемы подготовки пациентов с сердечно-сосудистой патологией к некардиологическим хирургическим вмешательствам велика по сей день. Риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от кардиальных причин во время операций и после них достигает 5% [10]. Существующие рекомендации Российской (2012) [2], Американской (2008) [6] и Европейской ассоциаций кардиологов и анестезиологов (2009) [10] предлагают для стратификации риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) применение простых шкал, учитывающих как состояние пациента, так и вид операции. Одной из наиболее часто используемых является шкала Lee Index (табл. 1) [8].
Градация риска развития кардиальных осложнений в зависимости от вида хирургического вмешательства приведена в табл. 2.
Для более точного прогноза рекомендуется оценивать толерантность к физической нагрузке как интегральный показатель состояния пациента. В качестве наиболее простого и доступного способа определения функционального состояния предлагается короткий вопросник, приведенный в табл. 3 [10].
Показано, что при низкой толерантности к физической нагрузке (менее 4 METs) возрастает риск развития фатальных и нефатальных кардиологических осложнений — ишемических эпизодов, ИМ и прогрессирования хронической сердечной недостаточности [7, 9]. Так, C. Morris и соавт. [9] показали, что низкая толерантность к нагрузке повышает риск развития интраоперационного ИМ при вмешательствах на крупных сосудах в 11 раз.
Предлагаемые способы стратификации риска, обладая несомненными достоинствами (простые, доступные, практически не требуют затрат времени и средств), не охватывают многообразия кардиальной патологии и во многих случаях позволяют лишь приблизительно оценить состояние сердечно-сосудистой системы и пациента в целом. Более достоверные результаты перед плановыми вмешательствами можно получить с помощью нагрузочного тестирования и других инструментальных методов, однако показания к их применению требуют дальнейшего уточнения. В настоящее время в соответствии с клиническими рекомендациями [6, 7, 10] проведение нагрузочных тестов показано:
— пациентам с 3 клиническими факторами риска и более (см. табл. 1) перед операциями высокого риска (класс I, уровень С);
— всем пациентам перед операциями высокого риска, а также пациентам с 3 клиническими факторами риска и более перед операциями среднего риска (класс IIb, уровень С).
В различных стационарах можно наблюдать целый спектр подходов к объемам предоперационного кардиологического обследования и подготовки — от полного отсутствия до коронарографии в качестве скринингового метода.
В данной статье мы приводим ряд клинических наблюдений с описанием кардиологического статуса и плана подготовки пациентов перед некардиологическими операциями.
Пациент А., 52 года. Предъявлял жалобы на частое затрудненное мочеиспускание ночью. Планировалась трансуретральная резекция простаты, предполагалась спинальная анестезия. Кардиологический анамнез отрицал, кардиотропной терапии не получал, жалоб, отражающих нарушения сердечно-сосудистой системы, не предъявлял.
Согласно рекомендациям, с учетом низкого риска хирургического вмешательства (ожидаемая частота кардиальных осложнений менее 1%) и отсутствия клинических факторов риска (см. табл. 1) показаний к кардиологическому предоперационному обследованию не было. При поступлении в урологический стационар в плановом порядке была лишь снята ЭКГ в покое (рис. 1, а).
На ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных осложнений (ЧСС) 81 уд/мин, электрическая ось сердца нормально направлена. Выявляется атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени: интервал PQ 0,3 с. Зубец Q в отведениях III и aVF не регистрируется на высоте вдоха и расценен как непатологический.
В связи с выявленной АВ-блокадой проведено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Заключение: ритм синусовый, ЧСС минимально 41 уд/мин, максимально 127 уд/мин, в среднем 88 уд/мин — умеренная тенденция к тахикардии. Во время сна выявлено 122 эпизода АВ-блокады II степени 2-го типа с проведением 2:1, максимальный RR 2,3 с. Диагностически значимой динамики ST—T не выявлено. Зарегистрированы 102 одиночные мономорфные желудочковые и 72 одиночные наджелудочковые экстрасистолы, чаще ночью.
На представленном фрагменте (см. рис. 1, б) регистрируется АВ-блокада II степени с выпадением одного желудочкового комплекса без существенного нарастания интервала PQ перед этим. Такой вид блокады, в отличие от АВ-блокады II степени 1-го типа, не может расцениваться как вариант нормы, требует коррекции терапии и наблюдения [5]. Особенно важна диагностика нарушений внутрисердечной проводимости перед анестезией. По данным Y. Auroy и соавт. [4], при спинальной анестезии, которая планировалась в данном случае, остановка сердца наблюдалась у 0,065% из 40 640 обследованных пациентов, причем чаще всего асистолия развивалась у больных с исходной ЧСС ≤60 уд/мин, или с АВ-/синоатриальной (СА) блокадой II степени.
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются АВ- и СА-блокады III степени или паузы в работе сердца более 3 с, в том числе на фоне фибрилляции предсердий [5, 6, 10]. В таких случаях показана установка временного электрокардиостимулятора (ЭКС) перед операцией. Если пациент принимает какие-либо препараты, вызывающие замедление проведения, необходимо их отменить, после чего провести повторное мониторирование ЭКГ и решить вопрос о необходимости постоянного ЭКС.
В данном случае не было причин откладывать запланированное вмешательство, однако в операционной было приготовлено все необходимое для установки временного ЭКС. Во время операции было отмечено 3 эпизода АВ-блокады II степени с проведением 2:1, дополнительной терапии не понадобилось.
Следует отметить, что, несмотря на указанный в рекомендациях низкий риск кардиальных осложнений при урологических вмешательствах, необходимо помнить о том, что у пациентов с урологической патологией чаще встречаются различные нарушения ритма сердца, эпизоды преходящей ишемии миокарда, а также тенденция к тахикардии [3]. Это наблюдалось и у наших больных при суточном мониторировании ЭКГ.
Пациентка Ч., 70 лет, 4 года назад перенесла неосложненный ИМ задней стенки левого желудочка без зубца Q, после чего через 2—3 мес возникли жалобы на учащенное неритмичное сердцебиение и слабость. Выявлена тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Был назначен бисопролол 2,5 мг с эффектом: ЧСС была в пределах 70—90 уд/мин, артериальное давление (АД) стабильно в пределах нормы. Кроме того, проводилось лечение препаратами ацетилсалициловой кислоты и аторвастатином 20 мг/сут. От восстановления синусового ритма было решено воздержаться, начата терапия варфарином. За 1 нед до данной госпитализации у пациентки был эпизод болей в правом подреберье после еды. Диагностирован калькулезный холецистит, запланирована лапароскопическая холецистэктомия. В ходе предоперационной подготовки снята ЭКГ в покое и проведена консультация терапевта, который не выявил противопоказаний к операции.
По данным эхокардиографии выявлялись расширение предсердий (объем левого предсердия 88 мл), гипокинезия среднего сегмента задней стенки левого желудочка, сохранение общей систолической функции левого желудочка — фракция выброса 52%, диастолическая дисфункция миокарда, умеренные признаки атеросклероза аорты, незначительная (I степени) регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах.
Таким образом, у пациентки был 1 балл по шкале Lee за счет наличия постинфарктного кардиосклероза, что соответствует низкому риску развития кардиологических осложнений. Запланированная операция также относилась к вмешательствам низкого кардиологического риска. Тем не менее проведено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Регистрировалась фибрилляция предсердий с минимальной ЧСС 42 уд/мин, максимальной — 121 уд/мин, средней за сутки — 77 уд/мин. В ночные часы выявлено 420 пауз более 2,5 с, из них 18 — более 3 с, максимальная пауза 5,3 с (рис. 2, а).
Наличие пауз потребовало коррекции терапии. Бисопролол был заменен β-адреноблокатором более короткого действия (метопролол однократно утром), в течение 2—3 дней подобрана доза препарата. При повторном мониторировании ЭКГ пауз >3 с не выявлено, в остальном — без существенной динамики. Пациентка направлена на операцию. В операционной была обеспечена возможность установки временного ЭКС. В ходе лапароскопического вмешательства возникла необходимость ревизии желчных протоков и перехода на полостную холецистэктомию — операцию более высокого кардиологического риска, чем лапароскопическое вмешательство. Послеоперационный период протекал без значимых осложнений. По экрану прикроватного монитора непосредственно после операции неоднократно выявлялись паузы до 2,6—2,9 с (см. рис. 2, б).
Коррекция кардиотропной терапии до операции позволила избежать длительных пауз в работе сердца, значительного снижения ЧСС и необходимости в экстренной установке временного ЭКС во время хирургического вмешательства.
Пациент Н., 59 лет, поступил в стационар для операции резекции сигмовидной кишки по поводу рака. Многие годы страдал гипертонической болезнью II стадии, 3 степени повышения уровня АД с умеренной гипертрофией левого желудочка (до 1,3 см). Принимал постоянно эналаприл 5 мг 2 раза в день с достаточным эффектом. Жалоб на боль в грудной клетке или возможные эквиваленты стенокардии не возникало. При осмотре — без существенных особенностей со стороны сердца. Из факторов риска: курение до 15—20 сигарет в день, отягощенный семейный анамнез (мать страдала гипертонической болезнью с 40 лет, перенесла инсульт); умеренная гиперлипидемия, ожирение I степени. Таким образом, у пациента имелся очень высокий общий риск развития фатальных ССО (не менее 12% по шкале SCORE).
Риск развития периоперационных ССО расценен как низкий (1 балл по шкале Lee — за счет операции среднего риска). При низком риске в плане предоперационной подготовки показаны только ЭКГ в покое и консультация терапевта. На ЭКГ патологии не выявлено. Пациент проконсультирован терапевтом: противопоказаний к операции и необходимости в коррекции терапии нет. Тем не менее с учетом высокого риска развития ССО проведена проба с физической нагрузкой (протокол Бруке). Исходный уровень АД на фоне планового приема 5 мг эналаприла составлял 132/88 мм рт.ст., ЧСС в покое 72 уд/мин. В начале второй ступени теста при ЧСС 110 уд/мин, АД 166/93 мм рт.ст и нагрузке 3,6 METs возникли жалобы на дискомфорт в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4—V6 на 1,2 мм (рис. 3).
Таким образом, диагностирована преходящая ишемия миокарда, и риск развития кардиологических осложнений переквалифицирован на средний (2 балла по шкале Lee: ишемия миокарда + операция среднего риска). Более того, низкая толерантность к нагрузке (менее 4 METs) повышала риск развития периоперационного ИМ в 11 раз [9].
Предпринята коррекция терапии: назначены β-адреноблокаторы пролонгированного действия, статины, антиагреганты, увеличена доза ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Хирургическое вмешательство отложено на неделю. При повторном нагрузочном тесте на фоне терапии, выполненном по тому же протоколу, достигнута третья ступень теста. Выполнена нагрузка, эквивалентная 7,6 METs, максимальное АД составило 174/88 мм рт.ст., максимальная ЧСС 121 уд/мин. Жалоб не возникло, диагностически значимой динамики ST—T не выявлено. Констатированы высокая переносимость физической нагрузки, отсутствие признаков преходящей ишемии. На фоне подобранной терапии выполнено запланированное хирургическое вмешательство. Осложнений не возникло. Показатели ЭКГ, а также ЧСС и АД в периоперационном периоде оставались в пределах нормы.
Пациент П., 57 лет, обратился к кардиологу для консультации перед операцией по поводу рака желудка. Со слов больного, ведет активный образ жизни, ежедневно по утрам пробегает 2—3 км, не курит. Его отец страдал стенокардией с 50—55 лет, умер от ИМ в возрасте 68 лет. При осмотре патологии не выявлено. Индекс массы тела 22 кг/м2, АД в пределах нормы, показатели липидного состава крови не изменены. На основании опроса функциональная способность пациента была определена как высокая (см. табл. 2), предстояла плановая операция среднего риска. Кардиальный риск операции по шкале Lee низкий. Таким образом, достаточно было регистрации ЭКГ и осмотра терапевта.
Тем не менее был проведен нагрузочный тест по протоколу Бруке — в первую очередь по просьбе самого пациента для оценки толерантности к физической нагрузке. В начале второй ступени теста при ЧСС более 100 уд/мин без сопутствующих жалоб регистрировалась устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST до 2,5 мм в отведениях II, III, аVF, V3—V6(рис. 4).
Операция была отложена. Подобрана доза β-адреноблокаторов, назначены статины. При повторном нагрузочном тесте по аналогичному протоколу на фоне подобранной терапии переносимость нагрузки возросла с 3,6 до 7,2 METs, ЭКГ-признаки ишемии появились лишь при ЧСС выше 130 уд/мин. Таким образом, операционный риск был расценен как средний. Пациент был допущен к операции. В периоперационном периоде осложнений не было.
Через 2 нед после операции в плановом порядке по назначению кардиолога по месту жительства была выполнена коронарография. Выявлены множественные стенозы передней межжелудочковой артерии в проксимальной и средней трети до 40—60%, стеноз правой коронарной артерии в средней трети до 60—70%, неровность контуров огибающей артерии. С учетом эффективности терапии, высокого порога ишемии и умеренного диффузного атеросклеротического поражения коронарного русла пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение и консервативное лечение.
Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости расширения показаний к дополнительным исследованиям у многих пациентов перед хирургическими вмешательствами низкого и среднего риска. Скрининговое проведение эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, а также нагрузочного ЭКГ-теста позволило выявить у наших пациентов малосимптомную преходящую ишемию миокарда, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца. Были приняты своевременные меры по подготовке больных к операции, что значительно снизило риск развития кардиальных периоперационных осложнений.