Изолированный открытый артериальный проток (ОАП), по данным литературы, встречается в 10—18% от всех врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы. Результатом естественного течения ОАП (при большом диаметре) является левожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия. Сообщается также о повышенном риске развития инфекционного эндоартериита [3, 5, 8, 12].

Впервые хирургическая перевязка ОАП успешно произведена еще в 1938 г. Р. Гроссом и соавт. [17]. Однако в последние два десятилетия все большее распространение получает метод чрескатетерного закрытия протока различными устройствами. Впервые транскатетерная окклюзия ОАП выполнена В. Портсманом в 1967 г. [15, 17]. С тех пор создано множество эндоваскулярных способов закрытия ОАП, главное различие между которыми заключается в окклюдирующем материале и в путях его доставки.

В дальнейшем результатом усовершенствования метода В. Портсмана явилось уменьшение размера окклюдеров и доставляющих их устройств. В 1979 г. У. Рашкинд (W. Rashkind) разработал новый окклюдер в виде зонтика с миниатюрными цепляющимися крючками и каркасом из нержавеющей стали, покрытым пенополиуретаном. Чуть позже он предложил еще одно устройство, состоящее из двух дисков и имеющее вид двойного зонтика. Данный окклюдер назывался «Rashkind PDA occluder system» и длительное время применялся во многих кардиоцентрах мира [7, 10, 12, 15, 16]. В 1975 г. американский радиолог Чезаре Гиантурко (Chezare Gianturco) предложил использовать для закрытия крупных и мелких сосудов спирали из нержавеющей стали с прикрепленными к ним нитями хлопка [4, 13]. Однако, несмотря на коммерческую доступность для клинического использования этого эмболизирующего материала, прошло почти два десятилетия, прежде чем метод спиральной эмболизации стал применяться для закрытия ОАП. Впервые закрытие ОАП спиралью было выполнено в 1992 г. Пьером Камбье (Pierre Cambier). В нашей стране впервые эмболизация ОАП была произведена в 1978 г. Ю.Ф. Некласовым [7].

Для закрытия больших и средних размеров ОАП наиболее востребованным является устройство Amplatzer Duct Occluder (ADO), названное по имени профессора радиологии Курта Амплатца (Kurt Amplatz), разработавшего ее в 1994 г. Впервые для закрытия ОАП Amplatzer Duct Occluder применили J. Masura и соавт. [19] в 1998 г. В последнее время это наиболее часто используемое устройство для закрытия ОАП больших размеров.

Цель исследования — изучить непосредственные и отдаленные (от 6 мес до 2 лет) результаты эндоваскулярного закрытия ОАП на современном этапе развития методики.

За период 2009—2011 гг. в ФГБУ ФЦ ССХ Минздрава России (Пенза) выполнено 112 транскатетерных окклюзий ОАП. Это составило 65,5% от числа больных с изолированным ОАП, пролеченных в детском хирургическом отделении. В остальных случаях выполняли открытую перевязку или клипирование ОАП. В структуре операций по поводу врожденных пороков сердца, выполненных в детском отделении за 3 года, доля эндоваскулярного закрытия ОАП составила 12%. Средний возраст больных, включенных в исследование, достигал 9,2±3,4 года (от 1 года до 62 лет), из них 76 (67,8%) пациентов женского пола, 36 (32,2%) — мужского. Масса тела составила 31,07±6,5 кг (от 7,4 до 70 кг). Размеры артериальных протоков варьировали от 1 до 11 мм и в среднем составили 3,7±1,5 мм по данным аортографии. Среднее давление в легочной артерии составило 19±7 мм рт.ст. По данным эхокардиографии, размер ОАП варьировал от 1 до 10 мм (в среднем составил 3,8±1,1 мм).

Главными критериями отбора пациентов на спиральную эмболизацию являются диаметр ОАП и его анатомическая конфигурация. В настоящее время принята ангиографическая классификация, разработанная A. Krichenko и соавт. [22] в 1989 г. Используя самую узкую часть протока как ориентир, авторы выделили пять групп протоков. В группе А наиболее узким сегментом протока является легочная часть, отмечается хорошо выраженная ампула в аортальной части, в то время как в группе В проток короткий, с наибольшим сужением в аортальной части. Группа С представляет собой тубулярный проток без сужений, в группе D проток имеет множественные сужения и группа Е — причудливой конфигурации проток удлиненного конического вида с сужением, удаленным от переднего края трахеи. По данным авторов, наиболее часто встречаются протоки типа А.

Число пациентов с анатомической конфигурацией протока типа А составило: 87 (77,6%), типа B — 9 (8,3%), типа С — 5 (4,5%), типа D — 7 (6,2%) и типа Е — 4 (3,4%).

Диагноз ОАП устанавливали по данным объективного обследования и эхокардиографии с использованием цветовой допплерографии. На основании полученных данных определяли показания к эндоваскулярному вмешательству и уточняли тип окклюдера, необходимого для закрытия протока.

Транскатетерную окклюзию ОАП производили в рентгеноперационной с использованием следующей методики. Местная или комбинированная анестезия без интубационного наркоза. После пункции правой или левой бедренной артерии по методике Селдингера устанавливали интродьюсер 4—5 Fr. По длинному проводнику проводили левый коронарный катетер 4— 5 Fr типа Judkins, который устанавливали селективно в ампуле ОАП. Выполняли селективную ангиографию в левой боковой проекции. На основе полученных данных проводили расчет следующих параметров: 1) диаметр легочного отверстия протока; 2) диаметр аортальной ампулы; 3) длина протока; 4) тип протока.

Систему Flipper использовали для закрытия ОАП, если диаметр протока составлял не более 6 мм.

В легочную артерию (ЛА) через ОАП проводят катетер, по которому проводят спираль Flipper с таким расчетом, чтобы от ²/₃ до одного витка спирали находились в ЛА, это необходимо для надежной фиксации спирали [2]. Остальную часть спирали укладывают в ампуле протока. После того как большая часть спирали выйдет из катетера, последний продвигают вперед, к аортальной ампуле, уменьшая растяжение спирали, и с помощью катетера формируют витки, после чего спираль полностью освобождают из катетера. Затем выполняют контрольную ангиографию. В отсутствие сброса контрастного вещества операцию завершают.

Резидуальный сброс оценивали по данным ангиографии следующим образом: а) «размывание контраста» слева направо без видимости струи; б) небольшой сброс при появлении струи <2 мм; в) большой сброс при диаметре струи контрастного вещества >2 мм [19].

Если определялся резидуальный сброс, через 12—15 мин после установки спирали выполняли ангиографию. При определении значимого резидуального тока через ОАП по описанной методике устанавливали вторую спираль.

В 3 случаях, когда ОАП типа D был слишком мал у легочного конца и проток имел множественные сужения и извитости на всем протяжении, использовали коронарный гидрофильный проводник (для лучшей поддержки) и после его введения в ЛА проводили проксимальный отдел спирали.

В 5 случаях при протоке типа А диаметр ОАП был слишком мал, составляя около 1 мм, и выполнялась предварительная ангиопластика. Проводили коронарный проводник в ЛА. По нему проводили баллонный катетер 2,0×12 мм. Выполняли дилатацию под давлением до 10 атм.

Оптимальное расположение спирали в ОАП с надежной фиксацией с обоих краев протока имело место при выборе диаметра ее витка, в 1,5—2 раза превышающего диаметр просвета ОАП, а длина спирали должна была позволить образовать как минимум по 1,5 витка с каждого края. Мы использовали спирали диаметром от 3 до 10 мм и длиной от 3 до 10 см.

Если диаметр ОАП составлял 4 мм и более, то для его закрытия использовали систему Amplatzer ductus occluder [14, 15, 21].

Для установки окклюдера Amplatzer ductus occluder пунктировали правые бедренные артерию и вену, устанавливали интродьюсеры 8F, 9F. Выполняли аортографию, измеряли размеры протока. Затем венозным доступом со стороны ЛА в аорту проводили проводниковый катетер, по которому в просвет протока устанавливали систему Amplatzer. После этого выполняли контрольную аортографию и в отсутствие сброса контрастного вещества через проток окклюдер отсоединяли от катетера.

Динамическое наблюдение за больными в ближайшие и отдаленные сроки после операции осуществляли при помощи эхокардиографии и цветовой допплерографии.

Статистическую обработку данных осуществляли в программе Microsoft Offise Excel 2007. Для определения значимости изменений и межгрупповых различий использовали критерий χ2. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

У 103 (90%) пациентов для достижения оптимального результата было достаточно установки одной спирали. В эту группу вошли больные с ОАП диаметром от 1,2 до 4,5 мм, в том числе после перевязки ОАП и повторной эмболизации, которая выполнялась у 6 (5%) пациентов. Из них 3 пациентам ранее выполнялась перевязка ОАП. У 3 пациентов в нашем центре выявлен резидуальный сброс после транскатетерной окклюзии ОАП, и они были направлены на повторную эмболизацию.

У 4 пациентов с ОАП размером от 4,5 до 6 мм потребовалась установка 2 спиралей и более. Оптимальное расположение спирали в ОАП с надежной фиксацией с обоих краев протока достигнуто при выборе диаметра ее витка, в 1,5—2 раза превышающего диаметр просвета ОАП, а длина спирали должна была позволить образовать как минимум по 1,5 витка с каждого края. Мы использовали спирали диаметром от 3 до 10 мм и длиной от 3 до 10 см.

Еще 5 пациентам выполняли закрытие ОАП системой Amplatzer ductus occluder. В эту группу вошли больные с ОАП диаметром более 6 мм. Во всех случаях наблюдалась полная окклюзия.

Общая продолжительность операции варьировала от 7 до 90 мин (в среднем 12,9±7 мин). В большинстве случаев интродьюсер 5 Fr удаляли сразу после операции.

Следует также отметить, что размеры ОАП, как правило, были гемодинамически значимыми. Конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) в среднем по группе превышал норму, составляя 72,8±29,2 мл (от 34 до 129 мл). В индексированном виде к площади поверхности тела КДО ЛЖ составил в среднем 73,2±26,3 мл/м², что свидетельствует о дилатации ЛЖ.

Мы не наблюдали ни одного случая осложнений в ближайшие сроки после транскатетерной окклюзии ОАП, связанного, в частности, с травмой бедренной артерии, гемолизом или инфекцией. На рис. 1 на цв. вклейке

Все пациенты были выписаны в среднем через 1,3±0,6 сут. В дальнейшем все они наблюдались в течение года в детской поликлинике ФГБУ ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России (Пенза). За время наблюдения в поликлинике отмечено уменьшение размеров ЛЖ. Индекс КДО ЛЖ в среднем составил 64,6±24,0 мл/м² (р=0,01 по сравнению с дооперационными данными).

Непосредственная эффективность вмешательства отмечена в 109 (97,3%) случаях. Остаточный сброс оценивался как незначительный в 2,7% случаев. В среднеотдаленном периоде резидуальный сброс не определялся ни у одного больного.

Ввиду чрезвычайно высокой распространенности данного врожденного порока сердца совершенствование методики его коррекции не теряет актуальности. За последние десятилетия транскатетерная окклюзия ОАП различными окклюдирующими устройствами рассматривается как операция выбора и является альтернативой хирургическому лечению этого порока у детей и взрослых [9, 13]. Спирали типа Flipper используются для окклюзии ОАП и других патологических сосудистых шунтов с 1975  г. [12, 13]. Это одна из методик, мало изменившаяся со времен первоначального внедрения.

Из ранее использовавшихся не нашли широкого применения окклюдеры Barda, устройства Rashkind и Cuasto, Grifka и соавт. [1, 2, 12, 13]. Спирали же имеют ряд преимуществ. Во-первых, для доставки в ОАП требуется катетер диаметром не более 5 Fr, что значительно снижает травматизацию бедренных сосудов при доступе, особенно у детей. Во-вторых, в отличие от других устройств, система Flipper позволяет управлять спиралями, что значительно повышает как эффективность, так и безопасность эндоваскулярного вмешательства. При достаточном опыте хирурга техника установки спирали в ОАП весьма проста. В случае артериальных протоков диаметром менее 5 мм полная окклюзия ОАП при использовании спирали достигается в 90—95% наблюдений. При внутреннем размере артериального протока более 4,5—6,0 мм мы использовали 2, 3 спирали и больше. Несмотря на это, вероятность резидуального тока через ОАП, по мнению некоторых авторов [8], составляет 20—25%.

В связи с этим при внутреннем размере артериального протока более 6,0 мм мы использовали установку системы Amplatzer ductus occluder. Вероятность полной окклюзии ОАП, по мнению некоторых авторов, достигает при этом до 100% в отдаленные сроки [9, 18]. Пример расположения данного устройства после операции в проекции ОАП в нашей серии представлен на рис. 2.

Данное устройство является сравнительно новым. Нитинол, входящий в его состав, обеспечивает суперэластичность и адаптируется под форму и размер протока. К настоящему времени эффективность и безопасность окклюдера доказана во многих, в том числе в рандомизированных, исследованиях [8, 19, 21].

Хирургическая коррекция является сравнительно безопасной и исторически установила высокий стандарт эффективности. Так, C. Mavroudis и соавт. [17], представив опыт за 46-летний период, сообщили о 100% эффективности полостных вмешательств. Хирургическая перевязка остается методом выбора при лечении больших протоков, размер которых сопоставим с размерами аорты. Сообщается, что масса тела менее 5 кг при размерах ОАП более 7 мм служит прямым показанием к его перевязке [11]. Тем не менее редкими, но тяжелыми осложнениями остаются кровотечение, пневмоторакс, инфекции и перевязка при этом других крупных сосудов [4, 6].

При эндоваскулярном лечении, как уже отмечалось ранее, осложнения встречаются крайне редко, но также возможны. Из них наиболее распространенными являются инфекционные и местные осложнения, кровотечения и миграция спирали или заглушки из артериального протока [4, 9]. Описаны наблюдения коарктационного синдрома после имплантации окклюдеров, как правило, не требующие вмешательств [21]. Тяжелые осложнения, связанные с миграцией устройств и обусловливающие необходимость операции по их извлечению хирургическим путем, являются казуистическими [9].

Таким образом, эндоваскулярные вмешательства занимают значительную долю в работе кардиохирургической клиники — не менее 12% от общего числа операций по поводу врожденных пороков сердца. Это совпадает с данными литературы о распространенности ОАП среди других пороков [1—3, 5, 7, 8]. Их число со временем возрастет за счет расширения показаний к их выполнению. В первую очередь это касается детей 1-го года жизни и раннего детского возраста.

Эхокардиография продолжает занимать основное место в диагностике заболевания и является высокоинформативным исследованием. Данные, полученные при помощи ангиографии, коррелируют с данными эхокардиографии о размерах ОАП и величине давления в ЛА (r=0,58; p≤0,05). Эмболизация ОАП возможна у пациентов, масса тела которых превышает 6 кг. Описаны случаи успешной эмболизации у детей раннего возраста массой тела менее 2,5 кг, хотя вмешательства у таких пациентов более сложны в техническом плане [16, 23].

Противопоказаниями, так же как к открытой операции, служат тяжелая легочная гипертензия, ассоциированная с двунаправленным сбросом или сбросом справа налево (класс рекомендаций 3, уровень доказательности С) [16].

Полученные нами результаты эндоваскулярного лечения ОАП свидетельствуют о том, что у 97,4% больных достигнута полная окклюзия протока. В дальнейшем при плановых обследованиях резидуальный сброс не регистрировался ни у одного больного. Очевидна положительная динамика и в уменьшении степени дилатации ЛЖ (р<0,05).

В период с сентября 2008 г. по апрель 2009 г. в ФГБУ ФЦ ССХ Минздравсоцразвития России (Пенза) всем пациентам с диагнозом ОАП проводилась хирургическая коррекция порока, но с началом эндоваскулярной программы динамика числа оперированных больных в кардиоцентре существенно изменилась. Так, в 2009 г. число эндоваскулярных эмболизаций ОАП составило 46% от числа вмешательств по поводу данного порока. В 2010 г. — уже 76%.

Таким образом, в современном виде эндоваскулярная окклюзия ОАП опережает полостные хирургические методики по частоте использования. Эффективность данной методики в нашей серии наблюдений составила 97,3% случаев в ближайшем и 100% в среднеотдаленном периоде в полном отсутствии осложнений.