Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Игольникова Л.Н.

ФЦССХ Минздравсоцразвития России, Пенза

Никулина Е.Г.

ФЦССХ Минздравсоцразвития России, Пенза

Постперикардиотомный синдром: клинико-лабораторная диагностика, лечение (обзор литературы)

Авторы:

Игольникова Л.Н., Никулина Е.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(1): 42‑46

Просмотров: 1819

Загрузок: 86

Как цитировать:

Игольникова Л.Н., Никулина Е.Г. Постперикардиотомный синдром: клинико-лабораторная диагностика, лечение (обзор литературы). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(1):42‑46.
Igol'nikova LN, Nikulina EG. Postpericardiotomy Syndrome: clinical & laboratory diagnostics and treatment. Review. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(1):42‑46. (In Russ.).

?>

В последние годы резко возрос объем кардиохирургических операций. Так, в Российской Федерации лишь за 2009 г. число больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, по сравнению с 2008 г. увеличилось на 20,6%, а сочетанных операций — на 34,9% [1]. Наиболее частым послеоперационным осложнением является постперикардиотомный синдром (ПКТС), развивающийся в рамках неспецифической системной воспалительной реакции организма (SIRS) после кардиохирургического вмешательства. По данным различных клиник [26, 33], частота развития ПКТС после операции на открытом сердце колеблется от 16 до 68%, причем гемодинамически значимый выпот в полости перикарда формируется только в 0,8—6% случаев. Рецидивирующее течение ПКТС наблюдается в 2% случаев [34].

Впервые клинические проявления ПКТС описаны L. Soloff и соавт. [31] в 1953 г. у пациента, перенесшего открытую митральную комиссуротомию. В последующем отмечено развитие подобной симптоматики после коррекции врожденных пороков сердца, а также других типов хирургического вмешательства на открытом сердце. В настоящее время описаны случаи развития SIRS с формированием выпота в плевральной и/или перикардиальной полости после эндоваскулярных манипуляций: коронарной ангиопластики, радиочастотной катетерной абляции и имплантации электрокардиостимулирующих устройств [2].

Клиническая картина

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, ПКТС относится к аутоиммунному процессу 2-го типа [22]. Клинические проявления ПКТС неспецифичны и диагноз, как правило, устанавливается после исключения клинических состояний со сходной симптоматикой. При небольшом объеме выпота течение ПКТС может быть бессимптомным.

Диагностические клинические критерии для ПКТС: 1) повышение температуры тела в течение первых 7 дней после операции без признаков общего или локального воспалительного процесса; 2) плевральная боль в грудной клетке; 3) шум трения; 4) плевральный выпот; 5) появление признаков увеличения перикардиального выпота. Диагноз может быть выставлен при наличии не менее двух перечисленных признаков. При своевременной диагностике и лечении прогноз ПКТС благоприятный. Однако возможно рецидивирующее течение, а также развитие таких осложнений, как тампонада сердца и ранняя окклюзия шунтов с клиникой нестабильной стенокардии [18, 19].

Факторы риска

Частота развития ПКТС у больных ишемической болезнью сердца зависит от тяжести исходного клинического состояния пациента, выраженного в виде расчетного показателя риска интраоперационной летальности (EuroSCORE), а также от объема хирургического вмешательства, определяемого количеством сформированных анастомозов или проведением сочетанных операций [4]. Считается, что использование маммарного кондуита повышает риск развития ПКТС после коронарного шунтирования [34]. Не только хирургическое вмешательство у больных с острым коронарным синдромом, но и указание в анамнезе на перенесенный в течение последних 6 мес острый инфаркт миокарда, увеличивают риск развития ПКТС [15]. У пациентов, перенесших реконструктивные операции на клапанном аппарате сердца, ПКТС чаще выявлялся при инфекционном эндокардите и хронической ревматической болезни сердца. При этом степень активности воспалительного процесса принципиально не влияет на частоту развития ПКТС [6]. Проведение операции по экстренным показаниям также сопряжено с риском развития ПКТС. Продолжительность экстракорпорального кровообращения и длительное пережатие аорты в ходе операции, ассоциирующиеся с SIRS, также могут повышать риск появления ПКТС [15]. Высокая легочная гипертензия в послеоперационном периоде — один из факторов риска формирования выпота в перикардиальной и/или плевральной полостях. Гипергликемия в первые дни после операции, наличие сопутствующего аутоиммунного заболевания также ассоциируются с более частым развитием ПКТС. Использование пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде в 86% случаев приводит к формированию различной степени выраженности перикардиального выпота в ранние сроки после операции и в 65% — в более поздние сроки [33, 34]. Гемотрансфузия может выступать в качестве самостоятельного фактора риска развития ПКТС [4].

Патогенез

Несмотря на почти полувековую историю изучения ПКТС, механизмы его развития до сих пор не до конца ясны и в настоящее время существует две теории патогенеза ПКТС.

В соответствии с первой теорией ПКТС развивается в рамках SIRS в ответ на любое кардиохирургическое вмешательство, но в большей степени выражен при операциях, проводимых в условиях искусственного кровообращения (ИК) [15].

Пусковыми факторами в реализации SIRS являются хирургическая травма, контакт крови с оксигенатором и аппаратом ИК, ишемическое и реперфузионное повреждение кардиомиоцитов, а также действие эндотоксинов, уровень которых повышается во время ИК за счет транслокации бактериальной микрофлоры кишечника [29, 35].

При этом SIRS чаще наблюдается у пациентов после хирургической коррекции клапанной патологии сердца воспалительной природы, а также при проведении механической реваскуляризации миокарда в экстренном порядке. У больных этой категории выявлено увеличение продолжительности дренирования послеоперационной раны, что, вероятно, обусловлено повышением объема раневого отделяемого на фоне нарушения гемостаза и активации местных воспалительных реакций [5].

Доказано, что у больных с SIRS чаще развиваются в послеоперационном периоде инфекционные осложнения. Под влиянием повреждающих факторов происходят активация иммунокомпетентных клеток, а также выброс медиаторов воспаления в системный кровоток, что приводит к активации как системных, так и местных воспалительных реакций. Лизированные сгустки крови в плевральной и перикардиальной полостях служат дополнительным фактором, поддерживающим местные воспалительные реакции. Наряду с этим поступление в системный кровоток провоспалительных цито- и хемокинов усиливает сосудистую проницаемость и способствует развитию экссудативного процесса [12].

Активное развитие в последние годы получила иммунная теория формирования ПКТС, в пользу которой свидетельствуют наличие латентного периода в клинических проявлениях заболевания, быстрый ответ на иммуносупрессивную терапию (глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также тенденция к рецидиву [5, 10, 11, 31]. Аутоиммунные механизмы развития ПКТС осуществляются за счет формирования антимиокардиальных (антисарколемных и антифибриллярных) антител [10, 31]. В ответ на антигенную стимуляцию происходит активация иммунокомпетентных эндотелиальных клеток. Активное участие в развитии ПКТС могут принимать тучные клетки. Предсердный натрийуретический пептид (ANP), секретируемый в процессе дегрануляции тучных клеток, наряду с другими факторами может участвовать в формировании выпота в полости перикарда [10].

Противоречивыми остаются представления о роли вирусной инфекции в развитии ПКТС [11, 24, 36]. Существует гипотеза о реактивации вирусной инфекции (аденовирус, цитомегаловирус, вирус Коксаки В тип 1—6) после кардиохирургического вмешательства, согласно данным M. Eagle и соавт. [11]. Однако в исследованиях I. De Scheerder и S. Webber [10, 36] частота выявления антител к кардиотропным вирусам у пациентов с ПКТС и без клинических проявлений данного синдрома не различалась.

Диагностика

Отсутствие специфических клинических критериев диагностики ПКТС повышает ценность дополнительных методов обследования. Инструментальная диагностика включает рентгенологическое исследование органов грудной клетки; электрокардиографию; эхокардиографию с целью выявления выпота в полости перикарда или плевры. Стандартом в диагностике является эхокардиография.

Лабораторная диагностика ПКТС строится на трех основных лабораторных тестах: определения неспецифических маркеров воспаления; оценке титра антимиокардиальных антител и циркулирующих иммунных комплексов; анализа характера выпотной жидкости.

Воспаление, возникающее после какой-либо формы тканевого повреждения, сопровождается продукцией биологически активных веществ, определение которых может свидетельствовать о наличии воспаления и отражать степень его тяжести. В ряде случаев определение некоторых белков острой фазы или провоспалительных цитокинов может свидетельствовать о природе воспалительного процесса или его осложнениях, хотя чаще всего они не являются специфичными [12]. Для ПКТС характерны повышение содержания интерлейкина-6, С-реактивного белка и фибриногена в сыворотке крови, а также гиперэозинофилия [8, 37].

Традиционно прокальцитонин считается маркером бактериальной инфекции. Наряду с этим данный показатель отражает тяжесть SIRS после операции на открытом сердце. Существует мнение, что концентрация прокальцитонина в сыворотке крови хирургических пациентов повышается вследствие роста уровня провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухолей и интерлейкина-6 [2, 25, 32]. В динамике прокальцитонин коррелирует с клиническими критериями SIRS, а также с уровнем неспецифических маркеров воспаления в сыворотке крови [3, 21, 27]. Концентрация прокальцитонина повышается достаточно быстро: через 2—3 ч после массивной антигенной стимуляции или генерализации инфекционного процесса. Период его полувыведения составляет около 24 ч. Лишь высокочувствительный метод определения концентрации прокальцитонина (KRYPTOR) позволяет оценивать уровень прокальцитонина в диапазоне 0,02—5000 нг/мл и используется для диагностики очаговой инфекции, аутоиммунных заболеваний, а также для динамической оценки SIRS. Повышение уровня прокальцитонина более 2 нг/мл свидетельствует о бактериальной инфекции с системными проявлениями, в то время как более низкая концентрация данного маркера в послеоперационном периоде может отражать неспецифический воспалительный процесс [3]. Таким образом, отсутствие нормализации уровня прокальцитонина на 5-е сутки после операции может быть признаком развития ПКТС и предиктором инфекционно-воспалительных осложнений.

Продемонстрировано диагностическое значение повышения титра антимиокардиальных антител (антител к актину и миозину) у пациентов с ПКТС, перенесших коронарное шунтирование [10, 24]. По мнению авторов [27], выраженность клинических проявлений ПКТС тесно коррелировала с соотношением антимиокардиальных антител в выпотной жидкости и сыворотке крови, которое оценивалось в до- и послеоперационном периодах.

Ранее используемая оценка уровня холестерина, билирубина, глюкозы в выпотной жидкости имеет низкую диагностическую значимость [9, 14, 20, 38]. Стандартным подходом к оценке экссудативного характера выпота являются критерии R. Light: содержание белка в жидкости >0 г/л; соотношение общего белка в выпотной жидкости и в сыворотке крови >0,5; лактатдегидрогеназа в выпотной жидкости >300 ед/л; соотношение лактатдегидрогеназы в выпотной жидкости и в сыворотке крови >0,6. Эти критерии имеют высокую чувствительность (98%), диагностическую эффективность (94%), но низкую специфичность (72%) [20, 21]. B. Roth и соавт. предложили использовать относительные биохимические показатели в верификации экссудативного выпота: соотношение альбуминов плевральной жидкости и сыворотки крови >0,5; градиент альбуминов сыворотки крови и плевральной жидкости <12 г/л. Благодаря внедрению относительных показателей повышается чувствительность метода диагностики экссудата (95%) и его специфичность (100%) [14, 30].

Считается, что при ПКTC выпотная жидкость соответствует критериям экссудата [35]. В раннем послеоперационном периоде в условиях стимуляции провоспалительными цитокинами увеличивается фильтрация жидкости париетальным листком плевры и перикарда с формированием транссудата. В позднем послеоперационном периоде в результате нарушения трансцитоза альбуминов и лимфатического дренирования полости плевры или перикарда формируется выпот с высоким содержанием альбуминов, соответствующий критериям экссудата [20, 38]. По данным ряда авторов [37], выпотная жидкость при ПКТС может иметь геморрагический характер, что в первую очередь относится к перикардиальному выпоту у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. При анализе клеточного состава выпотной жидкости при ПКТС определяется повышенный уровень лейкоцитов (не более 2000 кл/мл), представленных в основном лимфоцитами (более 90%). Важной характеристикой лимфоцитарного выпота является аденозиндезаминаза (АДА) — фермент, участвующий в пуриновом обмене. У пациентов с ПКТС активность АДА определяется в основном за счет фракции АДА1, что может указывать на неспецифическую иммунную реакцию в организме при данном состоянии. Повышение активности 2-dеоАДА наряду с более высоким содержанием лактатдегидрогеназы и общего количества лейкоцитов в плевральной и/или перикардиальной жидкости выявлено у больных с ПКТС, в процессе лечения которых потребовалось назначение ГКС [35]. Таким образом, активность АДА наряду с оценкой белковых фракций и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и выпотной жидкости может использоваться в качестве лабораторного теста при диагностике этиологии выпота, а также при выборе адекватного терапевтического подхода в лечении ПКТС.

Лечение

Исходя из патогенеза ПКТС, развивающегося в рамках SIRS, в настоящее время продолжается разработка мер, направленных на предупреждение послеоперационных осложнений воспалительной и инфекционной природы. В качестве профилактических мероприятий целесообразно проводить предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики и деконтаминации кишечника.

В ходе операции применяются средства, подавляющие активность свободных радикалов и протеиназ. Однако ингибитор протеиназ апротинин (трасилол) для профилактики SIRS в настоящее время не используется в связи с выраженными пoбoчными эффeктaми в видe окклюзии шунтов и острой почечной недостаточности [23]. Наряду с фармакологическими средствами для профилактики SIRS могут использоваться такие технические средства, как модифицированная ультрафильтрация, лейкоцитарные фильтры, а также аппараты ИК с антикоагулянтным покрытием [35].

В соответствии с практическими рекомендациям Европейского общества кардиологов для лечения ПКТС применяются НПВП, ГКС и комбинация НПВП с колхицином при рецидивирующих формах синдрома [7, 22].

Среди НПВП при ПКТС чаще всего используют неселективные ингибиторы циклооксигеназы. Длительное применение неселективных ингибиторов циклооксигеназы сопряжено с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов, перенесших коронарное шунтирование [13]. Кроме того, терапия НПВП у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде, может приводить к выраженной гипокоагуляции, что способствует формированию геморрагического перикардиального выпота.

При устойчивых к такому лечению формах ПКТС можно назначать ГКС (класс IIa, уровень доказательности C). Рекомендуемая доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг массы тела пациента. Однако применение ГКС ассоциировано с плохим заживлением послеоперационной раны, развитием инфекционных осложнений, а также с прогрессированием метаболических нарушений, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к назначению этих препаратов [28]. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца — абсолютные показания к перикардиоцентезу (класс I). При рецидивирующем течении ПКТС ГКС уступают по эффективности комбинированной терапии НПВП и колхицином. Рекомендуемая доза колхицина составляет 2 мг/сут в течение 1—2 сут, затем по 1 мг/сут (класс I, уровень доказательности В) [7].

Активно обсуждается вопрос превентивного назначения НПВП в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства. Однако проведенные ранее исследования дают противоречивые результаты [6, 17]. По данным Е.В. Накацевой и соавт. [34], превентивное назначение НПВГ в ранние сроки снижало риск развития ПКТС на 53%. Однако назначение НПВП в качестве профилактических средств сопряжено с увеличением сердечно-сосудистого риска, в частности, с риском тромбоза шунта [13].

Профилактическое применение ГКС после кардиохирургических операций изучается уже на протяжении более 30 лет, но нет четких доказательств пользы и эффективности их применения. Kwok M. Ho и Jen Aik Tan [36] провели метаанализ результатов превентивного лечения пациентов ГКС после кардиохирургических вмешательств с ИК. Общее число пациентов, включенных в метаанализ 50 рандомизированных контролируемых исследований, составило 3323 из 16 стран. Суммарные дозы ГКС варьировали от 214 до 17 000 мг гидрокортизона или эквивалента как при внутривенном, так и при пероральном введении. Применение ГКС начиналось накануне операции (J. Halonen и соавт., Финляндия, 2007; H. Bingol и соавт., Турция, 2005), перед введением в наркоз (J. Yared и соавт., США, 2007; W. Oliver и соавт., США, 2004), до наложения шунтов (O. Liakopoulos и соавт., Германия, 2007), до и после наложения шунтов (T. Sano и соавт., Япония, 2006), в течение первых суток после операции (M. Fillinger и соавт., США, 2002), в течение нескольких дней после операции (E. Kilger и соавт., Германия, 2003; F. Weis и соавт., Швейцария, 2006) и другие комбинации.

Данный метаанализ показал, что ГКС эффективно снижают уровень воспалительных маркеров крови (С-реактивного белка, интерлейкина-6, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли) и риск развития фибрилляции предсердий (25,1% против 35,1% плацебо), уменьшают длительность пребывания в реанимационном отделении (в среднем, на 0,37 дня) и в стационаре (в среднем на 0,66 дня) по сравнению с плацебо. Кроме того, применение ГКС не влияло на увеличение риска смерти и развития всех инфекционных осложнений (относительный риск 0,93), но обычно требовалась коррекция гипергликемии с помощью инфузии инсулина (28,2%). Никакой дополнительной пользы не было получено при оценке всех результатов при применении суммарной дозы 1000 мг гидрокортизона или эквивалента. А суммарные дозы выше 10 000 мг гидрокортизона или эквивалента были связаны с пролонгацией искусственной вентиляции легких. Малые дозы (меньше 1000 мг гидрокортизона) оказались более эффективными для профилактики фибрилляции предсердий. Таким образом, имеется необходимость в проведении больших рандомизированных контролируемых исследований для уточнения пользы превентивного назначения ГКС в кардиохирургии.

В связи с этим большие надежды возлагались на многоцентровое двойное слепое контролируемое рандомизированное исследование СОРРS, целью которого была оценка эффективности и безопасности применения колхицина для первичной профилактики ПКТС у пациентов после кардиохирургических вмешательств в течение 12 мес [18]. На Конгрессе Европейского общества кардиологов 30 августа 2010 г. в Стокгольме были доложены результаты исследования COPPS [19]. Исходные характеристики пациентов были хорошо сбалансированы между группами. В исследовании участвовали 360 больных (средний возраст 65,7±12,3 года, 66% мужчин), по 180 в каждой лечебной группе. На 3-й послеоперационный день они были рандомизированы для получения плацебо или колхицина. Колхицин получали пациенты массой тела ≥70 кг по 1,0 мг 2 раза в день в течение 1-го дня с приемом последующей поддерживающей дозы 0,5 мг 2 раза в день в течение 1 мес и вдвое меньшие дозы — пациенты массой тела <70 кг или плохо переносящие высокие дозы. Основным оцениваемым исходом была частота ПКТС через 12 мес. Дополнительным показателем была частота связанных с болезнью госпитализаций, тампонады сердца, развития констриктивного перикардита и рецидивов.

Исследование показало, что по сравнению с плацебо колхицин значительно снижает частоту возникновения ПКТС через 12 мес (соответственно 21,1 и 8,9%; p=0,002; количество нуждающихся в лечении составило 8). Колхицин также снижает частоту развития дополнительного показателя (соответственно 5 и 0,6%; p=0,024). Частота побочных эффектов (в основном связанных с желудочно-кишечными расстройствами) была одинаковой в группе колхицина и плацебо (соответственно 8,9 и 5%; р=0,212). Таким образом, колхицин является безопасным и эффективным средством профилактики ПКТС и связанных с ним осложнений и может в 2 раза сократить риск развития синдрома после кардиохирургических вмешательств.

В настоящем обзоре представлено современное состояние проблемы ПКТС и предложены основные клинические и лабораторные тесты для верификации данного состояния, а также методы лечения и профилактики ПТКС. Дальнейшее изучение механизмов развития ПКТС и поиск специфических маркеров ПКТС позволят совершенствовать меры профилактики и лечения данного синдрома.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail